第十二章癲癎（epilepsy）

1、,吉林大學(xué)二院神經(jīng)內(nèi)科 姚建華,中國缺血性腦卒中/TIA的防治指南2010解讀,一、概述 中國是全球卒中的第一大國，每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數(shù)165萬人，居世界首位。 腦卒中已成為我國城市和農(nóng)村人口第一位致殘率和死亡率原因，且發(fā)病率有逐年增多的趨勢(shì)。缺血性腦卒中患者有相當(dāng)?shù)谋壤橛卸嘀匚ｋU(xiǎn)

2、因素，是復(fù)發(fā)性腦卒中的高危個(gè)體?，F(xiàn)存的腦血管病患者有700萬，其中缺血性卒中約為490萬，約占70%。,,,腦卒中患者常有多重危險(xiǎn)因素。478例缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，有兩個(gè)危險(xiǎn)因素的占30%，三個(gè)危險(xiǎn)因素的占30%，有四個(gè)危險(xiǎn)因素的占20%，五個(gè)以上危險(xiǎn)因素的占10%。 有過卒中史患者的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于僅有危險(xiǎn)因素的患者。隨訪1年和3年的心血管死亡、非致死性心梗/卒中和住院率的累計(jì)事件發(fā)生率都明顯增高，特別是

3、有卒中史的患者比僅有多重危險(xiǎn)因素的患者發(fā)生率更高。 指南的目的是為預(yù)防缺血性卒中/TIA事件復(fù)發(fā)提供預(yù)防循證醫(yī)學(xué)建議，二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)施。 基本原則包括循證醫(yī)學(xué)、分層策略和中國國情。,,Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（ESRS）危險(xiǎn)因素 分值 危險(xiǎn)因素 分值65-75歲 1

4、 其他心血管病 1大于75歲 2 外周動(dòng)脈病 1高血壓 1 吸煙 1糖尿病 1 缺血性卒中/

5、TIA病史 1既往心梗 1最高值 9分0-2低危 3-6中危 7-9高危,,TIA的ABCD2評(píng)分A年齡大于60歲。 1B血壓大于140/90mmHg 1C偏癱 2 無癱言語障礙 1D癥狀時(shí)間大于60分2 10-59分 1D糖尿病 1最高7分,,美國國立衛(wèi)

6、生研究院卒中量表（NIHSS）意識(shí)障礙0-3 偏視0-2視野0-3 面癱0-3上肢癱0-9 下肢癱0-9共濟(jì)失調(diào)0-9 感覺障礙0-2失語0-3 球麻痹0-9忽視0-20-6輕 7-22中 大于23重,,二、二級(jí)預(yù)防 （一）危險(xiǎn)因素的控制 缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素包括兩大類：一類是不可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，如年齡、性

7、別、種族、卒中和TIA病史，卒中和TIA家族史，這些因素是不可更改的；另一類是可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病。高半胱氨酸血癥。吸煙、酗酒、肥胖、抑郁和不良生活方式等，這些因素都可以通過控制來改變。 二級(jí)預(yù)防三基石：抗血小板聚集、調(diào)整血壓、調(diào)整血脂。,,高血壓 中國高血壓預(yù)防指南指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每增加10mmHg，腦卒中發(fā)病相對(duì)

8、危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5 mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%。 我國人群高血壓控制率堪憂。2002年的調(diào)查中，中國人群高血壓知曉率僅為30.2%,其中有效控制率僅為6.1%,有18.6%的患者治療未控制達(dá)標(biāo),有5.5%的患者知道患高血壓而未治療。與美國等國家相比，我國高血壓控制率還很差。,,高血壓推薦意見：1、 對(duì)于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的

9、風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90 mmHg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80 mmHg（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2、 降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自于降壓本身（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化。,,腦梗塞急性期的血壓控制 在腦梗塞急性期，

10、75～85%的患者發(fā)現(xiàn)有高血壓。這可能與應(yīng)激反應(yīng)、腦干或下丘腦受損有關(guān)。但是如果進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?，把病人放在一個(gè)安靜的環(huán)境里、讓病人的情緒穩(wěn)定、排空尿液、降低顱壓，大多數(shù)腦梗塞患者48小時(shí)內(nèi)血壓都會(huì)逐漸下降。 如果觀察了2-3天，血壓仍很高，收縮壓﹥180mmHg、舒張壓﹥ 120 mmHg，可以采取降壓措施，但是降壓速度要緩和，不要太快太低，以防出現(xiàn)低灌注。服用降壓藥的一些誤區(qū)（一）、降壓過快 ——腦灌注不良（

