實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)回顧比較分析who標(biāo)準(zhǔn),recist,recist,mrecist

1、肝癌療效評(píng)估方法的回顧Luwen Mu2016/01/14,實(shí)體瘤評(píng)估方法——1979WHO標(biāo)準(zhǔn),1979年 WHO (World Health Organization) 確定了實(shí)體瘤雙徑測(cè)量的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。,WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1979年）,二維（雙徑）測(cè)量：以最大徑(A)及其最大垂直徑(B)的乘積代表腫瘤面積,以此變化來(lái)代表體積的變化A×B = AB,WHO 標(biāo)準(zhǔn),total tumor load of the

2、 lesionsby two observationsnot less than four weeks apart.Bidimensional —— tumor area (multiplication of longest diameter by the greatest perpendicular diameter),,,WHO標(biāo)準(zhǔn)的不足,評(píng)價(jià)哪些病灶？所有的還是部分的？界定可測(cè)量的最小病灶的大??？判斷PD的標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)病灶

3、還是所有病灶？過(guò)高評(píng)定PD對(duì)CT和MRI并未提及臨床試驗(yàn)療效判斷的偏差有5%-10%，是因?yàn)槎x模糊和腫瘤測(cè)量的誤差引起 —————— 模糊、不準(zhǔn)確,RECIST標(biāo)準(zhǔn)的誕生（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）,實(shí)體瘤評(píng)估方法——1999RECIST標(biāo)準(zhǔn),RECIST標(biāo)準(zhǔn),RECIST 首次在1999年美國(guó)的ASCO會(huì)議上介紹，

4、并于同年的JNCI（JOURNAL OF THE NATIONAL CANCER INSTITUTE）雜志上正式發(fā)表。 在WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了必要的修改和補(bǔ)充，采用簡(jiǎn)易精確的單徑測(cè)量代替?zhèn)鹘y(tǒng)的雙徑測(cè)量方法。保留了WHO標(biāo)準(zhǔn)中的CR、PR、SD、PD。,,RECIST 標(biāo)準(zhǔn) 單徑測(cè)量法，以腫瘤最大徑的變化來(lái)代表體積的變化,,,a,RECIST 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腫瘤病灶的定義,可測(cè)量病灶：至少單徑可精確測(cè)量, 并記錄最

5、大徑,不可測(cè)量的病灶：除可測(cè)量病灶外的所有病灶，包括：–病灶最大徑小于可測(cè)量病灶規(guī)定的大?。闯Ｒ?guī)技術(shù)測(cè)量<20mm，螺旋CT<10mm）–骨病灶–膀胱、膽囊病灶–腦脊膜病灶–胸、腹腔/心包積液/盆腔積液–炎性乳腺癌–皮膚或肺的淋巴管炎–影像學(xué)不能證實(shí)和評(píng)價(jià)的腹部腫塊腹部腫塊–囊性病變,靶/非靶病灶(target lesions)的概念,一般情況下，所有可測(cè)量病灶均為靶病灶。例外情況:如在肺癌腦轉(zhuǎn)移的情況下

6、，肺癌病灶和腦轉(zhuǎn)移灶都是可測(cè)量的，化療藥物能對(duì)肺的病灶起作用，腦轉(zhuǎn)移灶由于存在血腦屏障則可能無(wú)效因此,肺癌病灶屬于目標(biāo)病變，腦病灶屬于非目標(biāo)病變。所有目標(biāo)病灶長(zhǎng)度的總和作為有效緩解的基線(xiàn)。非目標(biāo)病灶：所有除目標(biāo)病灶以外的病灶或病變部位。非目標(biāo)病灶不需要進(jìn)行測(cè)量，但在研究過(guò)程中需對(duì)這些病灶的存在/消失進(jìn)行評(píng)價(jià)和記錄。,對(duì)于測(cè)量的要求,用直尺或測(cè)量器進(jìn)行測(cè)定，用國(guó)際單位記錄。所有的基線(xiàn)評(píng)價(jià)應(yīng)盡可能接近治療開(kāi)始日期，最多不能超過(guò)4周

