婦產(chǎn)科風險化解與防范

1、婦產(chǎn)科風險化解與防范,,授課特點及要求,以案釋疑——實用性強參與討論——啟發(fā)思維結(jié)論開放——符合客觀理論聯(lián)系實際法律指導實踐,2,醫(yī)療風險原因,3,醫(yī)療管理關(guān)系,角色定位,行政領(lǐng)導,患者/家屬,管理者,醫(yī)師或護士,科主任/護士長,,,,,,,,,4,醫(yī)院的要求,5,6,醫(yī)療安全義務(wù),7,法律的作用,8,案例討論1 宮角妊娠致死案,患者張某，因人工受精胚胎移植術(shù)后，B超檢查雙胎妊娠，一胎位于宮角，至某婦產(chǎn)科醫(yī)院熟人某B超醫(yī)師處

2、檢查，告知有向?qū)m腔內(nèi)生長趨勢，建議隨訪。數(shù)日后，因腹痛7小時，神志不清2小時，昏迷半小時至他院，擬診宮角妊娠破裂、失血性休克急診手術(shù)，終因出血過多，搶救無效死亡。,9,分 析,患者的死亡原因是什么？（請分別從患方、醫(yī)方角度進行分析）各參與度是多少？如何處理此類事件？,10,鑒定意見,1.患者系試管嬰兒術(shù)后，發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠，其中一胎為宮角妊娠。醫(yī)方對多次B超提示的宮角妊娠的危害性、嚴重后果認識不足且未充分履行告知義務(wù)，未給予留院

3、觀察，違反產(chǎn)科診療常規(guī)；2.醫(yī)方在醫(yī)療管理上存在職責分工不明確，各項記錄不完整，規(guī)章制度執(zhí)行不規(guī)范的缺陷；3.患者最終死亡原因是由于宮角妊娠破裂，失血性休克，醫(yī)方的上述醫(yī)療過失行為，使患者失去了及時搶救的時機，二者之間存在著直接的因果關(guān)系；4.患者及其家屬在多家醫(yī)療機構(gòu)診治，應(yīng)對宮角妊娠的后果嚴重性有所認識，但在腹痛加劇、昏厥時卻未能及時就診，延誤了搶救的時機。,11,提示內(nèi)容,法律點： ——注意義務(wù)、告知義務(wù)、救治義務(wù)

4、風險應(yīng)對 ——如何預(yù)測風險、控制風險、防范風險綜合能力 ——法律、人文、心理、社會等等,12,課程目標,識別醫(yī)院各環(huán)節(jié)易發(fā)風險熟悉醫(yī)療法律及相關(guān)法律掌握風險防范及控制技巧,13,醫(yī)療風險識別,一、醫(yī)療主體風險二、醫(yī)療病歷風險三、醫(yī)療告知風險四、醫(yī)療注意風險五、醫(yī)療救治風險六、醫(yī)療管理風險七、醫(yī)療邊緣風險,14,醫(yī)院風險概述,醫(yī)院風險——指在一定的社會歷史條件下，在醫(yī)院管理活動或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)過程

5、中，可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標的差異。 風險——指在給定的情況下和特定的時間內(nèi)，那些可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標之間的差異。如果肯定只有一個結(jié)果發(fā)生，則差異為零，風險為零；如果有多種可能結(jié)果，則有風險，且差異越大，風險越大。醫(yī)院風險的特點——客觀性、嚴重性、不確定性、可控性。最嚴重的醫(yī)院風險——醫(yī)療事故：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。,15

6、,我國法律效力層級,16,醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章,醫(yī)療法律——執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、紅十字會法等醫(yī)療行政法規(guī)——醫(yī)療機構(gòu)管理條例、計劃生育技術(shù)服務(wù)管理條例、醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理條例、護士條例等醫(yī)療規(guī)章——醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法、外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法、中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法,17,一：醫(yī)療主體風險,法律依據(jù)：醫(yī)療機構(gòu)管理條例（1994年9月1日起施

7、行）醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則（1994年9月1日起施行）執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1999年5月1日起施行）護士條例（2008年5月12日起施行）醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法（2002年5月1日起施行）外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法（1993年1月1日起施行）醫(yī)院分級管理辦法（試行）（1989年11月29日發(fā)布）綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）（1989年11月發(fā)布） 等等,18,主體的法律意義,主體：指在法律關(guān)系中一定權(quán)利的享有者和一定義務(wù)的承

