升降散的臨床應(yīng)用

1、升降散的臨床應(yīng)用,山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫病科 宋紹亮,方源、異名、藥物組成,【方源】《傷暑全書》卷下。【異名】賠賑散（《傷寒溫疫條辨》卷四引《二分晰義》）、溫證解毒散（《羊毛瘟癥論》卷下）?！窘M成】白僵蠶（酒炒）二錢 全蟬蛻（去土）一錢 川大黃（生）四錢 廣姜黃（去皮，不用廣姜黃）三分,升降散的功效、主治、宜忌,【功效】 宣散三焦郁熱【主治】溫?zé)?、瘟疫，邪熱充斥?nèi)外，阻滯氣機，清陽不升，濁陰不降，致頭面腫大，咽喉

2、腫痛，胸膈滿悶，嘔心瀝血腹痛，發(fā)斑出血，丹毒?！疽思伞糠幒蟀肴詹豢珊炔琛⒊闊?、進飲食。若不能忌，即不效。,《傷寒瘟疫條辨》,溫病表里三焦大熱，其狀不可名狀者。如頭痛眩暈，胸膈脹悶，心腹疼痛，嘔噦吐食者；如內(nèi)燒作喝，上吐下瀉，身不發(fā)熱者；如憎壯熱，一身骨節(jié)酸痛，飲水無度；如四肢厥冷，身涼如冰，而氣噴如火，煩躁不寧者；如咽喉腫痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者；如遍身紅腫，發(fā)塊如瘤者；如斑診雜出，有似丹毒風(fēng)瘡者；如胸高脅脹痛，

3、嘔如血汗者；如血從口鼻出，或目出，或牙縫出，毛孔出者；如血從大便出，甚如爛瓜肉、屋漏水者；,《傷寒瘟疫條辨》,如小便澀淋如血，滴點作疼不可忍者；如便清瀉白，足重難移者；如肉●筋惕者；如舌卷囊縮者；如舌出寸許，絞攪不住，音聲不出者；如譫語狂亂，不省人事，如醉如癡者；如頭痛如破，腰痛如折，滿面紅腫，目不能開者；如熱盛神昏，形如醉人，哭笑無常，目不能閉開者；如手舞足蹈，見神見鬼,似風(fēng)癲狂祟者；如誤服發(fā)汗之藥，變?yōu)橥鲫栔C，而

4、發(fā)狂叫跳，或昏不識人者。外證不同，受邪則一。,【方論】,《傷寒瘟疫條辨》：是以僵蠶為君；蟬衣為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導(dǎo)，六法俱備，而方乃成。僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽，故能祛風(fēng)勝濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝于口，散逆濁結(jié)滯之痰也；蟬衣寒無毒，味咸且甘，為清虛之品，能祛風(fēng)而勝濕，滌熱而解毒；姜黃氣味辛苦，大寒無毒，祛邪伐惡，行氣散郁，能入心脾二經(jīng)，建功辟疫；,升降散配伍

5、,大黃味苦，大寒無毒，上下通行，亢盛之陽，非此莫抑；攻下疫熱；米酒性大熱，味辛苦而甘，令飲冷酒，欲其行遲，傳化以漸，上行頭面，下達足膝，外周毛孔，內(nèi)通臟腑經(jīng)絡(luò)，驅(qū)逐邪氣，無處不到；蜂蜜甘平無毒，其性大涼，主治丹毒斑疹，腹內(nèi)留熱，嘔吐便秘，欲其清熱潤燥，而自散毒也。 蓋取僵蠶、蟬衣，升陽中之陽；姜黃，大黃降陰中之陰，一升一降，內(nèi)外通和，使雜氣流毒頓消。,楊栗山自評,楊栗山對此方十分推崇。他說：“此方之妙，不可殫述，溫病初覺

