巨細(xì)胞病毒感染wwy

1、兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治建議,王偉燕,1956年由Smith和Weller等分別首次自患者組織中分離出HCMV。由于被感染的組織細(xì)胞增大，并具有巨大的核內(nèi)包涵體，故而命名為巨細(xì)胞病毒。,人巨細(xì)胞病毒（HCMV） 也稱人皰疹病毒5型，屬皰疹病毒β亞科，為線狀雙鏈DNA病毒。直徑為230nm，內(nèi)核為CMV-DNA（病毒核心），其外是立體對(duì)稱20面體，稱衣殼，最外是由糖蛋白和類脂組成的囊膜,流行病學(xué),一般人群HCMV抗體陽(yáng)性率86%

2、-96%，孕婦95%，嬰幼兒期60-80%原發(fā)感染多發(fā)于嬰幼兒期HCMV具有潛伏-活化的生物學(xué)特性，一旦感染，將持續(xù)終身,免疫功能正常個(gè)體：HCMV是弱致病因子，絕大多數(shù)表現(xiàn)為無(wú)癥狀性感染導(dǎo)致生理性和病理性免疫低下人群（發(fā)育性免疫缺陷胎兒、新生兒及艾滋病和器官、骨髓移植患者）嚴(yán)重疾病和增加病死率的重要病因之一,HCMV致病性,1、活動(dòng)性感染（產(chǎn)毒性感染）：感染細(xì)胞內(nèi)有病毒復(fù)制，可有核內(nèi)包涵體，可致細(xì)胞病變和溶解破壞2、潛伏感染：

3、不能分離到病毒和檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物（病毒抗原和基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物），僅能檢出HCMV DNA兩種類型在機(jī)體特定條件下可互相轉(zhuǎn)換,HCMV細(xì)胞嗜性,1、主要靶細(xì)胞：上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞2、易感細(xì)胞：外周血白細(xì)胞3、特殊實(shí)質(zhì)細(xì)胞：腦和視網(wǎng)膜的神經(jīng)細(xì)胞、胃腸道平滑肌細(xì)胞和肝細(xì)胞4、排毒部位：唾液腺和腎臟,HCMV的組織嗜性與宿主年齡和免疫狀況密切相關(guān)。,在胎兒和新生兒期，神經(jīng)細(xì)胞和唾液腺對(duì)HCMV最為敏感，肝脾常受累。在年長(zhǎng)兒和

4、成人，免疫正常時(shí)，病毒多局限于唾液腺和腎臟，少數(shù)累計(jì)淋巴細(xì)胞；在免疫抑制個(gè)體，肺部最常被侵及，常造成全身性感染。由于血腦屏障和血視屏障，眼內(nèi)和顱內(nèi)HCMV感染主要見于先天感染和免疫缺陷者。,HCMV感染的臨床分類,1、原發(fā)感染：初次感染外源性HCMV2、再發(fā)感染：包括內(nèi)源性潛伏病毒活化或再次感染外源性不同病毒株無(wú)論有無(wú)癥狀，原發(fā)感染尤其是先天感染者可持續(xù)從唾液、尿液等體液中排病毒數(shù)年之久；再發(fā)感染者亦可間歇排病毒較長(zhǎng)時(shí)間。,根據(jù)原

5、發(fā)感染時(shí)間分類,1、先天感染：出生后14d內(nèi)證實(shí)有HCMV感染2、圍生期感染：出生后14d內(nèi)證實(shí)無(wú)感染，而于生后第3-12周內(nèi)有感染證據(jù)，通常經(jīng)產(chǎn)道、母乳或輸血等途徑獲得3、生后感染或獲得性感染：在出生12周后經(jīng)密切接觸，輸血制品或移植器官等水平傳播途徑感染,根據(jù)臨床征象分類,1、癥狀性感染：病變累及2個(gè)或2個(gè)以上器官系統(tǒng)時(shí)稱全身性感染，多見于先天感染或免疫缺陷者；或病變主要集中于某一器官或系統(tǒng)2、無(wú)癥狀性感染：有HCMV感染證據(jù)