8、擔者，包括公民、法人、國家等設(shè)定基本法律關(guān)系主體無資質(zhì)，要承擔較重法律責任,19,案例1 子宮腹腔鏡手術(shù)損傷直腸,患者屠某，因膽囊炎、膽結(jié)石、子宮肌瘤在全麻腹腔鏡下行膽囊切除及全子宮切除術(shù)，術(shù)中因損傷直腸行直腸修補術(shù)，后又行結(jié)腸造瘺術(shù)等，反復治療，后致盆腔炎。醫(yī)院辯稱，患者有手術(shù)指征，術(shù)式選擇正確，術(shù)前也告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)中見子宮和直腸粘連，分離時不可避免地損傷了直腸，當即作了修補術(shù)，后因感染繼發(fā)腹膜炎，致盆腔炎，系難

9、以避免的醫(yī)療風險。,20,案例1 分析,醫(yī)療事故鑒定認定：1.院方術(shù)者在施行腹腔鏡子宮切除過程中，遇到子宮后壁與直腸廣泛粘連的情況下，未能及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，致使創(chuàng)面分離范圍過大，出（滲）血量增加，直腸損傷，且因術(shù)后未置引流管導致盆腔內(nèi)積液繼發(fā)感染等后果；2.術(shù)中損傷直腸后，婦科醫(yī)師未能請外科醫(yī)師處理，自行修補，未能做到專業(yè)化處理；3.上述處理結(jié)果造成術(shù)后一系列并發(fā)癥，并導致患者數(shù)次再手術(shù)，增加患者的痛苦。屬于三級戊等醫(yī)療事故，醫(yī)

10、方承擔主要責任。,21,法律點,按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條——醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)院、預(yù)防、保健機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。,22,案例2 假名就診,某女子，自稱叫蘇敏，孕3月要求終止妊娠。醫(yī)師給予引產(chǎn)術(shù)。術(shù)后，蘇敏丈夫來院指責醫(yī)師未經(jīng)他同意就實施手術(shù)，要求醫(yī)院承擔責任。反映，患者真名叫李敏。,23,案例2 分析,患者主體適

11、格——完全民事行為能力假名問題如何處理？,24,小 結(jié),醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生與終止？——掛號、就診，中止、終止合格的醫(yī)患主體？——醫(yī)方合格、患方合格 非法行醫(yī)與一般違規(guī)鑒別及責任承擔,25,二：醫(yī)療病歷風險,法律依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2002年9月1日起施行）病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2002年9月1日起施行）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2002年9月1日起施行）處方管理辦法（試行）（2004年9

12、月1日起施行）醫(yī)療事故處理條例（2002年9月1日起施行）等,26,病歷概念,病歷——指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。客觀病史——門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。主觀病史——病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、

13、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,27,病歷的法律意義,病歷是重要的證據(jù)證據(jù)有瑕疵將影響事件的澄清，影響案件的審理,28,案例3 病歷遺失案,手術(shù)患者整套病歷遺失封存病歷中缺少手術(shù)記錄10年后患者住院病歷缺失,29,案例3 分析,《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第五十三條：醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定，醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟適用舉證

14、責任倒置原則。病歷是重要的證據(jù)，病歷遺失視為舉證不能，將承擔全部責任。警示：必須妥善保管，出借要做好記錄，符合規(guī)定。,30,案例4 偽造簽名,偽造手術(shù)醫(yī)師簽名主任外出講學期間，偽造主任查房夜班護士偽造日班護士簽名等,31,案例4 分析,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條：醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己

15、執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。文檢鑒定固定證據(jù)，構(gòu)成證據(jù)瑕疵。當事人提出異議，致鑒定中止，承擔行政責任。,32,案例5 醫(yī)囑單涂改,2006年10月15日，經(jīng)產(chǎn)婦徐某，女，30歲，至某醫(yī)院臨產(chǎn)。當月17日剖腹產(chǎn)一男嬰，剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄正常。19日晨8：30分，徐某起床上廁所時突然出現(xiàn)暈厥，醫(yī)務(wù)人員立即將其抬至病床，并立即予以人工復蘇等搶救，8：55分，醫(yī)師考慮患者為肺動脈栓塞，并立即組織專家進行會診搶救。20

16、日凌晨1：40分，患者終因搶救無效死亡。后經(jīng)尸體解剖鑒定：死者因多發(fā)性肺動脈栓塞及大量出血而死亡。 醫(yī)患雙方在對病歷資料進行質(zhì)證時，患方認為，臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、病史記錄等病史資料均有多處涂改，如將10％的GS改為5％，胰島素12u改為8u等，因此，病歷資料不具有真實性，患方不予認可。醫(yī)方對此解釋認為，這是由于護士記錄較潦草所致，涂改是對病史的真實修改，醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛后即封存了病史資料，醫(yī)院沒有修改的時間。,33,案例5 分