6、，但服此藥有奇驗，外無表藥而汗液流通，里無攻藥而熱毒自解，有斑疹者即現(xiàn)，而內(nèi)邪悉除，此其所以為神解也?！迸R床中用于火郁三焦、外有憎寒、內(nèi)有壯熱、口苦咽干、舌紅苔黃燥者，確有療效，常能達到營衛(wèi)通達，汗出病解的目的。楊栗山所創(chuàng)方劑對于溫病的治療至今仍有較高的實用價值。,【盤狀紅斑狼瘡 】,男，25歲， 2010年12月20日初診，盤狀紅斑狼瘡病史1年，長期服用羥基氯喹等藥物治療，面部及前胸部散在斑丘疹，約綠豆粒大小，色紅，納眠可，二便調(diào)。

7、舌質(zhì)紅，苔薄黃。實驗室檢查無異常。辨證：上焦郁熱，痰瘀互結(jié)治法：清解郁熱，化瘀散結(jié)方劑：升降散加減藥物：僵蠶12g，蟬蛻12g，廣姜黃9g，熟大黃6g，金銀花24g,連翹12g，夏枯草15g，水煎服，日一劑。2011年1月27日復(fù)診，面部及前胸部斑丘疹數(shù)量明顯減少，顏色轉(zhuǎn)暗，未述其它不適,舌質(zhì)紅，苔薄黃，效不更方，囑繼服上方，二日一劑。2011年3月26日復(fù)診，面部及前胸部斑丘疹基本消失，后囑每周服2劑維持療效。,【臨證病案

8、分析】,從盤狀紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)來看，以皮膚損害為主者，中醫(yī)當(dāng)屬“蝴蝶瘡”、“陽毒發(fā)斑”之范疇，患者面部紅色斑丘疹，為熱壅血瘀，郁于肌膚之象；方中僵蠶祛風(fēng)化痰、姜黃行氣活血、熟大黃瀉火化瘀，配以蟬衣走表且祛風(fēng)清熱，故患者面部及胸部斑丘疹得消；蟬衣、僵蠶辛散質(zhì)輕而升陽中之陽，姜黃、大黃味苦沉降而降陰中之陰，四藥合用，升降相因，內(nèi)外通和，三焦通暢，氣化得所。配金銀花、連翹、夏枯草，清熱清熱、疏風(fēng)散結(jié)?！端貑? 陰陽應(yīng)象大論》曰“升降息，則氣

9、立孤?！薄⑸瞪l暢氣機，清解上焦郁熱，縱觀全方，升中有降，清中有散，故皮疹皆得以明顯消失。,顏面瘡癤,王XX：女，38歲，工人。顏面瘡癤3個月，舌紅苔薄黃膩，脈來細弦?guī)?shù)。辨證：濕熱郁于上焦，氣機不利。治法：宜疏調(diào)氣機，清熱利濕方劑：升降散加味白僵蠶12克、蟬衣12克、片姜黃、制大黃各6克，野菊花15克，大青葉15克，連翹15克。服14劑，癥狀明顯減輕，再14劑，顏面瘡癤平伏，氣色紅潤，搔癢亦除。,【臨證病案分析】,按：熱郁上

10、焦，氣機受阻。楊氏謂“升降散升清降濁，一升一降，內(nèi)外通和而雜氣流毒頓消?！惫蕯M升降散疏理氣機、清熱泄?jié)?，加野菊花、大青葉、連翹清透熱邪，疏肝熱，終以氣機暢活，濕熱無滯，營陰漸復(fù)而諸癥悉除。,【藥物性皮疹】,沈XX：男，65歲，農(nóng)民。素體飲酒如漿，因服西藥治眩暈致過敏反應(yīng)，先有混身藥疹，用西藥抗過敏緩解；繼而四肢手足斑疹水腫，搔癢流水，灼痛異常，納食少味，兩便赤澀，舌紅苔厚膩粘，脈來弦滑。辨證：濕熱痰濁內(nèi)盛，治法：勝濕泄火、涼血祛風(fēng)