11、二）、見好就收——血壓反彈（三）、藥物掰開——藥效降低（四）、動(dòng)脈狹窄——適度降壓（五）、治療不達(dá)標(biāo) ——自我安慰（六）、睡前服藥 ——增加危險(xiǎn)（七）、擅自亂用藥物——用藥不同于吃飯（八）、頻繁改變治療方案 ——?jiǎng)诙鵁o功,,糖尿病 高血糖是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；仡櫺苑治?，以確立腦血管動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)能否預(yù)測(cè)卒中的發(fā)生率。分析顯示，合并糖尿病時(shí)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2倍。

12、 糖尿病控制心血管危險(xiǎn)行動(dòng)（ACCORD）的研究主要是強(qiáng)化血壓控制對(duì)2型糖尿病患者心血管事件的影響。研究顯示，強(qiáng)化治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組比兩者之間有顯著性差異，強(qiáng)化治療組卒中事件發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)治療組。ACCORD的研究還表明，強(qiáng)化降糖治療可以顯著降低卒中的發(fā)生率。 阿托伐他汀糖尿病合作研究（CARDS）顯示，至少有1個(gè)危險(xiǎn)因素（視網(wǎng)膜病、蛋白尿、吸煙或者高血壓），且低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平﹤160 mg/d

13、L，而無心血管病史的2型糖尿病患者，使用他汀類藥物可以使腦卒中的發(fā)生率降低。,,糖尿病推薦意見：1、 糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)是糖化血紅蛋白小于6.5%，但血糖過低會(huì)增加病死率（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2、 糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80 mmHg以下，糖尿病合并高血壓時(shí)，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。嚴(yán)格控制血壓

14、、血糖的基礎(chǔ)上加他汀類藥物可以降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性腦梗死：大于11.1mmol/L給予降糖治療，小于2.8mmol/L補(bǔ)糖。,,脂代謝異常 膽固醇水平與缺血性腦卒中相關(guān)性較大。研究顯示，隨著血清膽固醇水平的增高，缺血性卒中危險(xiǎn)也增加。膽固醇增加1mmol/L，LAD人群缺血性卒中危險(xiǎn)增加25%。 強(qiáng)化降低膽固醇預(yù)防腦卒中（SPARCL）研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化他汀類藥物治療可顯著降低腦卒

15、中和TIA的相對(duì)危險(xiǎn)。盡管他汀類藥物治療組患者的出血性腦卒中有所增加，但致死出血性腦卒中則沒有明顯增加。且作為一級(jí)預(yù)防藥物，長期的他汀類藥物治療在心腦血管顯著獲益的同時(shí)并不顯著增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。,,正是基于SPARCL研究的證據(jù)，AHA/ASA于2008年對(duì)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南進(jìn)行更新。新指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)化降脂概念，擴(kuò)大了卒中二級(jí)預(yù)防的強(qiáng)化降脂人群。在AHA/ASA2006年指南中，建議對(duì)卒中合并冠心病或癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化病的患者進(jìn)

16、行強(qiáng)化降脂治療。而2008年新指南強(qiáng)調(diào)對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化病性卒中或TIA的患者，即使無冠心病病史。也推薦強(qiáng)化降脂治療，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，比之前的指南更積極強(qiáng)調(diào)降脂治療。所以強(qiáng)化的他汀干預(yù)對(duì)于缺血性卒中或TIA病人是非常必要的。,,新共識(shí)的重要改變之一是進(jìn)一步明確界定了高?；颊?，強(qiáng)調(diào)除心源性卒中外的其他缺血性卒中/TIA都需要他汀進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)降脂治療。新共識(shí)的另一個(gè)重要改變是擴(kuò)大了極高危II需要強(qiáng)化降脂治療的人群，強(qiáng)調(diào)缺血性卒中或TI

17、A患者如果伴有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)即為極高危II，當(dāng)LDL-C﹥2.1mmol/L時(shí)，給予強(qiáng)化降脂，LDL-C目標(biāo)值為LDL-C﹤2.1mmol/L或降脂幅度﹥40%。 因此，目前的極高危II人群為缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素者：糖尿病、冠心病、代謝綜合征、未戒斷吸煙。腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈疾病。新共識(shí)的極高危I與原專家建議一致，即缺血性卒中/TIA有動(dòng)脈-動(dòng)

18、脈栓塞證據(jù)或有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)者即為極高危I。這些患者再發(fā)卒中的危險(xiǎn)程度最高。無論LDL-C水平，要立即啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，LDL-C目標(biāo)值為﹤2.1mmol/L或降脂幅度﹥40%。,,脂代謝異常推薦意見：1、膽固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到30%～40%（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2、伴有多