6、但無(wú)癥狀和體征；或有病變臟器體征和（或）功能異常。后者又稱亞臨床型感染。需要強(qiáng)調(diào)的是，絕大多數(shù)兒童HCMV感染表現(xiàn)為無(wú)癥狀性感染,診斷依據(jù),1、疾病高發(fā)人群：1）母親孕期有原發(fā)感染或再發(fā)感染的新生兒2）1歲以下嬰兒3）艾滋病患兒4）接受骨髓、干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植者5）接受大劑量或長(zhǎng)期免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療者6）其他免疫抑制的患兒,,2、臨床特征1）先天感染：常有多系統(tǒng)器官受損或以下1種或多種表現(xiàn)不同組合形式。黃疸（

7、直接膽紅素升高為主）和肝脾大最常見?？捎醒“鍦p少性瘀斑，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累如頭小畸形、腦室擴(kuò)大伴周邊鈣化灶、感音神經(jīng)性耳聾、神經(jīng)肌肉異常、驚厥和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎。外周血異形淋巴細(xì)胞增多、腦脊液蛋白增高和肝功能異常。常見腹股溝斜疝等畸形。感音神經(jīng)性耳聾發(fā)生率在癥狀性感染高達(dá)25-50%，無(wú)癥狀性感染可達(dá)10-15%，可呈晚發(fā)性或進(jìn)行性加重。,,2）HCMV肝炎：多見于嬰幼兒期原發(fā)感染者，可呈黃疸型或無(wú)黃疸型或亞臨床型。有輕-中度肝大和

8、質(zhì)地改變，常伴脾大；黃疸型常有不同程度膽汁淤積；血清肝酶輕-中度升高。輕癥有自愈性。,,3）HCMV肺炎：多見于6個(gè)月以下原發(fā)感染的幼嬰。多無(wú)發(fā)熱，可有咳嗽、氣促、肋間凹陷，偶聞肺部羅音。影像學(xué)檢查多見彌漫性肺間質(zhì)病變，可有支氣管周圍浸潤(rùn)伴肺氣腫和結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)?？砂橛懈螕p害。,,4）輸血后綜合征：多見于新生兒期輸血后原發(fā)感染者。臨床表現(xiàn)多樣，可有發(fā)熱、黃疸、肝脾大、溶血性貧血、血小板減少、淋巴細(xì)胞和異淋增多。常見皮膚灰白色休克樣表現(xiàn)?？捎?/p>

9、肺炎征象，甚至呼吸衰竭。在早產(chǎn)兒，特別是極低體重兒病死率可達(dá)20%以上。,,5）單核細(xì)胞增多癥樣綜合征：多為年長(zhǎng)兒原發(fā)感染的表現(xiàn)，嬰幼兒期也可發(fā)生。有不規(guī)則發(fā)熱、不適、肌痛等，全身淋巴結(jié)腫大較少見，滲出性咽炎極少，多在病程后期（發(fā)熱1-2周后）出現(xiàn)典型血象改變（異淋>5%）;90%以上血清肝酶輕度增高，僅約25%有肝脾大，黃疸極少見。,,6）免疫抑制兒童的癥狀性感染：原發(fā)感染和再發(fā)感染時(shí)都易發(fā)生。最常表現(xiàn)為類傳染性單核細(xì)胞增

10、多癥，但異淋少見。部分因免疫抑制治療有白細(xì)胞減少伴貧血和血小板減少。其次為肺炎。肝炎在肝移植受者常與急性排斥反應(yīng)同時(shí)存在，以持續(xù)發(fā)熱、肝酶升高，高膽紅素血癥和肝衰竭為特征。腎移植受者可發(fā)生免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。胃腸炎常見于艾滋病及骨髓、腎和肝移植受者。還可發(fā)生腦膜腦炎、脊髓炎、周圍神經(jīng)病和多發(fā)性神經(jīng)根炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。,病毒學(xué)證據(jù),1、直接證據(jù)：在血樣本（全血、單個(gè)核細(xì)胞、血清或血漿）、尿及其他體液包括肺泡灌洗液（最好取脫落