7、。對(duì)于每一個(gè)選定的病灶，在基線(xiàn)和隨訪中的評(píng)價(jià)都采用同一種檢查手段。在整個(gè)研究過(guò)程中，建議由同一位醫(yī)師進(jìn)行腫瘤的測(cè)量。應(yīng)測(cè)量腫瘤病灶的數(shù)目 ：應(yīng)代表所有累及器官，每個(gè)臟器最多2個(gè)，如果有幾個(gè)臟器同時(shí)受累，應(yīng)選擇至少2個(gè)至多5個(gè)作為評(píng)價(jià)對(duì)象，總共不超過(guò)10個(gè)。,測(cè)量腫瘤大小的方法,CT或MRI：胸腹盆腔用?10mm，螺旋CT用5mm層面連續(xù)掃描。胸X片：清晰明確病灶,周?chē)环谓M織包繞.超聲檢查：一般不作為評(píng)價(jià)手段。但是如果有可以觸

8、及的病變，或者表淺病變完全消失,超聲檢查可作為觸診(有標(biāo)尺的彩照)的補(bǔ)充。口服鋇劑Ｘ線(xiàn)攝片: 可用于消化道腫瘤病灶的測(cè)量。 內(nèi)窺鏡和腹腔鏡：僅用于證實(shí)病理CR。腫瘤標(biāo)志物：CR需全部恢復(fù)正常。細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)：可鑒別CR或PR，殘存病變的良惡性。PET-CT等 判定抗腫瘤效果的價(jià)值尚缺乏數(shù)據(jù)支持,特殊病灶的測(cè)量方法,皮膚表淺病灶：只有可捫及的臨床表淺病灶才能作為可測(cè)量病灶，如皮膚結(jié)節(jié)及淺表淋巴結(jié)。可以拍攝照片(建議拍彩

9、色照)作為依據(jù)，為了正確測(cè)量和具有可比性，拍攝時(shí)應(yīng)有標(biāo)尺在旁示意病灶長(zhǎng)徑.不規(guī)則病灶：應(yīng)測(cè)量病灶2個(gè)最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離，但這條線(xiàn)不應(yīng)穿出病灶外.融合病灶：測(cè)量融合病灶的最長(zhǎng)徑，作為最長(zhǎng)徑的總和記錄.分裂病灶：分別測(cè)量，然后相加，作為一個(gè)病灶記錄，注明是分裂病灶.,腫瘤療效評(píng)價(jià)－靶病灶,完全緩解(CR) – 所有靶病灶消失，無(wú)新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標(biāo)志物正常，至少維持4周。部分緩解(PR) – 靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周。

10、疾病穩(wěn)定(SD) – 靶病灶最大徑之和縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)PD。疾病進(jìn)展(PD) – 靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。注：如僅一個(gè)靶病灶的最長(zhǎng)徑增大≥20%，而記錄到的所有靶病灶的最長(zhǎng)徑之和增大未達(dá)20%，則不應(yīng)評(píng)價(jià)為“PD”。,腫瘤療效評(píng)價(jià)－非靶病灶,完全緩解(CR ) – 非靶病灶消失，腫瘤標(biāo)記物正常。未達(dá)完全緩解(PR)/穩(wěn)定（SD）– 非靶病灶減少，但一個(gè)或多個(gè)非靶病灶存在；和/或腫瘤標(biāo)記物高于正常；

11、如病灶減少、但腫瘤標(biāo)記物不正常，可判斷為SD。疾病進(jìn)展(PD) – 出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或非靶病灶明顯進(jìn)展。,WHO與RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較,評(píng)價(jià)依據(jù)：根據(jù)靶病灶、非靶病灶的變化情況和有無(wú)出現(xiàn)新病灶來(lái)判定。 靶病灶 非靶病灶 新病灶 總體評(píng)價(jià) CR CR No CR CR PR/S