19、種危險(xiǎn)因素的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C﹥2.07mmol/L，應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度﹥40%（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。3、對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C﹤2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度﹥40%（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。4、長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療

20、前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等，臨床癥狀及肝酶、肌酶變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常（肝酶大于3倍、肌酶大于5倍）并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察。5、對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,,,（二）、大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中非藥物治療的推薦意見：1、癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%～99%患者，推薦實(shí)施CEA（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)

21、）。2、癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50%～69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴有疾病及首發(fā)癥狀、嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀，男性、年齡≥75歲的患者（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3、建議在最近一次缺血性事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4、不建議給頸動(dòng)脈狹窄﹤50%的患者施行CEA（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。5、建議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,,顱內(nèi)外

22、動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療頸動(dòng)脈血管成形及支架植入術(shù)腦卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)高于剝脫術(shù)。推薦意見（1）對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄大于70%的患者，無條件做剝脫術(shù)，可考慮。 （Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（2）癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療可能有效（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）支架植入術(shù)前雙抗1個(gè)月，術(shù)后服氯吡格雷至少12個(gè)月（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,,（三）、心源性栓塞的抗栓治療心房顫動(dòng) 2005年公布的III期多中心平行組、RCT氯

23、吡格雷聯(lián)合厄貝沙坦預(yù)防心房顫動(dòng)患者血管事件（ACTIVE）的先期試驗(yàn)ACTIVE-W的研究結(jié)果顯示，華法林組比阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板組的主要終點(diǎn)（腦卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年發(fā)生率顯著降低，兩組大出血發(fā)生率相似。房顫患者抗凝治療指南-ACCOT中指出年齡 危險(xiǎn)因素 建議﹤65歲 無 阿司匹林/NO 有 華法林65～75歲

24、 無 阿司匹林或華法林 有 華法林﹥75歲 所有病人 華法林 該指南中，以一言蔽之，65歲以下無危險(xiǎn)因素者不用華法林，其余均用。低危個(gè)體如患者本人更擔(dān)心卒中并發(fā)癥，也可用華法林。,,心房顫動(dòng)推薦意見1、對(duì)于心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR

25、在2.0~3.0（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2、對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性心肌梗死（左心室血栓）推薦意見1、急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA的患者應(yīng)使用阿司匹林，劑量推薦為75～325 mg/dl （I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2、對(duì)于發(fā)現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中或TIA腦卒中的患者，推薦使用華法林抗凝治療

26、至少3個(gè)月，最長為1年，控制INR水平在2.0~3.0（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,,瓣膜性心臟病1、對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，無論是否合并心房顫動(dòng)，推薦使用華法林抗凝治療，目標(biāo)為控制INR在在2.0~3.0（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2、對(duì)于有缺血性腦卒中和TIA病史伴二尖瓣關(guān)閉不全，心房顫動(dòng)和左心室血栓者建議使用華法林治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3、對(duì)于有主動(dòng)脈瓣病變的缺血性卒中和TIA患者，推薦進(jìn)行

27、抗血小板治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。心肌病與心力衰竭1、對(duì)于有擴(kuò)張性心肌病的缺血性腦卒中和TIA患者，可考慮使用華法林抗凝治療（控制INR在在2.0~3.0）或抗血小板治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2、對(duì)于伴有心力衰竭的缺血性腦卒中和TIA患者，可使用抗血小板治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,,（四）、非心源性缺血性腦卒中和TIA患者的抗血栓治療 非心源性指由于動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈閉塞、其

28、他少見病因或病因不明所導(dǎo)致的缺血性腦卒中和TIA。它的二級(jí)預(yù)防用藥包括抗血小板藥物和抗凝藥物，抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫、新型抗血小板藥物等，抗凝藥物主要是華法林。 抗血小板藥物 PROFE的研究顯示，阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑與氯吡格雷預(yù)防腦卒中及血管性事件療效相當(dāng)；但阿司匹林與緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑的主要出血事件（包括顱內(nèi)出血）風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷。頭痛是阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑的不良事

29、件，可降低患者依從性。,,抗血小板藥物推薦意見1、對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中和TIA復(fù)發(fā)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2、抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d）都可以作為首選藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高危患者獲益更顯著（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。3、不推薦常

30、規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病（例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Ｑ波心肌梗死）或近期有支架成型術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,,急性腦梗死：抗血小板藥物推薦意見1、對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林（150~300 mg/d）（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），急性期后改為預(yù)防量（50~150 mg/d）。2、溶栓治療后24小時(shí)后開始口服