11、細(xì)胞）和病變組織中獲得如下病毒學(xué)證據(jù)：1）病毒分離：是診斷活動(dòng)性HCMV感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”；2）電子顯微鏡下找病毒顆粒和光學(xué)顯微鏡下找巨細(xì)胞包涵體（陽(yáng)性率低）；3）免疫標(biāo)記技術(shù)檢測(cè)病毒抗原，如IEA、EA和pp65抗原等；4）逆轉(zhuǎn)錄PCR法檢測(cè)病毒特異性基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，陽(yáng)性表明活動(dòng)性感染；5）實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)病毒特異性DNA載量。HCMV DNA載量與活動(dòng)性感染呈正相關(guān)，高載量或動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)載量明顯升高提示活動(dòng)性感染可能

12、。血清或血漿樣本HCMV DNA陽(yáng)性是活動(dòng)性感染的證據(jù)；全血或單個(gè)核細(xì)胞陽(yáng)性時(shí)存在潛伏感染的可能，高載量支持活動(dòng)性感染。在新生兒期檢出病毒DNA是原發(fā)感染的證據(jù)。,,2）間接證據(jù)：主要來(lái)自特異性抗體檢測(cè)。原發(fā)感染證據(jù)：動(dòng)態(tài)觀察到抗HCMV IgG抗體的陽(yáng)轉(zhuǎn)；抗HCMV IgM陽(yáng)性而抗HCMV IgG陰性或低親和力IgG陽(yáng)性。近期活動(dòng)性感染證據(jù)：雙份血清抗HCMV IgG滴度≥4倍增高；抗HCMV IgM和IgG陽(yáng)性。新生兒期抗H

13、CMV IgM陽(yáng)性是原發(fā)感染的證據(jù)。6個(gè)月內(nèi)嬰兒需考慮來(lái)自母體的IgG抗體；嚴(yán)重免疫缺陷者或幼嬰可出現(xiàn)特異性IgM抗體假陰性。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、臨床診斷：具備活動(dòng)性感染的病毒學(xué)證據(jù)，臨床上有具有HCMV性疾病相關(guān)表現(xiàn)，排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病因后可做出臨床診斷2、確定診斷：從活檢病變組織或特殊體液如腦脊液、肺泡灌洗液內(nèi)分離到HCMV病毒或檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物（病毒抗原和基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物）是HCMV疾病的確診證據(jù)。,,特殊部位HCMV DNA檢

14、測(cè)有臨床診斷意義，如艾滋病患兒腦脊液內(nèi)檢出HCMV DNA可診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；先天感染新生兒腦脊液內(nèi)檢出HCMV DNA提示神經(jīng)發(fā)育不良預(yù)后；眼玻璃體液檢出HCMV DNA是HCMV視網(wǎng)膜炎的證據(jù)；新生兒和免疫抑制個(gè)體體液或血漿HCMV DNA載量與HCMV疾病嚴(yán)重程度和病毒播散有正相關(guān)性。羊水中檢出病毒或復(fù)制性標(biāo)志物提示宮內(nèi)感染，但出生時(shí)需再次證實(shí)診斷。出生后2周后病毒學(xué)檢測(cè)不再能區(qū)分先天和圍生期感染，診斷先天感染只能

15、根據(jù)臨床特征予以推測(cè)或利用出生時(shí)新生兒篩查干血點(diǎn)樣本回顧性檢測(cè)病毒基因。,,因唾液腺和腎臟是無(wú)癥狀性HCMV感染者常見排毒部位，單從這些組織中分離到病毒或檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物需謹(jǐn)慎解釋。當(dāng)病情嚴(yán)重程度不能完全用HCMV疾病解釋時(shí)，尤應(yīng)注意尋找其基礎(chǔ)疾病或伴隨疾病。,抗HCMV藥物療法,抗病毒治療對(duì)免疫抑制者是有益的；而免疫正常個(gè)體的無(wú)癥狀感染或輕癥疾病無(wú)需抗病毒治療。主要應(yīng)用指征：1、符合臨床診斷或確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)并有較嚴(yán)重或易致殘的H