11、方劑：升降散加減白僵蠶、12克，蒼術(shù)、姜黃各12克，土茯苓各30克，蟬衣12克、大黃6克，蒼術(shù)15克、白蘚皮15克、地膚子15克。 服12劑，灼痛減而癢甚，已無黃水流出，納食漸增。手足皮疹平伏，結(jié)痂脫皮，搔癢減緩但未除。原方去姜黃、土茯苓，加白蒺藜、白扁豆，先后服藥20余劑，瘡疹消退，搔癢亦除。,【臨證病案分析】,按：病人以酒為漿，中焦?jié)駸幔瑵駸崴厥?，痰濁上泛，故多眩暈納遲；濕熱浸淫，發(fā)為斑疹搔癢；氣機阻滯，則兩便赤

12、澀不暢。《寒溫條辨》升降散主治有“如斑疹雜出，有似丹毒風(fēng)瘡者”。治用升降散疏調(diào)氣機、除濕透熱、涼血祛風(fēng)，加蒼術(shù)、地膚子、土茯苓燥濕化疹，治濕淫瘡毒。熱泄?jié)耢?，氣機疏暢，灼痛減、滲水少，搔癢皮裂，血熱風(fēng)甚。濕熱久羈，來之亦漸，去之猶抽絲剝繭，服藥需有耐心。,【過敏性紫?！?趙某某，男，26歲，工人，2010年4月6日診。全身發(fā)斑，其色鮮紅、瘙癢難忍，尤以胸腹，背部明顯，伴有肌膚灼熱，面色潮紅，咽干口渴。發(fā)病2月余，市中心醫(yī)院診斷為：“過敏

13、性紫?！保委煻嗳諢o效。觀其中醫(yī)治療，有以濕熱發(fā)斑論治者，有辨血熱生風(fēng)挾濕者，有認為肺經(jīng)風(fēng)熱壅盛者，病情均未見好轉(zhuǎn)。就診于余，察其舌質(zhì)紅，舌苔厚黃，少津，診其脈弦數(shù)。辨證：陽明伏熱，內(nèi)迫營血，郁蒸肌表，治法：清泄郁火、涼血解毒方劑：升降散加減處方：蟬衣15g，僵蠶12g，姜黃6g，大黃6g，羚羊角粉1g（沖服），生地15g，紫草l0g，服上方10劑，大便稀薄，紅斑消散，瘙癢已退。諸癥大減。惟見口干較盛、皮膚胱屑。此為病后津液枯

14、槁，皮膚失其滋潤所致。改用升降散原方隔日1劑，蜂蜜水送服。服用2周，病退痊愈。,【臨證病案分析】,按：胃屬陽明，為多氣多血之腑。章虛谷云：“斑為陽明熱毒……”本由于陽明邪熱較盛，內(nèi)迫營血，血不循經(jīng)，郁于肌表，欲出不出，發(fā)為斑塊。葉天士云：“斑色紅者屬胃熱，紫者熱極，黑者胃爛”，所以采用升降散、辛涼宣泄、解毒化斑，伍用生地、紫草、羚羊角粉蕩滌血熱，釜底抽薪，急下存陰，得以治愈。,【面神經(jīng)麻痹】,黃某某，男，46歲，工人。2009年6月5

15、日診。半月前，右側(cè)頭部突然暈痛，左面部舌尖麻木，眼瞼拘急，牽引，閉合失靈，口角右斜，致流涎，語言蹇澀，大便干結(jié)，舌紅，苔黃厚，脈弦細。辨證：陽明脈絡(luò)空虛，風(fēng)熱之邪乘虛侵襲而成。治法：宜泄風(fēng)熱，化痰通絡(luò)，方劑：升降散加減處方：蟬衣12g，僵蠶12g，姜黃6g，大黃6g，防風(fēng)15g，鉤藤15g，白蒺藜15g。 服用6劑，眼瞼攣急，牽引減輕，稍能閉合，口角流涎減少，惟出汗不止，便干未行。此為余邪未盡。治宜益氣養(yǎng)血，以充脈絡(luò)