17、析,無法鑒定的后果《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》關(guān)于“書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋去除原來的字跡”、“醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注‘取消’字樣并簽名”等規(guī)定 的意義,34,小 結(jié),病歷的重要意義舉證責任倒置原則關(guān)于病歷書寫不規(guī)范與根本性違規(guī)問題如何收集保存合法的病歷資料,35,三：醫(yī)療告知風險,醫(yī)療程序——指在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員必須嚴格按照醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政

18、法規(guī)、診療護理操作常規(guī)所規(guī)定的方式、步驟開展或?qū)嵤└鞣N診療行為。醫(yī)療程序風險—— 告知風險、注意風險、救治風險等程序義務(wù)直接影響實體權(quán)利和義務(wù),36,告知義務(wù)法律依據(jù),《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,37,告知概述,告知目的——尊重患者的知情同意權(quán)，配合治療，溝通醫(yī)患關(guān)系，自我保護告知前提——對患者施行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、保護性醫(yī)療措施等告知對象

19、——患者、近親屬、關(guān)系人等告知內(nèi)容——病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等告知形式——書面告知，履行簽字手續(xù),38,知情同意的必要性,手術(shù)、特殊治療和檢查等不同于一般醫(yī)療行為，它是以侵襲性治療為手段而達到有益于患者的治療目的。手術(shù)因為具有對患者人身的侵襲性而必須經(jīng)患者同意，從而獲得合法依據(jù)。因為手術(shù)等具有的風險，簽字也為患者自行承擔風險提供法律依據(jù)。,39,知情同意的內(nèi)容,包括知情權(quán)和同意權(quán)兩個部分——患者知情不是目的，而是

20、其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和抉擇，以保護其人身權(quán)和財產(chǎn)權(quán)，充分體現(xiàn)了法律對患者自主權(quán)和自我決定權(quán)的尊重。,40,案例6 卵巢失蹤案,患者女，因右側(cè)卵巢囊腫入院手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢缺失，即向家屬告知，當時家屬未簽字。征詢意見后，行右側(cè)卵巢囊腫剝出術(shù)。術(shù)后患者以左側(cè)卵巢被醫(yī)院切除為由訴至法院。本案提示，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時告知，但應(yīng)采取正確的告知形式，書面告知是最正確的告知形式。,41,法律點,《醫(yī)療機構(gòu)

21、管理條例實施細則》第六十二條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者家屬。特殊檢查、特殊治療——有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。,42,案例7 產(chǎn)

22、前檢查告知不足,陽子因懷孕定期在某醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查。孕兩月余經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)妊娠胎兒：“開放性脊柱裂（OSB）的危險度超過預(yù)定篩查標準，建議使用超聲波結(jié)果確認孕周后重新計算危險度，如仍然陽性，建議進一步的遺傳咨詢或測定羊水中AFP濃度。”醫(yī)師書面記錄：建議對孕婦進行羊膜穿刺，但孕婦丈夫拒絕。后陽子施行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一男嬰，發(fā)現(xiàn)：新生兒“骶尾部有雞蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮膚缺損，僅有一層透明膜覆蓋?！?43,案例7 分析,醫(yī)療事故技術(shù)

23、鑒定： 1、陽子在早孕篩查期，AFP異常升高，醫(yī)方僅依據(jù)一次專業(yè)B超檢查的陰性結(jié)果，排除了妊娠畸形兒的可能性，病歷中未見有孕婦及家屬簽字知曉妊娠高風險情況，沒有進行規(guī)范的告知義務(wù)和采取多次復查等相關(guān)措施，違反了衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第二十條之規(guī)定；（第十七條：“孕婦有下列情形之一的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當建議其進行產(chǎn)前診斷：（二）胎兒發(fā)育異常或者胎兒有可疑畸形的；（五）年齡超過35周歲?！?第二十條同時規(guī)定：遇到該情形，醫(yī)療保健機