16、CMV疾病，包括間質(zhì)性肺炎、黃疸型或淤膽型肝炎、腦炎和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎（可累及黃斑而致盲），尤其是免疫抑制者如艾滋病患兒；2、移植后預(yù)防性用藥；3、有中樞神經(jīng)損傷（包括感音神經(jīng)性耳聾）的先天感染者，早期應(yīng)用可防止聽力和中樞神經(jīng)損傷的惡化。,常用抗HCMV藥物方案,1、更昔洛韋（GCV）：為首個(gè)獲準(zhǔn)應(yīng)用的抗HCMV藥物，目前仍然為首選。需靜脈給藥，大部分以原藥形式從腎臟排出，腦脊液濃度為血漿濃度的25-70%。兒童GCV藥物動(dòng)力學(xué)與成人相似

17、，治療方案參照國(guó)外兒科經(jīng)驗(yàn)。誘導(dǎo)治療：5mg/kg（靜滴>1h），q12h，共2-3周；維持治療：5mg/kg，qd，連續(xù)5-7d，總療程約3-4周。若誘導(dǎo)期疾病緩解或病毒血癥、病毒尿癥清除可提前進(jìn)入維持治療；若誘導(dǎo)治療3周無(wú)效，應(yīng)考慮原發(fā)或繼發(fā)耐藥，或現(xiàn)癥疾病為其他病因所致；若維持期疾病進(jìn)展，可考慮再次誘導(dǎo)治療；若免疫抑制因素未能消除則應(yīng)延長(zhǎng)維持療程，采用1）5mg/kg，qd或2）6mg/kg，qd，每周5天或3）序貫纈

18、更昔洛韋口服，以避免病情復(fù)發(fā)。,,用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能，若肝功能明顯惡化、血小板和粒細(xì)胞下降≤25*10E9/L和0.5*10E9/L或至用藥前水平的50%應(yīng)停藥。粒細(xì)胞減少重者可給予粒細(xì)胞集落刺激因子，若需再次治療，仍可使用原劑量或減量，或聯(lián)合應(yīng)用集落刺激因子以減輕骨髓毒性。有腎損害者應(yīng)減量，如腎透析患者劑量不超過(guò)1.25mg/kg，每周3次，在透析后用藥。,,2、纈更昔洛韋（VGCV）：為GCV的纈氨酸酯，口服后在腸壁和肝

19、臟代謝為活化型GCV，生物利用度62.4%,于2000年獲準(zhǔn)用于治療18歲以上艾滋病患者CMV視網(wǎng)膜炎和移植患者預(yù)防用藥。在先天感染新生兒的Ⅱ期臨床研究顯示，單劑16mg/kg，每天2次與靜脈用6mg/kg更昔洛韋等效。成人900mg相當(dāng)于靜注GCV5mg/kg，誘導(dǎo)治療900mg，2次/d，持續(xù)21d；維持治療900mg，1次/d，每周2次。腎功能不全者劑量酌減。需與食物同服，不宜嚼碎。主要副作用有胃腸反應(yīng)、骨髓抑制和眩暈、頭痛、失眠

20、等。,,3、膦甲酸（FOS或PFA）：為焦磷酰胺類似物，能抑制病毒DNA聚合酶活性。于1991年獲準(zhǔn)應(yīng)用。需靜脈用藥，主要經(jīng)尿液排泄；能迅速分布于腦脊液。主要副作用是腎毒性。兒童一般作為替代用藥，特別是單用GCV仍出現(xiàn)疾病進(jìn)展時(shí)，可單用或與GCV聯(lián)用。國(guó)外介紹兒童參照成人方案：誘導(dǎo)治療：60mg/kg，每8小時(shí)一次（持續(xù)靜滴1h），連用2-3周；免疫抑制者需維持治療：90-120mg/kg，每天1次。維持期間疾病進(jìn)展，則再次誘導(dǎo)或與GC