16、，疏風(fēng)散熱，益氣固表，以祛余邪。擬升降散合玉屏風(fēng)散治療10天，病告痊愈。,【臨證病案分析】,按：本例單見口眼歪斜，言蹇流涎，面舌麻木等癥，乃由陽明脈絡(luò)空虛、腠理不固、風(fēng)邪乘虛而入，引動痰濁，阻滯脈絡(luò)，發(fā)生牽引攣急所致。證屬風(fēng)熱之邪“中絡(luò)”之證?！督饏T要略》云“中絡(luò)則口眼歪斜”即此病。足陽明之脈挾口環(huán)唇，上面頰至目下，風(fēng)熱內(nèi)襲，痰濁內(nèi)蘊為本病之機理。故用升降散宣泄陽明風(fēng)熱，配伍鉤藤、白蒺藜、防風(fēng)，以祛經(jīng)絡(luò)之風(fēng)痰。后續(xù)以玉屏風(fēng)散益氣固表，

17、標本兼固，攻邪而不傷正，獲痊愈。,【復(fù)發(fā)性口鼻生瘡】,于某,男, 38歲, 2010年11月20日初診。患者反復(fù)發(fā)作口鼻生瘡,咽痛5年,多方治療,仍反復(fù)難愈?，F(xiàn)癥:口腔2處淺表潰瘍,鼻腔及口周可見多個米粒大紅色癤腫,咽部充血,扁桃體Ⅰ°腫大,小便短赤,大便干燥,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈滑散。辨證：上焦郁火,熱毒內(nèi)蘊治法：宣郁散火,清熱解毒,方劑：升降散加味藥物：大黃6g、僵蠶12g 、蟬蛻12g、姜黃9g、黃芩12g、連翹1

18、5g、白芷9g、防風(fēng)12g、生石膏30g、甘草6g,水煎服。每日1劑,分2次服。服藥6劑后病愈,半年后隨訪無復(fù)發(fā)。,【慢性鼻竇炎】,高某,女, 18歲, 2011年1月29日初診。鼻塞、流黃涕伴頭痛5年,加重1周來診,大便干燥,數(shù)日一行,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦數(shù)。曾反復(fù)應(yīng)用消炎藥物及藿膽丸等藥,療效不顯。辨證：外感風(fēng)邪,肺衛(wèi)郁熱,治法：疏風(fēng)清熱,宣郁散火。方劑：升降散加味方藥：大黃9g、蟬蛻12g、姜黃9g、僵蠶12g、辛夷花12

19、g、蒼耳子9g、薄荷9g、白芷12g、柴胡12g,黃芩9g、魚腥草15g,水煎服,每日1劑,分2次服。服藥12劑,癥狀緩解,續(xù)以玉屏風(fēng)散加味調(diào)治1個月,病情未再復(fù)發(fā)。,【頸部淋巴結(jié)炎】,董某,女, 68歲, 2009年2月28日初診。右頸部腫塊疼痛2個月,加重2天。頸部彩超示:頸部淋巴結(jié)炎。曾口服及靜脈應(yīng)用多種抗菌藥物,療效不顯而來診,舌質(zhì)紅,苔膩略黃,脈滑。辨證：熱毒內(nèi)結(jié),治宜：宣散郁火,解毒散結(jié),方劑：升降散合消瘰丸加減:

20、大黃9g、僵蠶12g、姜黃12g、蟬蛻12g、連翹15g、浙貝9g、玄參15g、牡蠣30g、夏枯草15g、牛蒡子15g,水煎服,每日1劑,分2次服,服藥6劑疼痛消失,頸部腫塊縮小,上方加減治療共24 劑,頸部腫塊消失,隨訪至今無復(fù)發(fā)。,【頭痛】,肖某某，女，47歲，2009年4月8日初診。 　　半月前因心情不暢出現(xiàn)全頭脹痛，午后加重，伴頭暈?zāi)勘?，心煩不寐，口干苦喜飲，大?日未行，舌紅、苔白厚，脈沉細。辨證：肝郁化火，上