12、D No PR PR non-PD No PR SD non-PD No SD PD any Yes/No PD any PD Yes/No

13、 PD any any Yes PD,總體療效評(píng)價(jià)(Overall Response),RECIST 1.1,2009年，RECIST修訂版首次公布。與RECIST 1.0版一樣，RECIST修訂版也運(yùn)用基于腫瘤負(fù)荷的解剖成像技術(shù)進(jìn)行療效評(píng)估。故被稱(chēng)作1.1版，而不是2.0版。,RECIST 1.1發(fā)表于2009年歐洲癌癥雜志,RECIST 1.1版具有循證

14、性，以文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，采用了歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）實(shí)體瘤臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中6500例患者、18000多處靶病灶的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。主要針對(duì)靶病灶的數(shù)目、療效確認(rèn)的必要性及淋巴結(jié)的測(cè)量等方面作了更新。,RECIST 1.1更新之處,,更新點(diǎn)1——可測(cè)量靶病灶數(shù)目的,更新點(diǎn)2——疾病進(jìn)展定義,可測(cè)量病灶根據(jù)RECIST 1.1版，PD的定義為原靶病灶長(zhǎng)徑總和增加20%及其絕對(duì)值增加5mm，出現(xiàn)新病變也視為PD。不可測(cè)量病灶可以采用一

15、種有用的模擬測(cè)試，以確定基于不可測(cè)量病灶的總腫瘤負(fù)荷增加量是否相當(dāng)于符合PD標(biāo)準(zhǔn)的可測(cè)量病灶的增幅（腫瘤負(fù)荷增加73%等于可測(cè)量病灶長(zhǎng)徑總和增加20%）。例如，胸膜滲出從少量增加到大量，癌性淋巴管炎從局部進(jìn)展為彌漫，或根據(jù)臨床試驗(yàn)方案足以要求改變治療方法。,,更新3——新影像學(xué)技術(shù)價(jià)值,RECIST 1.1版指出，療效評(píng)價(jià)時(shí)若要在腫瘤解剖體積測(cè)量的基礎(chǔ)上增加功能評(píng)估尚待積累大量數(shù)據(jù)。功能評(píng)估可補(bǔ)充用于新病灶評(píng)價(jià)。 CT是目前RECIS

16、T中最常用的療效評(píng)估手段和重復(fù)性較好的解剖學(xué)成像技術(shù)，進(jìn)行胸、腹、盆腔掃描時(shí)應(yīng)遍及所有的感興趣解剖范圍。 氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射體層攝影（FDG-PET）等功能成像技術(shù)得到了很大的發(fā)展，但仍無(wú)法完全代替解剖成像技術(shù)用于評(píng)估療效。盡管FDG-PET被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床分期和殘留病灶檢測(cè)，但將其加入腫瘤解剖體積測(cè)量評(píng)估療效尚缺乏數(shù)據(jù)支持。,更新4——有病理意義淋巴結(jié)療效評(píng)估,短徑＜10 mm的淋巴結(jié)視為正常淋巴結(jié)而不給予記錄和隨訪。短

17、徑≥10 mm和＜15 mm的淋巴結(jié)被視為有病理意義的不可測(cè)量非靶病灶。CT掃描中短徑≥15 mm的淋巴結(jié)可作為有病理意義的可測(cè)量靶病灶，療效評(píng)估時(shí)靶病灶總數(shù)目可將其包括進(jìn)去。,更新5——療效確認(rèn)的必要性,對(duì)于以O(shè)RR為主要研究終點(diǎn)的臨床研究，必須進(jìn)行療效確認(rèn)。但以總生存（OS）為主要研究終點(diǎn)的隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究不再需要療效確認(rèn)。,RECIST療效標(biāo)準(zhǔn)的局限性不能反映靶向藥物導(dǎo)致的腫瘤壞死,Abou-Alfa GK, et a

18、l. J Clin Oncol.2006;24:4293-300.,索拉非尼治療,索拉非尼治療后2個(gè)月,索拉非尼治療后4個(gè)月,索拉非尼治療晚期肝細(xì)胞癌,2010年mRECIST標(biāo)準(zhǔn),Semin Liver Dis. 2010 Feb;30(1):52-60.,2008年美國(guó)肝臟疾病研究協(xié)會(huì)（AASLD）針對(duì)肝癌作出的修訂,采納“存活腫瘤”（Viable Tumor）的概念動(dòng)態(tài)CT或MRI時(shí)動(dòng)脈期顯示造影劑攝取的病灶RECIST修