24、構(gòu)“應(yīng)當進行有關(guān)知識的普及，提供咨詢服務(wù)，并以書面形式如實告知孕婦或其家屬，建議孕婦進行產(chǎn)前診斷?！?） 2、醫(yī)方在產(chǎn)前診斷中沒有發(fā)現(xiàn)嚴重神經(jīng)管畸形并終止妊娠，與陽子脊柱裂兒的出生有直接的因果關(guān)系； 3、脊柱裂是多基因、多因素的先天性疾病，畸形的發(fā)生與醫(yī)方的醫(yī)療處理沒有因果關(guān)系； 結(jié)論：雙方之間的醫(yī)療爭議構(gòu)成四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。判決：最終判令醫(yī)方賠償24萬余元，并保留后續(xù)治療的訴權(quán)。,44,案例8

25、 藥流后,患者停經(jīng)45天，陰道出血一天，B超檢查孕囊32×16mm，未見心搏，予以藥流。兩天后，未見妊娠物排出，予以復查B超，顯示孕囊34×16mm，胚芽16mm，胎心音見。,45,案例8 分析,告知的目的是什么？關(guān)于可逆、不可逆；手術(shù)、保守如何分析、判斷、掌握？如何自我保護？,46,告知相關(guān)法律規(guī)定,《醫(yī)院工作制度》（1982年）——實行手術(shù)前必須由病員家屬或單位簽字同意（體表手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來

26、不及征求家屬或機關(guān)同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準執(zhí)行。,47,告知相關(guān)法律規(guī)定,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1996年）——第二十六條 醫(yī)師應(yīng)當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利后果?！t(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意。,48,告知相關(guān)法律規(guī)定,《醫(yī)療事故處理條例》（2002年）——第十一條 在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療

27、風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利影響。,49,告知相關(guān)法律規(guī)定,《病歷書寫規(guī)范（試行）》（2002年）——第十條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當由患者本人簽署同意書。,50,告知相關(guān)法律規(guī)定,《母嬰保健法實施辦法》（2001年）——第四條 公民享有母嬰保健的知情選擇權(quán)?！懂a(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》（2002年）——第二十三

28、條 對于產(chǎn)前診斷技術(shù)及診斷結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學、負責的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術(shù)的安全性、有效性和風險性，使孕婦或家屬理解技術(shù)可能存在的風險和結(jié)果的不確定性。,51,告知相關(guān)法律規(guī)定,《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》——第二十四條 在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進一步處理意見，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書，若孕婦缺乏認知能力，由其近親屬代為選擇。涉

29、及倫理問題的，應(yīng)當交由醫(yī)學倫理委員會討論。,52,四：醫(yī)療注意風險,法律依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》各科診療常規(guī),53,注意概述,注意目的——防止誤診誤治、漏診漏治注意內(nèi)容——一般項目檢查的注意義務(wù)、特殊項目檢查的注意義務(wù)、病因鑒別的注意義務(wù)等注意步驟——診斷階段、治療階段注意方式——及時觀察、及時判斷、及時記錄、整體意識,54,案例9 分娩子宮、卵巢被切,產(chǎn)婦蔡某，因妊娠38周至某區(qū)醫(yī)院分

30、娩，因巨大兒，胎盤娩出后，出血較多，出血原因不明，經(jīng)紗布按壓后仍難止血，被轉(zhuǎn)至市級醫(yī)院。市級醫(yī)院行清宮術(shù)后，出血仍不止，行子宮次全切除術(shù)+左側(cè)附件+右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見子宮下段左闊韌帶處有一3-4cm破口，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后病理報告：子宮體粘膜缺如、肌壁平滑肌細胞肥大；左附件及右輸卵管未見明顯病變。區(qū)醫(yī)院辯稱，產(chǎn)程中及產(chǎn)后無過錯。市醫(yī)院辯稱，子宮切除有指征，因雙側(cè)卵巢下軟組織處有淤血，因此切除左附件及右輸卵管。,55,案例9

31、分析,省級鑒定區(qū)醫(yī)院的過錯為：在胎兒宮內(nèi)窘迫時，無條件陰道助產(chǎn)而采用腹部加壓；發(fā)生產(chǎn)后出血時，在未查明出血原因的情況下，采用紗布壓迫止血（其實是宮頸裂傷）。市醫(yī)院的過錯為：產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入市醫(yī)院后，在B超下診刮時，見子宮形態(tài)正常，未見闊韌帶血腫（有B超報告單），排除子宮破裂發(fā)生在區(qū)醫(yī)院；在子宮次全切除術(shù)中，見子宮破口與宮頸裂傷不相連，排除子宮破裂是由宮頸向上裂引起的可能；對患者宮頸裂傷縫合后，子宮仍有出血，此時醫(yī)生在宮頸管內(nèi)用徒手先后塞進6