21、擾清竅治法：清肝瀉火，宣散熱邪處方：升降散加減僵蠶12g，蟬衣12g，片姜黃3g，大黃3g(后下)，柴胡9g，郁金12g，菊花15g，薄荷6g(后下)，丹皮12g，梔子9g，川芎15g，白芍15g。每日1劑，水煎服。服2劑后，諸癥大減，后繼服3劑，頭痛已失。,【臨證病案分析】,按：本例由情志不暢引起，氣滯日久，郁而化火，上擾清竅，故頭痛、頭暈、目憋；擾亂心神則心煩不寐；熱灼津傷則口干、喜飲、便干、尿赤。舌紅、口苦為肝火盛之表現(xiàn)。

22、脈沉為氣機郁滯之象。綜觀其證，皆由氣郁而起，故以升降散調(diào)暢三焦氣機。方中片姜黃、蟬衣、僵蠶、菊花、薄荷調(diào)暢氣機，宣泄郁火；柴胡、郁金、川芎、白芍舒肝解郁，條達氣機；丹皮、梔子以增清肝之力；大黃通腑，使火自下泄。諸藥合用，使氣血暢達，通則不痛。,【外感】,男，52歲，2000年10月24日初診?；颊咴V5天前不慎受涼，而出現(xiàn)鼻塞、流清涕、打噴嚏、全身酸痛;自服感冒沖劑后，癥狀好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)發(fā)熱、口干、咽痛、咳嗽、咯白黃痰，故來求治。就診時患者

23、惡寒發(fā)熱，測T38.9℃，汗出，口干舌燥，咽喉疼痛，全身酸痛，咳嗽，咯白黃痰，納呆，小便黃，大便3日未解，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈浮數(shù);查血常規(guī):白細胞7.4×10 9 /L;咽部充血，雙側(cè)扁桃腺Ⅰ°腫大。,【外感】,西醫(yī)診斷:上呼吸道感染中醫(yī)診斷:感冒辨證為外感風(fēng)寒，郁而化熱治法：:疏風(fēng)清熱，宣肺降火方劑：用升降散加味方藥：蟬衣12g，僵蠶12g，片姜黃6g，生大黃（后下）6g，荊芥12g，防風(fēng)12g，生石膏

24、（先煎）30g，知母15g，杏仁12g，桔梗12g，板藍根30g，生甘草6g;水煎服，每日1劑。服藥6劑后，體溫恢復(fù)正常，口干咽痛、咳嗽、全身酸痛明顯減輕，大便已通。二診，原方去生石膏、知母，加陳皮12g、炒麥芽15g，改生大黃（后下）3g，續(xù)服3劑后咳嗽、咽痛、全身酸痛癥狀均消失，納食、大便、舌脈均恢復(fù)如常。1,【臨證病案分析】,按：本例患者為外感風(fēng)寒，治不徹底，風(fēng)寒入里化熱，熱毒襲咽致口干咽痛;熱郁于肺，出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰;而肺與

25、大腸相表里，故出現(xiàn)大便干結(jié)。治療時用升降散加味疏風(fēng)清肺、瀉熱通腑，宣上與清下并用，收到事半功倍的效果。,【眩暈】,女，63歲，2011年6月5日初診。主訴:間斷性眩暈、耳鳴2年余，復(fù)發(fā)1月。診見:頭暈、脹痛，眼脹視物模糊，耳鳴，口干苦，失眠多夢，腰酸腿軟，納食欠佳，小便黃，大便秘結(jié)，舌紅苔薄黃，脈弦細;既往有高血壓病史，測血壓165/113mmHg。,,西醫(yī)診斷：高血壓病中醫(yī)診斷：眩暈辨證：肝腎陰虛，肝陽上亢，肝火上炎治法：以平肝