31、阿司匹林。3、不能耐受阿司匹林，可考慮口服氯吡格雷（75mg/d）。,,抗凝藥物1、對(duì)于非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，不推薦首選口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2、非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，某些特殊情況下才考慮給予抗凝治療，如主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、卵園孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（五）高同型伴胱氨酸血癥血漿值大于16μmol/

32、L口服維生素B6、B12及葉酸,,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010解讀,新舊TIA概念的比較 基于時(shí)間的傳統(tǒng)概念 基于組織的新概念 基于傳統(tǒng) 24h 時(shí)間界限 基于是否存在生物學(xué)終點(diǎn) 一過性癥狀是良性的過程 一過性癥狀可導(dǎo)致腦損害 腦卒中的病因分型（TOAST）5型 大

33、動(dòng)脈粥樣硬化性； 心源性；穿支動(dòng)脈疾病； 其他病因；病因不明。,,,,（一）典型的神經(jīng)功能缺損癥狀 一側(cè)肢體無力或麻木；口角歪斜或一側(cè)面部麻木；言語障礙；雙眼凝視障礙；視力障礙；眩暈伴嘔吐；頭痛及嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐；（二）急性卒中患者急診診斷項(xiàng)目1、腦的影象學(xué)：CT或MRI；2、ECG；3、實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、凝血功能（包括INR）、血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能C反應(yīng)蛋白、血沉等。（三）

34、類卒中樣疾病鑒別診斷1、慢性硬模下血腫。2、腦腫瘤。3、低血糖。4、代謝性腦病。5、癲癇發(fā)作后的神經(jīng)功能障礙。,,,機(jī)能改變,,,結(jié)構(gòu)影像學(xué)a. 區(qū)域梗死b. 顯著皮質(zhì)下梗死c. 彌散小梗死灶d. 邊緣帶梗死,,,,缺血性腦卒中急性期的治療方法 缺血性腦卒中急性期治療方法中真正有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有四種情況： 1 、卒中單位：病房管理模式 2 、藥物治療：rt-PA 、尿激酶的靜脈溶栓 3 、48 小時(shí)抗凝治療 4 、48

35、 小時(shí)內(nèi)用阿司匹林,,開通閉塞血管1、前標(biāo)準(zhǔn)灌注時(shí)代：鏈激酶、尿激酶，缺乏有力證據(jù)，未能確立時(shí)間窗；2、標(biāo)準(zhǔn)灌注時(shí)代：1995年，美國NINDS試驗(yàn)，確立了溶栓時(shí)間窗，并使rt-PA靜脈溶栓成為臨床常規(guī)；3、 后標(biāo)準(zhǔn)灌注時(shí)代：從治療時(shí)間窗（time window）到生理窗 (physiology window),非藥物血管再通：氣泡溶栓、機(jī)械取栓、血管支架。 4、 美國FDA，于1996年6月推薦靜脈內(nèi)使用rt-PA 0.9mg

36、/kg（總量≤90mg)為缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)、無禁忌癥患者的溶栓治療方案;5、歐盟2002年批準(zhǔn)rt-PA用于缺血性卒中的溶栓治療方案;6、中國FDA于2002年8月批準(zhǔn)rt-PA用于缺血性卒中的溶栓治療方案.,,腦缺血性卒中處理的時(shí)間策略0～4.5小時(shí) 4.5～9小時(shí) 9小時(shí)以上識(shí)別是否卒中 多模式影像學(xué) 全面檢查、充分評(píng)估CT

37、 有無可挽救組織 卒中病因和發(fā)病機(jī)制判定是否溶栓 適合病例溶栓 分層診斷和處理靜脈rt-PA 康復(fù)、二級(jí)預(yù)防,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010解讀,超早期溶栓,,缺血半暗帶隨時(shí)間不同的動(dòng)態(tài)變化(如圖) （1）1分鐘時(shí)，沒有真正的神經(jīng)元死亡，主要

38、是一個(gè)缺血半暗帶和有一個(gè)良性的缺血低灌注區(qū)。（2）30分鐘時(shí)，已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)的壞死，相對(duì)的半暗帶縮小。（3）1小時(shí)，壞死區(qū)明顯擴(kuò)大，真正可以挽救的半暗帶非常小。 因此盡早給病人血流恢復(fù)是挽救神經(jīng)元損害的一個(gè)重要措施。,,缺血性腦卒中溶栓治療的理由（1）早期恢復(fù)供血：血管堵塞以后，遠(yuǎn)端的供血明顯下降，溶栓治療可以把阻塞的血管打通，使血流恢復(fù)。（2）縮短缺血損害的時(shí)間：如果供血閾值減少，隨著時(shí)間的延長，神經(jīng)元的壞死會(huì)越來越多