21、V聯(lián)用。,抗病毒療效評(píng)估,1、臨床評(píng)估：HCMV疾病的癥狀、體征和臟器功能改善。2、病毒學(xué)評(píng)估：病毒特異性抗原和病毒滴度定量分析有助于評(píng)估抗病毒療效。監(jiān)測(cè)血清或血漿或全血HCMV DNA載量動(dòng)態(tài)變化可用于確定抗病毒療效和進(jìn)一步鑒定耐藥毒株。由于患兒癥狀緩解后尿液和唾液中HCMV DNA可長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在，故這些樣本的病毒DNA監(jiān)測(cè)不宜用于評(píng)估抗病毒療效。,HCMV感染的預(yù)防,1、一般預(yù)防：避免暴露是最主要的預(yù)防方法。包括：1）醫(yī)護(hù)保健

22、人員按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施護(hù)理HCMV感染嬰兒，手部衛(wèi)生是預(yù)防的主要措施；2）使用HCMV抗體陰性血制品或洗滌紅細(xì)胞。2、阻斷母嬰傳播：1）易感孕婦應(yīng)避免接觸已知排病毒者分泌物；遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，特別注意手部衛(wèi)生；2）帶病毒母乳處理：已感染HCMV嬰兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，無(wú)需處理；早產(chǎn)和低出生體重兒需處理帶病毒母乳。-15℃以下凍存至少24h后室溫融解可明顯降低病毒滴度，再加短時(shí)巴斯德滅菌法（62-72 ℃ ）可消除病毒感染性。,,3、藥物預(yù)防：

23、1）骨髓抑制和器官移植患者的預(yù)防：可采用GCV、VGCV和伐昔洛韋（VACV）。VACV已在多個(gè)國(guó)家獲準(zhǔn)使用，口服后迅速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋（生物利用度67±13%），主要用于移植后預(yù)防?？诜┝浚耗I功能正常時(shí)，2g，4次/d；腎功能不良（尤其腎移植后）者劑量酌減，1.5g 4次-1次/d。一般需服藥90-180d不等，總劑量不超過(guò)2000g。GCV和VGCV用法詳見上文。,,2）有建議使用抗病毒藥物加靜脈免疫球蛋白或高效價(jià)HCM

24、V免疫球蛋白預(yù)防某些高危移植患者的HCMV疾病，100-200mg/kg，于移植前一周和移植后每1-3周給予，持續(xù)60-120d。3）有建議對(duì)嚴(yán)重支氣管肺發(fā)育不良需用激素治療的HCMV感染早產(chǎn)兒應(yīng)考慮GCV或VGCV預(yù)防性用藥。,巨細(xì)胞病毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,河南鹿邑縣人民醫(yī)院兒科的研究人員的一項(xiàng)研究顯示，巨細(xì)胞病毒感染多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒,以肝和肺臟損害最多見,以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為最嚴(yán)重。,影像學(xué)表現(xiàn),先天性巨細(xì)胞病毒感染的影像發(fā)現(xiàn)包

25、括顱內(nèi)鈣化，腦室擴(kuò)大，白質(zhì)病變，神經(jīng)移行異常，和小頭畸形。在每一個(gè)病人中這些發(fā)現(xiàn)并非全部，異常可能從輕到重不等。事實(shí)上，在出生時(shí)就確診有癥狀性先天性巨細(xì)胞病毒感染的嬰兒中，平掃CT結(jié)果正常的有68%之多。確定的影像發(fā)現(xiàn)可能預(yù)示著糟糕的神經(jīng)學(xué)預(yù)后；比如，小頭畸形或任何其它異常的存在是癥狀性病人智力低下特別的指針。先天性巨細(xì)胞病毒感染的可疑病人，新生兒血液或體液樣本PCR分析被推薦，用于確定診斷。,顱內(nèi)鈣化,鈣化可發(fā)生于包括室周區(qū)和基底節(jié)及