26、潛陽、清肝火為主，輔以滋補肝腎方劑：升降散合天麻鉤藤飲加減處方:蟬衣6g，片姜黃9g，生大黃（后下）6g，僵蠶12g，天麻12g，鉤藤（后下）15g，菊花12g，生地30g，寄生15g，牛膝15g，石決明（先煎）30g，川芎15g，甘草6g。服藥6劑后，頭暈頭脹痛、口干苦、耳鳴明顯好轉(zhuǎn)，大便已通，測血135/90mmHg，舌淡紅，苔薄黃，脈細弦。二診以原方去生大黃加夜交藤30g，連服14劑，除時有耳鳴、視物模糊、腰酸外其余癥狀消

27、失。后改用杞菊地黃丸進行調(diào)理。,【臨證病案分析】,按：本病例眩暈，證屬肝腎陰虛，肝陽上亢，肝火上炎。用升降散散郁熱，升清陽，降濁邪，升降氣機，行氣活血，合天麻鉤藤飲加減，以清肝火，平肝陽，滋肝腎，標本兼顧、補虛瀉實而收效。,【急性喉炎】,陳某，男，42歲，2011年7月22日初診。因咽痛經(jīng)五官科診為急性喉炎，曾服利君沙、華素片和慶大霉素、地塞米松霧化治療1周，仍咽喉疼痛，聲音嘶啞，自覺咽中有物，吞之不下，吐之不出，咽干而不欲多飲，胸悶不

28、適，大便已3日未行，小便色黃而量少，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)有力。辨證：痰熱郁阻咽喉，氣機失于升降治法：清熱化瘀，升清降濁方劑；升降散加味。處方：僵蠶、蟬蛻各12g，姜黃、桔梗、川貝母、甘草各9g，玄參15 g，酒大黃6g。3劑后聲音嘶啞減輕，效不更方，守方加減10余劑而愈。,【臨證病案分析】,按：咽喉為肺胃之門戶，氣機升降之通道，素患咽喉炎之疾，肺胃邪熱久郁，外邪襲表，結(jié)于咽喉，郁火灼津，咽喉失養(yǎng)則咽喉痛，聲音嘶啞， ；灼津成痰，

29、痰氣交阻，阻礙升降，故咽中有物。方用升降散宣散上焦郁熱，泄火祛痰通下，以復(fù)其升降之功；加川貝母以助僵蠶化痰；加玄參滋肺胃陰津以濡養(yǎng)咽喉；桔梗、甘草宣肺化痰，開結(jié)利咽。諸藥合用，清升濁降，熱去痰除，氣機通暢，咽喉得養(yǎng)，諸癥自愈。,【皮膚瘙癢癥】,樊某，女，68歲，2011年5月27日初診。左下肢暗紅色瘀塊伴瘙癢已半年。診見下肢粟米大小暗紅色丘疹，陣發(fā)性瘙癢，受熱更甚，心煩，夜寐不安，大便雖如羊屎，然頗通暢。舌暗紅、無苔，脈細澀。辨證：瘀

30、熱為患治法；活血祛瘀泄熱方劑：升降散加味處方：僵蠶、蟬蛻各9g，大黃、牡丹皮、赤芍、姜黃各9g。2劑后瘙癢大減，大便已成條狀，丘疹及瘀塊消退過半。效不更方，又服3劑后瘀塊已退，但受熱后仍皮膚灼熱瘙癢。守方加生地黃30g，6劑藥后，癢疹全消，至今未發(fā)。,【臨證病案分析】,按：本例皮膚瘙癢癥，服抗過敏藥無效。參合脈癥，乃血熱瘀滯使然。瘀熱由里達表，郁于肌表血絡(luò)而成疹；血瘀肌膚，則外現(xiàn)瘀塊；心主血，主神明，瘀熱內(nèi)擾心神，故心煩，夜