19、訂（mRECIST ）建議：以存活腫瘤作為評(píng)估對(duì)象排除壞死腫瘤的干擾,Llovet JM, et al.J Natl Cancer Inst. 2008;100(10):698-711.,RECIST標(biāo)準(zhǔn)以腫瘤最大直徑（包括存活腫瘤及壞死區(qū)域）判斷療效，而mRECIST標(biāo)準(zhǔn)以“存活腫瘤”作為評(píng)估對(duì)象,CR，完全緩解；PR，部分緩解；SD，疾病穩(wěn)定；PD，疾病進(jìn)展。,mRECIST標(biāo)準(zhǔn)（2010）,Lencioni R, et al.

20、Semin Liver Dis.2010 ;30(1):52-60.,Modified RECIST（mRECIST）,Modified RECIST Criteria for HCCConventional RECIST+HCC disease specific measurement (viable vs. necrotic / fibrotic liver nodules),JM Llovet, et al. J Na

21、tl Cancer Inst 2008, 100: 698-711,Unenhanced,Arterial Phase,Portal Venous Phase,The lesion is well delineated and shows a typical pattern of contrast enhancementMeasure the longest diameter of the lesion in the arterial

22、-phase scan,,肝內(nèi)靶病灶選擇,,平掃期 動(dòng)脈期 門(mén)靜脈期,肝內(nèi)靶病灶選擇,該病灶不應(yīng)選為靶病灶The lesion does not show typical vascular pattern: it does not appear as a clear-cut hypervascular mass in the arterial phase.,,,NEW LESIO

23、NS,Large regenerative nodules and dysplastic nodulesThe presence of perfusion abnormalitiesAt least 1 cm in diameter showing characteristic vascular features of HCC. For diagnostic purposes, two imaging techniques—CT

24、and MRI—are required for such a confirmation in tumors of 1 to 2 cm in diameter, and one imaging technique in tumors beyond 2 cm in cirrhotic patients.,The AASLD practice guideline for the clinical management of HCC,,,,治

25、療前,治療后,,,RECIST = SD mRECIST = CR,,,RECIST = PD mRECIST = CR,,,治療前,治療后,,,RECIST = SD mRECIST = PR,,,治療前,治療后,,,RECIST = SD; mRECIST = PD,,,治療前,治療后,采用mRECI

26、ST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估TACE療效：更能準(zhǔn)確評(píng)估ORR,,Gillmore R, et al. J Hepatol.2011;55(6):1309-16.,RECIST,mRECIST,比較RECIST 、mRECIST在TACE治療中晚期HCC療效評(píng)估中的作用（N=83）,比較RECIST 、mRECIST在索拉非尼治療晚期HCC療效評(píng)估中的作用,采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)靶向藥物療效：更能準(zhǔn)確評(píng)估ORR,2012 Gastrointest

27、inal Cancers Symposium.,*客觀有效率（ORR）=CR+PR,以mREICST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為 ORR的患者預(yù)后明顯好于SD/PD病人中位OS為：18.2個(gè)月vs 7.7個(gè)月，N=53,以REICST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為SD的42名； 以mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為ORR 11名，SD 29名，PD 2名 中位OS分別為 17.1個(gè)月，9.7個(gè)月以及3.7個(gè)月,OS（mREICST標(biāo)準(zhǔn)）,OS（REICST標(biāo)準(zhǔn)）,HCC靶向藥物

28、治療后：mRECIST療效評(píng)估與患者生存預(yù)后,Julien Edeline,et al. Cancer 2012;118:147-56,For patients with HCC, mRECIST should be used for the standard assessment of treatment efficacy, particularly in patients who are receiving antiangioge

29、nic drugs.,2012 EASL/EORTC 臨床實(shí)踐指南：專(zhuān)家推薦mRECIST評(píng)價(jià)腫瘤緩解,EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology 2012;56:908–943.,EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Manage