26、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的多個(gè)部位。在CT上，先天性巨細(xì)胞病毒感染病人顱內(nèi)鈣化的存在伴有發(fā)育延緩，比起其它異常的影像發(fā)現(xiàn)，鈣化更強(qiáng)烈地合并智力遲鈍。盡管鈣化是神經(jīng)發(fā)育延遲的指針，但并不特異，正常神經(jīng)學(xué)功能的病人可能有與先天性巨細(xì)胞病毒感染有關(guān)的顱內(nèi)鈣化,圖1. 三個(gè)巨細(xì)胞病毒感染病人室周鈣化。平掃CT像顯示了室周鈣化（箭），病人在早期（a），妊娠第二期（b），和圍產(chǎn)期（c）巨細(xì)胞病毒感染。,圖2. 先天性巨細(xì)胞病毒感染感染基底節(jié)鈣化的三個(gè)病人。（a）

27、平掃軸位CT像顯示了基底節(jié)鈣化（箭）。（b,c）平掃CT像顯示了鈣化（箭），容積丟失，腦室擴(kuò)大，和白質(zhì)病灶（箭頭），低密度表現(xiàn)，這些發(fā)現(xiàn)表示先天性巨細(xì)胞病毒感染。先天性巨細(xì)胞病毒感染病人，鈣化可能隱約，單側(cè)，與其它實(shí)體比較很少呈厚實(shí)性。,移行異常,各種移行異常已被報(bào)道，在先天性巨細(xì)胞病毒感染的病人中，這種異?？赡艽嬗?0%的病人之多。無(wú)腦回，巨腦回，和彌漫或灶性多小腦回是最常見的移行異常（圖3）。腦裂畸形罕見，皮質(zhì)發(fā)育不良在先天性巨細(xì)胞

28、病毒感染的病人中被描述，并伴有白質(zhì)病變。,圖3. 有先天性巨細(xì)胞病毒感染移行異常的3個(gè)病人。（a）軸位T2w MR顯示顯示無(wú)腦回，移行異常出現(xiàn)在胎兒的妊娠第二期早期感染的病人中。（b）軸位T2w MR像顯示了彌漫性巨腦回（箭），腦室擴(kuò)大，和白質(zhì)病變（箭頭）。這一發(fā)現(xiàn)群是有移行異常的先天性巨細(xì)胞病毒感染指針。（c）軸位T2w MR像顯示了右額灶性多小腦回（箭），腦室擴(kuò)大，和白質(zhì)病變（箭頭）。,白質(zhì)病變,白質(zhì)異常在那些有先天性巨細(xì)胞病

29、毒感染的病人里常見，多達(dá)22%的病人會(huì)發(fā)生。在CT上，白質(zhì)病變可表現(xiàn)為低密度區(qū)；MR像檢出病變的范圍比CT更敏感。在T2w MR像上，相對(duì)于近白質(zhì)正常髓質(zhì)而言白質(zhì)病變表現(xiàn)為高信號(hào)區(qū)。,圖5.三個(gè)先天性巨細(xì)胞病毒感染的病人（a,b,c），后部白質(zhì)受累為主。軸位T2w MR像顯示了后部為主的頂枕葉白質(zhì)病灶（箭）伴有各種程度的腦室擴(kuò)大，獨(dú)立灶圖描述于無(wú)癥狀性先天性巨細(xì)胞病毒感染的病人里。,圖6.4個(gè)先天性巨細(xì)胞病毒感染病人白質(zhì)受累。（a

30、）軸位T2w MR像顯示多灶性后部為主的皮層下白質(zhì)病灶（箭）和右顳前囊腫（箭）（b）軸位T2w MR像顯示多灶性，斑片狀，非特異性白質(zhì)受累（箭）。（c）軸位T2w MR像顯示彌漫，后部為主的白質(zhì)異常（箭）。（d）軸位T2w MR像顯示不均勻右側(cè)為主的面向白質(zhì)異常（箭）。,室周囊腫,室周囊腫在先天性巨細(xì)胞病毒感染病人中已有報(bào)道，在CT，MR像，和超聲上表現(xiàn)為靠近腦室的囊性區(qū)（15）。各種部位的囊腫都有報(bào)道，但靠近顳前葉尤其常見，而囊