31、寐不安；雖熱耗津液，然血性濡潤，故大便雖硬而反易。升降散中僵蠶、蟬蛻透達郁熱于外，大黃、姜黃泄火化瘀于下；因血熱瘀滯日久，故加牡丹皮、赤芍涼血化瘀。三診時重用生地黃涼血，熱透瘀去，則癢消疹退。,【感冒】,孫某，男，53歲，2009年12月23日診?；颊?周前感冒，經(jīng)治療惡寒發(fā)熱頭痛等癥雖除，仍覺胸悶心煩，咽干，面部陣發(fā)性烘熱，偶見咳嗽，大便稍結(jié)，舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。辨證：余熱未清，郁伏于里，不得透達治療：清透郁熱方劑：升降散加味

32、處方：僵蠶9g，蟬蛻、淡豆豉各6g，梔子9g，姜黃、酒大黃各6g。27日患者電告，服3劑藥后神清氣爽，諸癥已除。,【臨證病案分析】,按：外感后表證已除，唯見郁火證，大劑苦寒清熱似為不妥，單用梔、豉又嫌力不足，唯升降散頗為合拍。方中僵蠶、蟬蛻使郁熱隨氣機宣暢得以外透，大黃、姜黃泄火化瘀使郁熱從大便而泄，故其治療火郁，既有升之、散之、揚之之意，又有表里分消之妙。因胸悶心煩，故合梔豉湯，以增強本方宣透胸膈郁熱之功。,【頑固性蕁麻疹】,曾某

33、，男，58歲，2010年10月初診。反復(fù)皮膚蕁麻疹4月余?；颊?月前因前列腺炎治療，出現(xiàn)蕁麻疹，經(jīng)抗過敏治療緩解，遇風(fēng)遇冷即發(fā)，皮膚瘙癢，伴有胸悶、心悸，肢軟乏力，納食一般，二便正常。查體：皮膚劃痕試驗陽性，舌質(zhì)紅，苔白厚膩，脈弦細。診斷：慢性隱疹辨證：風(fēng)濕熱毒犯表治法：開宣機表，祛風(fēng)化濁方劑：升降散合桂枝湯化裁藥物組成：姜黃12g，僵蠶15g，蟬蛻12g，酒大黃6g，土茯苓30g，藿香12g，防風(fēng)10g，桂枝10g，白芍15

34、g，甘草6g，連翹12克，6劑，水煎服，每日l劑，2次分服。     復(fù)診：皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，納食增加，仍有胸悶，舌質(zhì)紅苔白，脈弦細。舌苔厚膩漸退，示濕濁已去，當(dāng)歸12克，柴胡12g。藥后未再出蕁麻疹，隨訪3月無復(fù)發(fā)。,【臨證病案分析】,按：前列腺炎常伴下焦?jié)駸幔蜷L期用抗生素治療，又造成氣機失調(diào)，引發(fā)“隱疹”。以營虛為本，風(fēng)邪不去、瘀熱不散為標。用升降散祛風(fēng)除濕，清熱解郁治其標；用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，

35、祛風(fēng)養(yǎng)血治其本。配當(dāng)歸、柴胡養(yǎng)血解郁，藥證契合，故獲佳效。,【痤瘡】,趙某，女，25歲。2010年5月8日初診。主訴：面部起紅丘疹，微癢，以額部較密，此伏彼起，反復(fù)發(fā)作半年，伴有心煩不安，失眠多夢，白帶多，色黃質(zhì)稠，素喜辛辣食物。舌尖紅、苔薄黃稍膩，脈弦滑數(shù)。診為痤瘡，辨證：屬肺胃濕熱內(nèi)郁治法；以清瀉肺胃，除熱化濕方劑：用升降散加味藥物組成：僵蠶、梔子、浙貝、黃柏、甘草各9g，蟬蛻、姜黃各6g，大黃3g，薄荷9g，連翹、銀花、土