32、條紗布條，可造成子宮破裂。因此子宮破裂發(fā)生在市醫(yī)院的可能性大。市醫(yī)院切除左側(cè)附件及右輸卵管無手術(shù)指征。認定：區(qū)醫(yī)院不構(gòu)成醫(yī)療事故，市醫(yī)院構(gòu)成三級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔完全責任。,56,案例10 清宮后胎殘,患者因停經(jīng)60天，陣發(fā)性腹痛至醫(yī)院就診，醫(yī)師看后即對患者施行了清宮術(shù)。術(shù)后二天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，至醫(yī)院，醫(yī)師予以抗感染治療。術(shù)后五天，患者仍覺腹脹，且流血增多，再至醫(yī)院復診，醫(yī)院予立止血治療。術(shù)后14天，患者因持續(xù)不規(guī)則陰道流血

33、伴腹脹至他院就診，他院檢查發(fā)現(xiàn)患者系人流不全，胎盤殘留，即對患者施行清宮術(shù)，術(shù)中刮出胎盤組織，經(jīng)病理檢查，確定為變性胎盤組織。患者原有SLE病史10年。,57,案例10 分析,鑒定分析意見為：1、患者停經(jīng)60天，B超示：宮腔內(nèi)見胚囊18×18×27mm，未見原始心管搏動，因陣發(fā)性腹痛伴陰道流血就診。院方考慮為胚胎發(fā)育異常，予清宮術(shù)有手術(shù)指征。2、因患者伴有高危手術(shù)因素（患SLE10年），術(shù)前院方未盡注意告知

34、。術(shù)后并發(fā)高熱及陰道流血，院方未及時正確處理，以至14天后在他院行二次刮宮，術(shù)后病理報告為“變性胎盤組織”，清宮不全診斷成立。結(jié)論：本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。,58,案例11 新生兒股骨骨折,某新生兒，出生后三天。護士在為新生兒洗澡時偶然發(fā)現(xiàn)該嬰兒左側(cè)大腿有包塊，按壓時嬰兒大哭。經(jīng)攝片提示左側(cè)股骨中段骨折。,59,案例11 分析,如何處理此類事件？請分析該案例中包含哪些義務(wù)？,60,五：醫(yī)療救治風險,救治內(nèi)

35、容——首診負責制、及時會診、及時轉(zhuǎn)診救治要求——隨時、及時、迅速、安全違反救治義務(wù)是一種不作為的醫(yī)療過錯，以違反法定義務(wù)為前提。,61,案例12 產(chǎn)科首診,孕婦，孕31周，胎動消失半天，下午5：00門診，醫(yī)生聽胎心音正常，囑其第二天有情況隨診。第二日晨，孕婦胎動仍消失，復診檢查胎心音60－80次/分，剖宮產(chǎn)新生兒Apgar1分，后死亡。家屬要求賠償25萬元。首診負責制的正確理解。,62,案例13 人流穿孔,5月12日，

36、患者因絕經(jīng)后，在A院行取環(huán)術(shù)。術(shù)后當天出現(xiàn)腹痛，當晚到A院急診并留觀?；颊叱掷m(xù)發(fā)熱、腹痛，13日A院請B院外科醫(yī)師會診，考慮腹腔感染。后因患者經(jīng)腹腔穿刺抽出膿液，出現(xiàn)敗血癥，14日被轉(zhuǎn)入C醫(yī)院，經(jīng)診斷為子宮穿孔、腸管損傷，被施行手術(shù)，切除腸管15cm。,63,案例13 分析,A院是否存在過錯？如何應(yīng)對此類風險：——分別從事先防范、過程控制、事后化解分析《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十一條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)對危重病人應(yīng)當立即搶救。對限

37、于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當及時轉(zhuǎn)診。,64,案例14 新生兒臂叢神經(jīng)損傷案,2004年12月18日13：20，王某G2P1孕39＋4周,胎膜早破，入院待產(chǎn)。入院體格檢查：胎位LOA，胎心140次/分，胎動好；宮高37cm，腹圍113cm，初步估計胎兒3900克。據(jù)當日B超報告：胎頭位置頭位，胎心規(guī)則，胎動存在，股骨長72cm；雙頂徑91cm；予以監(jiān)護、待產(chǎn)及抗感染處理。12月18日14：00產(chǎn)程開始， 19：00宮口開