31、腫常合并白質(zhì)異常（圖7，8）（19）。合并有白質(zhì)病變的顳前囊腫的存在對(duì)巨細(xì)胞病毒感染來(lái)說(shuō)有點(diǎn)特別（14）?？拷鼈?cè)腦室枕極和額頂白質(zhì)內(nèi)的囊腫也有被報(bào)道（15）。枕葉和額頂囊腫在超聲上有很好的顯示，但顳區(qū)囊腫的鑒定是比較困難的。有顳前囊腫的腦白質(zhì)病的鑒別診斷是非常窄的，包括先天性巨細(xì)胞病毒感染，伴有皮層下顳囊腫的腦白質(zhì)病和巨腦回，及白質(zhì)消失病（14）,圖7.兩個(gè)先天性巨細(xì)胞病毒感染病人顳前區(qū)空泡形成。（a）軸位T2w MR像顯示了顳前葉內(nèi)信

32、號(hào)強(qiáng)度升高區(qū)（箭），在真性囊腫形成之前這一發(fā)現(xiàn)表明了顳前的空泡形成。（b）軸位FLAIR MR像顯示了顳前葉內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度降低區(qū)（箭），同樣表明的真性囊腫形成前的空泡形成的發(fā)現(xiàn)。,圖8.3個(gè)先天性巨細(xì)胞病毒感染病人，顳前囊腫和白質(zhì)異常。軸位FLAIR（a），T2w（b），和FLAIR（c）MR像顯示了顳前囊腫（箭）和近白質(zhì)病變（a和c內(nèi)箭頭）。這種影像表現(xiàn)的鑒別診斷的范圍比較小，高度表明了先天性巨細(xì)胞病毒感染，病人有靜態(tài)腦白質(zhì)病。,腦萎縮,

33、腦萎縮是先天性巨細(xì)胞病毒感染的另一個(gè)常見的發(fā)現(xiàn)。萎縮可表現(xiàn)為小頭畸形，腦室擴(kuò)大，或大腦或小腦的腦容量的普遍減少。萎縮圖像部分地決定于胎兒感染發(fā)生的時(shí)間。早期感染可能導(dǎo)致神經(jīng)元和膠質(zhì)量的減損，大量腦萎縮。在先天性巨細(xì)胞病毒感染多達(dá)27%的病人中發(fā)生小頭畸形，不管感染時(shí)的胎齡。盡管小頭畸形一般是一種臨床發(fā)現(xiàn)，以頭圍為基礎(chǔ)而決定，但也可能在影像上作出診斷（圖19）。小頭畸形伴有普遍的腦容量的減少，盡管當(dāng)胎兒發(fā)生感染的時(shí)候，并不是指針，在癥狀

34、性病人中神經(jīng)學(xué)轉(zhuǎn)歸較差（12）。,圖9.小頭畸形。矢位T1w MR像顯示了大小腦容量普遍的減少，腦室略突起，發(fā)現(xiàn)表明了小腦畸形。,腦室擴(kuò)大,腦實(shí)質(zhì)鈣化后，腦室擴(kuò)大是先天性巨細(xì)胞病毒感染第二常見的發(fā)現(xiàn)，常合并大腦容量的丟失。腦室擴(kuò)大在CT和MR像上易于顯示，但在顱超聲上也能觀測(cè)。有先天性巨細(xì)胞病毒感染的病人中度或重度腦室擴(kuò)大據(jù)報(bào)道約有45%之多（14,15）。腦室擴(kuò)大是非特異性發(fā)現(xiàn)，基于單一存在的腦室擴(kuò)大的診斷應(yīng)慎重對(duì)待。在一個(gè)167例有

35、腦室擴(kuò)大的胎兒的研究中，只有兩例有先天性巨細(xì)胞病毒感染（20）。,腦室粘連,腦室分隔在先天性巨細(xì)胞病毒感染的病人中也可見（13）。腦室分隔或粘連可在MRI，CT，和US上顯示，它們表現(xiàn)為橫跨腦室的組織細(xì)條（圖10）。腦室隔是非特異性發(fā)現(xiàn)，有先天性巨細(xì)胞病毒感染病人中可能存在，有一個(gè)腦室內(nèi)出血或腦室炎的病史。,圖10.兩個(gè)病人腦室粘連。（a）冠位顱超聲像顯示了左側(cè)側(cè)腦室額角內(nèi)線狀聲原灶（長(zhǎng)箭），發(fā)現(xiàn)表示粘連。豆?fàn)詈思y狀體血管?。ǘ碳┮?/p>