39、，即使以后恢復(fù)供血，病人的神經(jīng)功能也不可能逆轉(zhuǎn)。（3）縮小梗死體積。（4）使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)。（5）改善神經(jīng)損害。,,rt-PA靜脈溶栓的循證醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)1、ECASS-1試驗(yàn)是歐洲第一個(gè)試驗(yàn)，當(dāng)時(shí)用的劑量是每公斤體重1.1mg，這一劑量參考了心肌梗死溶栓的劑量，發(fā)現(xiàn)此試驗(yàn)出現(xiàn)了大量的腦出血，所以說這一劑量偏大。2、美國做了NINDS試驗(yàn)，這個(gè)試驗(yàn)用的劑量是每公斤體重0.9mg，時(shí)間窗選擇3個(gè)小時(shí)。該試驗(yàn)在1995年的新英

40、格蘭雜志發(fā)表以后引起很大的震動(dòng)，第二年批準(zhǔn)RTPA在臨床應(yīng)用。3、美洲做了ATLANTZS試驗(yàn)。2002年，歐洲開始批準(zhǔn)RTPA用于溶栓的治療時(shí)，下達(dá)了兩項(xiàng)任務(wù)，第一，溶栓安全性監(jiān)測(cè)，第二，試驗(yàn)要擴(kuò)大時(shí)間窗。通過ECASS-3試驗(yàn)，時(shí)間窗由3個(gè)小時(shí)擴(kuò)大到4.5小時(shí)。,,對(duì)溶栓治療的顧慮1、時(shí)間窗太短：雖然時(shí)間窗已經(jīng)擴(kuò)展到4.5小時(shí)，但還是認(rèn)為太短了。2、公眾的知曉率和卒中癥狀的知識(shí)太少，很多病人剛開始發(fā)病時(shí)特別輕，或是發(fā)病的時(shí)候旁

41、邊沒有人，而病人不知道這種情況會(huì)出現(xiàn)加重或危險(xiǎn)，是卒中的改變，所以往往不及時(shí)到醫(yī)院就診，而是躺床上休息，報(bào)有僥幸的心理。3、少數(shù)卒中中心能夠在24小時(shí)做溶栓治療。4、對(duì)出血性并發(fā)癥的過度恐懼，如果溶栓治療了100個(gè)病人，99個(gè)非常好，但是1例出現(xiàn)了癥狀性腦出血，如果產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，很多大夫會(huì)感到失望，導(dǎo)致對(duì)出血的并發(fā)癥的過度恐懼。,,各國指南 發(fā)病3小時(shí)和3-4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的指南推薦(如表),,篩查溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥1

42、、適應(yīng)癥（1）年齡18歲-80歲。 （2）時(shí)間小于4.5小時(shí)（ rt-PA）或6小時(shí)（尿激酶）（3）臨床診斷為缺血性腦卒中，并引起可評(píng)估的神經(jīng)功能缺損（如語言、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知的損害、凝視障礙，視野缺損或/和視覺忽略。缺血性卒中定義為突然發(fā)生的急性的局限性的神經(jīng)功能缺損，推測(cè)原因?yàn)槟X缺血，CT除外出血。（4）卒中癥狀持續(xù)1小時(shí)，至少30分，治療前無明顯改善。臨床表現(xiàn)必須和全腦缺血（如暈厥）、癲癇或偏頭痛鑒別。（5）簽署知情同意書

43、。,,2、禁忌癥（1）明顯的占位效應(yīng)伴中線移位（梗塞范圍大，急性低密度或腦溝消失，大于MCA供血范圍的1/3，顱內(nèi)腫瘤、靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象。（2）昏迷或臨床評(píng)估（如NIHSS﹥25）和/或其它合適的影像學(xué)證實(shí)為嚴(yán)重卒中。（3）發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作。（4）3月內(nèi)有過卒中史。（5）發(fā)病前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素，并且APTT超過實(shí)驗(yàn)室正常值的上限。（6）既往有卒中史且合并糖尿病病史。（7）血小板計(jì)數(shù)﹤100,000/mm3

44、 (8)積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制，未控制的高血壓是指間隔至少10分鐘，重復(fù)3次測(cè)得收縮壓﹥185mmHg,或舒張壓﹥110mmHg。（9）血糖﹤50mg/dl（2.7mmol/L）或﹥400 mg/dl（22.2mmol/L）。（10）目前或既往6個(gè)月內(nèi)有顯著出血性疾病。（11）患者在口服抗凝藥物（如華法林），TRH﹥1.7。（12）已知有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）。,,（13）妊娠期或哺乳期者。