38、全，行胎吸術(shù)，20：25分吸出一女嬰，肩難產(chǎn)。新生兒體重4400克，青紫窒息，1、5、10分鐘Apgar評分分別為3、3、8分。后轉(zhuǎn)入某兒科醫(yī)院，被診斷為：新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、氣胸、右臂叢神經(jīng)損傷、吸入性肺炎、肝血腫、腎上腺出血、巨大兒。2005年3月4日，經(jīng)某醫(yī)院骨科檢查，張某右側(cè)臂叢神經(jīng)嚴重損傷，被行右臂叢神經(jīng)修復術(shù)。2005年6月17日，經(jīng)某醫(yī)學中心檢查，張某生長發(fā)育略落后，抬頭略差，會看、會笑、會伸手取物

39、，但不靈活。,65,案例14 分析,鑒定分析認為：1、醫(yī)院在對產(chǎn)婦產(chǎn)前胎兒體重估計不足，未能較早作出巨大兒的診斷。產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程延長伴胎頭下降受阻發(fā)生頭位難產(chǎn)時，醫(yī)方認識不足，經(jīng)陰道產(chǎn)應(yīng)用胎吸指征和時機掌握不符合規(guī)范。2、產(chǎn)婦在分娩中發(fā)生肩難產(chǎn)時，醫(yī)方應(yīng)急措施和方法不完善，直接導致新生兒“顱內(nèi)血腫”及右臂叢神經(jīng)損傷后果。3、依據(jù)現(xiàn)有資料及現(xiàn)場醫(yī)學檢查，目前患兒智力低下，不存在腦癱的臨床表現(xiàn)。鑒定結(jié)論：本病例屬于二級丙等醫(yī)療事

40、故，醫(yī)方承擔主要責任。,66,關(guān)于并發(fā)癥,并發(fā)癥＝免責？《醫(yī)療事故處理條例》第33條——現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的并發(fā)癥的理解,67,小 結(jié),程序性過錯的含義婦產(chǎn)科救治義務(wù)的特殊性和重要性,68,六：醫(yī)療管理風險,因器械、藥事、設(shè)備、后勤、人事管理等引起的風險管理風險的特點——涉及技術(shù)、操作、協(xié)調(diào)、管理等綜合因素法律依據(jù)——醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、藥品管理法、血液制品管理條例、產(chǎn)品質(zhì)

41、量法等,69,案例15 麻醉斷管案,麻醉醫(yī)師為患者施行連硬外麻醉時，退管時發(fā)生導管斷裂，置入硬膜外7cm導管。對醫(yī)療器械生產(chǎn)商的要求：營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊證書、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)）、合格證書等。對醫(yī)療器械銷售商的要求：營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊證書、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械銷售企業(yè)）、合格證書等。醫(yī)療器械質(zhì)量案例適用舉證責任倒置原則。,70,案例15 分析,質(zhì)量缺陷——《產(chǎn)品質(zhì)量法》第四

42、十六條：指產(chǎn)品存在危及他人人身、財產(chǎn)安全的不合理的危險；產(chǎn)品有保障人體健康和人身、財產(chǎn)安全的國家標準、行業(yè)標準的，是指不符合該標準。缺陷原因——設(shè)計缺陷、制造缺陷、醫(yī)療操作缺陷等。賠償責任——《產(chǎn)品質(zhì)量法》第四十三條：因產(chǎn)品存在缺陷造成他人人身、財產(chǎn)損害的，受害人可以向產(chǎn)品的生產(chǎn)者要求賠償，也可以向產(chǎn)品的銷售者要求賠償。屬于產(chǎn)品的生產(chǎn)者的責任，產(chǎn)品的銷售者賠償?shù)?，產(chǎn)品的銷售者有權(quán)向產(chǎn)品的生產(chǎn)者追償。屬于產(chǎn)品的銷售者的責任，產(chǎn)品的生產(chǎn)

43、者賠償?shù)?，產(chǎn)品的生產(chǎn)者有權(quán)向產(chǎn)品的銷售者追償。醫(yī)療機構(gòu)的抗辯理由——器械質(zhì)量有缺陷，患者有違反醫(yī)囑的行為。,71,案例16 患者從車床跌下,某老年患者，因卵巢癌入院化療。某日，被醫(yī)院護工用車床送影像科攝片。途中，轉(zhuǎn)彎時，患者從車床跌下，致肋骨骨折。分析：護工與醫(yī)院之間是委托代理關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)就護工（受委托人）的過錯承擔全部責任。關(guān)于家政服務(wù)人員、護工與醫(yī)院的關(guān)系分析,72,案例17 溫箱斷電案,1999年3月17日，37歲楊