36、可見。（b）軸位FLAIR像顯示了枕角內(nèi)線狀軟組織信號(hào)強(qiáng)度（箭），發(fā)現(xiàn)表示粘連。鄰近室周白質(zhì)和顳葉內(nèi)也可見白質(zhì)病變。,獲得性巨細(xì)胞病毒感染,巨細(xì)胞病毒相關(guān)腦炎影像發(fā)現(xiàn)包括腦膜腦炎，腦室腦炎，和罕見地，強(qiáng)化的占位灶。腦膜腦炎發(fā)生于免疫抑制病人中是最常見的巨細(xì)胞病毒相關(guān)的腦炎。腦室腦炎強(qiáng)烈地合并晚期HIV感染，而這些病人可能迅速衰微到昏迷狀態(tài)或死亡。由CMV感染引起的強(qiáng)化的占位病灶只在晚期AIDS病人當(dāng)中有報(bào)道。表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)根病的CM

37、V感染在兒童中罕見；它是在成人中更常見。那些有實(shí)質(zhì)器官移植史的人，在移植后的前六個(gè)月內(nèi)尤其易感中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（包括CMV感染）。,CMV相關(guān)的腦膜腦炎的影像表現(xiàn)非特異性，像其它病毒的腦膜腦炎一樣。在一些病人里，影像結(jié)果正常。當(dāng)異常發(fā)現(xiàn)存在時(shí)，在T1w MR像上可見皮層和皮層下低信號(hào)區(qū)，而在T2w像上可見高信號(hào)區(qū)。額頂葉尤其易于感染。腦膜強(qiáng)化常見，腦室變薄。在有免疫減弱的懷疑CMV感染的病人腦膜腦炎的鑒別診斷，應(yīng)包括其它病毒性腦炎，包括

38、HIV和細(xì)菌性感染。CMV相關(guān)腦膜腦炎的診斷的做出基于腦脊液分析。,圖17.CMV相關(guān)腦膜腦炎。（a）T2w MR像顯示高信號(hào)區(qū)（箭），發(fā)現(xiàn)表明了顯著彌漫性白質(zhì)水腫和腦回?cái)U(kuò)大。（b）T2w MR像顯示了低信號(hào)（箭頭），發(fā)現(xiàn)表示腦實(shí)質(zhì)出血。（c）增強(qiáng)T1w MR像顯示了彌漫軟腦膜強(qiáng)化區(qū)（箭頭）和白質(zhì)水腫（箭）。,腦室腦炎,腦室腦炎的影像發(fā)現(xiàn)包括室周強(qiáng)化和腦膜腦炎的那些表現(xiàn)。CT發(fā)現(xiàn)37%的病人可能正常，或腦容量減少（發(fā)現(xiàn)可能相對(duì)于HIV相

39、關(guān)的腦?。?，腦室擴(kuò)大，或室周強(qiáng)化（26）。MR影像發(fā)現(xiàn)包括在T1w像上室周白質(zhì)的信號(hào)降低和T2w像上白質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度的升高（8）。見于T2w像上的室周高強(qiáng)可能被附近的腦脊液湮沒，這表明液體信號(hào)強(qiáng)度；室周高強(qiáng)用FLAIR序列常更明顯。腦室擴(kuò)大或腦積水也可能存在，就像顱神經(jīng)麻痹一樣，在MR像上顯示顱神經(jīng)強(qiáng)化。,腦占位灶,腦占位灶是罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)CMV感染的表現(xiàn)?？赡芸梢妴蝹€(gè)強(qiáng)化的實(shí)質(zhì)病灶或有環(huán)形強(qiáng)化多發(fā)病灶。腦占位灶的鑒別診斷包括中樞神經(jīng)系