45、（14）有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史（如腫瘤、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)。（15）出血性視網(wǎng)膜病，例如糖尿?。ㄒ曈X障礙可能提示視網(wǎng)膜出血）或其他出血性眼部病變。（16）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎。（17）延長的或外傷性心肺復(fù)蘇（﹥2min），過去10天內(nèi)分娩或近期非壓力性血管（如鎖骨下靜脈或頸靜脈）的穿刺。（18）急性胰腺炎。（19）已證實(shí)的潰瘍性胃腸疾?。?個(gè)月內(nèi)）（20）動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形。（21）具有增加出血危險(xiǎn)性的腫瘤。

46、（22）嚴(yán)重肝臟疾病，包括肝功能衰竭、肝硬化、門靜脈高壓（食管靜脈曲張），活動(dòng)性肝炎。（23）過去10天有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷，顱腦外傷史。（24）對(duì)阿替普酶活性成分或其他組成成分過敏。,,確定發(fā)病時(shí)間 確定發(fā)病時(shí)間的方法就是按照病人最后被看到的正常時(shí)間，例如有病人早上6點(diǎn)種醒后出現(xiàn)了偏癱失語，這個(gè)病人的發(fā)病時(shí)間怎么算？要看他睡覺前表現(xiàn)正常的時(shí)間，如果該病人晚上11點(diǎn)種睡覺到早晨6點(diǎn)種出現(xiàn)了病情，那么他的發(fā)病就從1

47、1點(diǎn)種開始算起。假如這個(gè)病人半夜2到3點(diǎn)起來上廁所，那么到6點(diǎn)鐘起床醒來時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)病了，發(fā)病時(shí)間就可以從半夜的2、3點(diǎn)種開始算起。所以說患者最后被看到的正常時(shí)間為他的發(fā)病時(shí)間，需要仔細(xì)的詢問來判別。,,溶栓前評(píng)價(jià)（1）溶栓前評(píng)價(jià)，最好給病人做ABC：就是呼吸、血壓、脈搏，以及心率等這一類生命體征的改變。（2）確定發(fā)病時(shí)間，最好在兩小時(shí)之內(nèi)。（3）評(píng)價(jià)病人意識(shí)水平，神經(jīng)功能的缺損要做NIHSS評(píng)分。（4）評(píng)價(jià)卒中發(fā)病前的殘疾狀態(tài)。

48、（5）盡快預(yù)約急診做CT。（6）開放肘部的正中靜脈通道，一是抽血化驗(yàn)排除低血糖，以及檢查白細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、電解質(zhì)、肝功、血常規(guī)、凝血常規(guī)等。（7）有無特殊藥物，比如口服華法林。（8）了解病人體重，通過實(shí)際測(cè)量或者估計(jì)。（9）啟動(dòng)溶栓路徑。溶栓前處理（1）開肘正中靜脈兩條通道，一條是tpA的專用線，注射后鹽水封管，同時(shí)用于抽血化驗(yàn)，第二條是靜脈通道的“生命線”，主要是靜脈給藥及液體。（2）血壓管理，維持收縮壓小于185 m

49、mHg，舒張壓小于100 mmHg.（3）患者家屬教育，簽訂知情同意書。,,給藥 (1) rtpA使用劑量為0.9mg/kg,最大劑量為90mg。（2）將總劑量的10%在注射器內(nèi)混勻，緩慢靜推，持續(xù)1-2分。（3）將剩余的90%輸液泵靜點(diǎn)，持續(xù)1小時(shí)。（4）記錄輸注開始及結(jié)束時(shí)間。（5）輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管。配藥及用藥注意事項(xiàng)（1）勿將rtpA與其他藥物混合。（2）勿使用帶有過濾網(wǎng)或裝置的靜脈輸液管。（

50、3）所有患者必須在心臟監(jiān)護(hù)下用藥。（4）rtpA溶解后需在常溫下8小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，冰箱保存下24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。,,一般處理（1）密切監(jiān)測(cè)血壓的改變。（2）最初24小時(shí)盡快避免中心靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺。（3）溶栓時(shí)或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)要盡量避免留置尿管。（4）最初24小時(shí)不適用阿斯匹林或抗凝制劑，只有在24小時(shí)以后復(fù)查影像學(xué)無出血時(shí)才啟動(dòng)搶救治療。溶栓監(jiān)測(cè)1、溶栓期間，密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài)，BP、HR。（1）測(cè)血壓每15分