44、堅剖宮產(chǎn)一對龍鳳胎，早產(chǎn)，apgar評分10分，24小時后因天冷置溫箱，當日溫箱斷電數(shù)次，新生兒出現(xiàn)窒息、發(fā)熱癥狀，經(jīng)搶救后出現(xiàn)腦癱。 4月21日，醫(yī)患雙方達成協(xié)議，承認醫(yī)療差錯。對于新生兒今后可能出現(xiàn)的病癥，如經(jīng)專家確診屬此次疾病造成的后遺癥，醫(yī)院負責確診費、診治費和作相應(yīng)的賠償。 10月30日，患方起訴。經(jīng)武漢市中級人民法院審理，鑒定認定新生兒屬于重度腦癱。2000年6月14日判令

45、醫(yī)院賠償新生兒醫(yī)療費、后期治療費、康復費、護理費、住院伙食費、交通費及精神損失費等共計人民幣3,833,849.55元。原被告雙方均提起上訴。2001年5月22日，湖北省高級人民法院作出終審判決，判令醫(yī)院賠償患兒共計290余萬元。,73,案例17 分析,后勤、護理管理失職所致協(xié)議書的效力此案計算依據(jù)引發(fā)的爭議案件的影響,74,七：醫(yī)療邊緣風險,以民事權(quán)利沖突為表現(xiàn)形式臨床處理呈現(xiàn)空白狀態(tài)過程控制不同，結(jié)果不同注意證據(jù)的收

46、集與保管,75,案例18 病人跳樓身亡,患者因乳腺癌入院，準備手術(shù)。住院第三天晚，患者從頂樓跳下。分析：醫(yī)院的安全保障義務(wù)是什么？ 醫(yī)療義務(wù)是什么？,76,提示點,——患者不能完全辨認自己或不能控制自己的行為，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當采取嚴格的安全保護措施，甚至限制人身自由，否則就視為未盡保護義務(wù)。,77,案例19 教學觀摩是否侵權(quán),女性患者行人流，醫(yī)師為實習生講述手術(shù)操作過程，患者以侵犯隱私權(quán)為由訴至法院隱私權(quán)教學觀摩與

47、患者權(quán)利的沖突,78,案例20 紗布遺留,某患者宮頸息肉摘除術(shù)后，予以紗布壓迫止血。出院后一周復查，發(fā)現(xiàn)陰道中有紗布。分析：如何應(yīng)對？,79,醫(yī)療事故定義,主體——醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員時間——在醫(yī)療活動中內(nèi)容——違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療常規(guī)、規(guī)范，過失造成患者人身損害的事故,80,醫(yī)療事故分級,一級醫(yī)療事故（甲等、乙等）：患者死亡、重度殘疾。二級醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等）：患者中度殘疾、器官

48、組織損傷導致嚴重功能障礙。三級醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）：患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙。四級醫(yī)療事故：患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。一級乙等至三級戊等對應(yīng)傷殘等級一至十級。,81,不屬于醫(yī)療事故的不良事件分析,《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條 有下列情形之一的， 不屬于醫(yī)療事故： （一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學 措施造成不良后果的； （二）在醫(yī)療活動中由

49、于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊 而發(fā)生醫(yī)療意外的； （三）在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不 能防范的不良后果的； （四）無過錯輸血感染造成不良后果的； （五）因患方原因延誤診療導致不良后果的； （六）因不可抗力造成不良后果的。,82,案例21 搶救病人未經(jīng)同意氣管切開,患者劉某，因火災(zāi)被燒傷，頭、面部、四肢皮膚燒傷面積50％，深Ⅱ度，伴嚴重吸入性肺炎、休克，被送往某院燒傷科救治。由于患者入院不久

50、即出現(xiàn)呼吸困難，需要氣管切開以改善呼吸，由于病情危急，在未經(jīng)患者及家屬同意的情況下，值班醫(yī)師立即為患者施行氣管切開術(shù)。,83,案例21 分析,符合33條：在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學措施造成不良后果的。理由如下（搶救行為的構(gòu)成條件）：1.緊急情況——患者患有呼吸道吸入性損傷（呼吸道燒傷），這種損傷可使呼吸道水腫，分泌物增多進而堵塞呼吸道；2.生命垂危——患者的吸入性損傷對生命的危險明顯存在，可導致呼吸困難、窒息，危