51、5;2小時(shí)，其后每30分×6小時(shí)，其后每60分×16小時(shí)。（2）測(cè)脈搏和呼吸每1小時(shí)×12小時(shí)，其后每2小時(shí)×12小時(shí)。（3）神經(jīng)功能評(píng)分每1小時(shí)×6小時(shí)，其后每,3小時(shí)×72小時(shí)。2、卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時(shí)判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象。3、如果病情出現(xiàn)惡化后及時(shí)復(fù)查CT，若無則在24小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT。,,rtpA作用的持續(xù)時(shí)間、輸注過程中注意事項(xiàng)及

52、溶栓過程中癥狀惡化的處理1、rtpA作用的持續(xù)時(shí)間（1）rtpA的半衰期很短，平均只有5分鐘左右。（2）溶解纖維蛋白的方式，在4小時(shí)之內(nèi)溶解不到40%，到24小時(shí)可以溶解在80%以上的纖維蛋白。（3）癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈出血通常發(fā)生在最初的4小時(shí)內(nèi)。（4）溶栓36小時(shí)后，繼發(fā)溶栓出血的可能性極低。2、rtpA輸注過程中注意事項(xiàng)出現(xiàn)下列情況，停止輸注（1）過敏反應(yīng)，顯著的低血壓。（2）血管源性腫脹，包括1.3%患者發(fā)生舌源性腫

53、脹。（3）口服ACEI者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。（ 4 ）團(tuán)注后 30 、 45 、 60 、 75min 監(jiān)測(cè)、輸注結(jié)束發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)消失；,,（ 5 ）神經(jīng)功能惡化：神經(jīng)功能的癥狀和體征的加重； （6）意識(shí)水平下降，病情加重（NIHSS增加﹥4分；（7）血壓在185/110mmHg以上，持續(xù)存在或者伴隨神經(jīng)功能惡化；（8）嚴(yán)重的全身出血：胃腸道或腹腔內(nèi)出血等。3、溶栓過程中癥狀惡化的處理（1）如果已經(jīng)出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化，或者癥狀性腦出血，

54、就按腦出血的處理；（2）如果病情好轉(zhuǎn)以后又加重至溶栓前，甚至更嚴(yán)重的情況下，繼續(xù)按溶栓的流程處理；（3）如果病情沒有好轉(zhuǎn)，反而進(jìn)行性加重，及時(shí)復(fù)查CT，如果沒有出血，繼續(xù)按溶栓的流程處理；（4）如果出現(xiàn)其他合并癥，如癲癇發(fā)作，用抗癲癇治療，血壓的關(guān)管理要持續(xù)，要注意病人的血壓。出現(xiàn)腦水腫，可以用甘露醇脫水，此外血糖要管理好。,,溶栓經(jīng)典病例 （一）溶栓病例 1 男性， 65 歲，早上 7 點(diǎn)出現(xiàn)言語不能、右

55、側(cè)肢體無力，到達(dá)醫(yī)院急診室時(shí)間是發(fā)病后 1 個(gè)半小時(shí)。頭顱 CT 沒有異常，同時(shí)做了急診的核磁，發(fā)現(xiàn)在左頂葉和顳葉有異常的高信號(hào)。因?yàn)闀r(shí)間窗合適，所以該病人用了 rt-PA 靜脈溶栓。 溶栓前病人血壓是140/90 mmHg ，完全運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力 4 級(jí)，右 Chaddock '征陽性。溶栓以后，病人出院時(shí)言語基本正常，右肢體肌力恢復(fù)正常。,,（二）溶栓病例 2 男性

56、， 68 歲，早上 7 點(diǎn)半出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)伴惡心、嘔吐，到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間是發(fā)病后 1小時(shí) 40 分鐘。該病人是 6年半以前做過頸椎病脊髓型的手術(shù)，因?yàn)闀r(shí)間窗也很好，給病人用rt-PA靜脈溶栓。溶栓前病人查體情況，出現(xiàn)向右、上注視時(shí)有水平眼震，雙側(cè)病理征陽性。溶栓以后病人的癥狀和體征逐漸好轉(zhuǎn)。,,（三）溶栓病例 3 女性， 49 歲，早上 6 點(diǎn)半起床，小便以后突然感覺左側(cè)肢體無力、言語欠清、口角歪斜，該病人年齡不高，但是有高血壓病史

57、，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間是 2 小時(shí) 15 分。 當(dāng)時(shí)查體血壓是 170/100 mmHg ，不全運(yùn)動(dòng)性失言，眼球向左注視不充分，露白 2 mm，左側(cè)中樞性面舌癱，左肢體肌力 4 級(jí)，雙側(cè)病理征陽性。因?yàn)闀r(shí)間窗合適，該病人也做了 rt-PA 溶栓。溶栓以后神經(jīng)系統(tǒng)改變， NIHSS 評(píng)分由 11 分減到 2 分。,,（四）溶栓病例 4 男性，77 歲，下午 3 點(diǎn) 10 分進(jìn)家門時(shí)出現(xiàn)言語不能、右側(cè)肢體無力。該病人雖然年齡很大，但是身體非常好

58、，沒有高血壓、糖尿病、冠心病病史，腦血管的危險(xiǎn)因素幾乎沒有，到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間是 1 小時(shí) 20 分鐘。 當(dāng)時(shí)查體血壓 130/80 mmHg ，不全運(yùn)動(dòng)性失言，右側(cè)中樞性面舌癱，右肢體肌力 2 -3 級(jí)，右半身痛覺減退。病人因?yàn)闀r(shí)間窗非常合適，所以也使用了rt-PA靜脈溶栓。溶栓以后神經(jīng)系統(tǒng)明顯改善， NIHSS 評(píng)分由 12 分減至 3 分。,,（五）溶栓病例 5 男性， 72 歲，下午 4 點(diǎn) 15 分，在樓下散步時(shí)出現(xiàn)了言語不能

59、、問而不答，右側(cè)肢體無力。該病人有高血壓、糖尿病以及冠心病房顫病史，而且一年半和一年以前各患過一次腦梗死，在同一部位。這次是第三次發(fā)作，病人年齡比較大，且有多種危險(xiǎn)因素。 但是該病人到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間是 1 個(gè)小時(shí)，當(dāng)時(shí)查體血壓 140/85 mmHg ，混合性失語，問而不答。右側(cè)肢體肌力 2 級(jí)，右側(cè)病理征陽性。雖然病人危險(xiǎn)因素很多，而且已經(jīng)患過兩次腦梗死，但因?yàn)椴∪说竭_(dá)醫(yī)院時(shí)間非常短，只有一個(gè)小時(shí)，所以該病人還是使用了 rt-PA 靜

60、脈溶栓。溶栓以后神經(jīng)系統(tǒng)功能有明顯改善， NIHSS 評(píng)分由 16 分減至 2 分。,,（六）溶栓病例 6 女性， 36 歲，早上 5 點(diǎn)半被家人發(fā)現(xiàn)言語不利，右上肢力弱，當(dāng)時(shí)沒有注意，早上 7 點(diǎn)起床時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀沒有緩解，所以來院就診。該病人非常年輕，既往健康，由于出現(xiàn)癥狀初，病人不認(rèn)為自己會(huì)患腦卒中，所以到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間是已經(jīng)發(fā)病 4 個(gè)小時(shí)。 當(dāng)時(shí)查體血壓136/92 mmHg ，混合性失語（完全運(yùn)動(dòng)性失語），右側(cè)鼻唇溝淺，右上肢

61、肌力0-2級(jí)，右下肢5級(jí)，右側(cè)病理呈陽性。如不給予溶栓治療，病人出現(xiàn)言語障礙，右上肢的癱瘓。病人家屬積極治療，堅(jiān)持用rt-PA 溶栓。溶栓以后病人神經(jīng)功能得到明顯改善， NIHSS 評(píng)分由 12 分減到 3 分。,,（七）溶栓病例 7 男性，69 歲，早上 8 點(diǎn)半上廁所后被人發(fā)現(xiàn)倒在地上，不能言語，右側(cè)肢體力弱，右口角流涎。病人既往有高血壓病史 5 年，在 2002 年由于二度房室傳導(dǎo)阻滯，行心臟起搏器安裝術(shù)。 病人到達(dá)醫(yī)院是發(fā)病

62、后 2 小時(shí) 20分鐘，考慮到該病人的時(shí)間窗合適，所以用 rt-PA 靜脈溶栓。溶栓前查體情況：完全運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢的肌力3-級(jí)，右下肢的肌力 2+級(jí) ，無病理征，頭顱 CT 未見明顯異常。,,新指南中推薦新藥丁苯酞及尤瑞克林（人尿激肽原酶）小結(jié)1.指南強(qiáng)調(diào)腦卒中是高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的疾患。2.對(duì)缺血性腦卒中需要從危險(xiǎn)因素、病因（5）、發(fā)病機(jī)制（3）3個(gè)層面診斷。指南更積極強(qiáng)調(diào)降脂治療。