51、及生命；3.緊急醫(yī)學措施——實施氣管切開術(shù)是在迫不得已的情況下，把握好時機，在呼吸困難的早期或出現(xiàn)之前實施；不良后果——雖然氣管切開，但未造成其他損害，如聲帶損傷等。否則就構(gòu)成醫(yī)療差錯。結(jié)論——醫(yī)療行為沒有過錯，不構(gòu)成醫(yī)療事故。,84,無過錯輸血感染造成不良后果,符合中華人民共和國獻血法 、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等醫(yī)療文書——輸血治療同意書、 臨床輸血申請書、 輸血記錄單、 輸血不良反應(yīng)回報單全血、成分血、

52、血液制品生產(chǎn)經(jīng)營單位合法證書輸血相關(guān)檢測項目完備輸血適應(yīng)癥、禁忌癥指征明確等等,85,因患方原因延誤診療導致不良后果,患者拒絕治療患者私自出院患者隱瞞病史分析：關(guān)鍵是獲取相關(guān)證據(jù),86,醫(yī)療糾紛訴訟,醫(yī)療糾紛的處理方式——協(xié)商、訴訟協(xié)商的效力——具有法律效力。如對協(xié)商協(xié)議有異議，適用合同法原理，非侵權(quán)訴訟。協(xié)商的注意事項——主體、內(nèi)容、兜底條款,87,醫(yī)院如何應(yīng)對訴訟,審查是侵權(quán)之訴或違約之訴審查醫(yī)患關(guān)系是否成立

53、審查是否有訴訟時效分析患者是否有損害結(jié)果分析醫(yī)療行為與患者的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系降低賠償數(shù)額審查法院是否有管轄權(quán),88,舉證責任倒置原則的理解和對策,最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定——第四條（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。 患方的舉證責任——證明與醫(yī)療機構(gòu)間存在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系；證明存在損害事實。醫(yī)方的舉證責任——醫(yī)療行為沒有過錯；

54、如果有過錯，則醫(yī)療過錯與患者的損害事實之間沒有因果關(guān)系。醫(yī)方對策——分析是否有過錯，是否有因果關(guān)系，在舉證期限內(nèi)提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請。審查患方證據(jù)。,89,醫(yī)院全面質(zhì)量管理,全方位管理——醫(yī)技、工勤、管理 ——人、械、藥、環(huán)境、心理全過程管理——患者診治過程中，確保過程正確，義務(wù)履行準確全員管理——門診患者掛號、咨詢、分診、候診、就診、檢查、劃價、付費、取藥；住院患者反復診斷和治療 多種

55、多樣——實戰(zhàn)演練、情景模擬、培訓,90,風險防范體系,核心：——風險識別 ——風險化解（歸零、降低、接受） ——風險防范 （事先防范、事中控制、事后救濟） 模式：——對外、對內(nèi)、反饋,91,對外應(yīng)對模式,協(xié)商——評估風險，雙方合意訴訟——收集證據(jù)、積極應(yīng)訴或起訴鑒定——還原事實、客觀答辯,92,對內(nèi)應(yīng)對模式,科室內(nèi)部——自評，提出解決的初步方案院科

56、之間——溝通，設(shè)計較穩(wěn)的解決方案院部評估——決定，采取正確的處理方案,93,反饋應(yīng)對模式,小范圍討論——靈活、機動、及時性中層討論——承上啟下的作用院部討論——不斷完善、不斷提高,94,案例22 嬰兒摔落,嬰兒從車床跌落，如何應(yīng)對？證據(jù)的法律意義如何自我保護如何與領(lǐng)導溝通、協(xié)調(diào),95,案例23 電話中的一字之差,某女性患者，子宮腫瘤，手術(shù)中進行快速冰凍切片，30分鐘后，病理醫(yī)師電話告知，有護士接聽，得知為子宮

57、平滑肌瘤，于是醫(yī)師行子宮全切術(shù)。術(shù)后患者血管內(nèi)復發(fā)多處平滑肌瘤，后被確定為惡性脈管平滑肌瘤病。實際該患者為子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病，但護士未聽清。,96,案例23 分析,應(yīng)當具備什么流程？如何確保中間環(huán)節(jié)的正確性？如何進行醫(yī)護、醫(yī)醫(yī)溝通？,97,案例24 碘消毒液,某患者，女性，巴氏腺膿腫，手術(shù)。手術(shù)前以碘消毒。當醫(yī)師用電刀切割時，消毒液突然燒灼，整個會陰部、肛門全部燙傷。后植皮，賠償7萬元。分析：流程管理重要性。,