36、茯苓各18g，苦參、白鮮皮、車前子各15g，水煎服，每日1劑。囑禁食辛辣煎炸食物，保持心情舒暢。加減服藥20余劑，諸證消失。,【臨證病案分析】,按：因患者平素喜食辛辣食物，脾胃濕熱內(nèi)蘊，復(fù)感風(fēng)熱外襲，致肺胃濕熱內(nèi)郁，熏蒸肌膚，氣血郁滯而發(fā)為皮疹，局部微癢反復(fù)發(fā)作。所以治用升降散通里達表、宣郁散火、祛風(fēng)勝濕，加梔子宣泄胸膈郁熱，銀花、連翹、薄荷疏風(fēng)清熱解毒，浙貝清肺熱而軟堅散結(jié)；土茯苓、苦參、白鮮皮清熱利濕解毒而止癢，黃柏、車前子清瀉下

37、焦?jié)駸?，甘草調(diào)和藥性，諸藥合用而取得理想療效。,【復(fù)發(fā)性口腔潰瘍】,劉某，女，42歲。干部。2011年3月16日初診。主訴：口腔糜爛，疼痛反復(fù)發(fā)作3年余，加重1周?？滔滤?，口腔下唇內(nèi)粘膜有一8mm×5mm的灰白色潰瘍面，周圍淡紅，疼痛。伴有腰酸，月經(jīng)后期，四五十天一行，經(jīng)量少。舌尖紅、苔薄微黃，脈細數(shù)尺沉。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍辨證：脾胃氣虛，虛熱內(nèi)郁治法：益氣托毒，宣郁止痛方劑：升降散加味：僵蠶12克，蟬蛻12

38、克，、姜黃6克、生炙甘草各15克，黃芪30克，大黃6g，連翹12g，。水煎服，每日1劑。囑禁食辛辣性食物，服藥6劑后，口腔潰瘍消失，之后每周2～3劑，堅持服藥近3月后停藥，至今一年半未復(fù)發(fā)。,【臨證病案分析】,按：慢性口腔潰瘍臨床較為常見，易反復(fù)發(fā)作，治療較為棘手。本例患者由于口瘡，口腔粘膜糜爛、疼痛反復(fù)發(fā)作3年余，脈細數(shù)尺沉。脈細主氣血不足，數(shù)主郁熱內(nèi)蘊，脈沉主虛，脈證合參，辨證為脾胃氣虛，虛熱內(nèi)郁，郁熱上擾于口腔，而致潰瘍反復(fù)發(fā)作

39、。所以治用升降散宣郁散火、通里達表，加連翹清熱解毒，重用黃芪、甘草益氣托毒，調(diào)和藥性。諸藥合用，使氣血恢復(fù)，內(nèi)郁熱邪得解。,蒲輔周先生的經(jīng)驗,已故名醫(yī)蒲輔周先生在治療時病中，常采用升降散隨證化裁。蒲輔周認為：“溫病最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結(jié)，穢濁阻塞；尤怕熱閉小腸，水道不通，熱遏胸中，大氣不行，以致升降失靈，諸竅閉滯。”強調(diào)治法中以“透表宣肺，疏通里氣而清小腸”，不使熱邪內(nèi)陷或郁閉為要點。其在治療風(fēng)熱閉肺證中投予桑菊飲加僵蠶、

40、蟬蛻宣肺祛風(fēng)，輕清透表，三劑而愈。,趙紹琴先生的經(jīng)驗,趙紹琴將該理論不但用于治療溫?zé)岵≈兄魺岚Y，對濕熱病的治療也獨辟蹊徑。常選用僵蠶、蟬蛻宣上焦肺氣，氣化則濕化，氣行則濕行。姜黃辛開溫通，行氣解郁，宣通上下氣機；大黃苦寒泄熱、導(dǎo)滯通下，兼能燥濕，一宣一透，調(diào)達三焦，使?jié)癫慌c熱相搏，勢必孤矣。趙紹琴在該方基礎(chǔ)上加藿香、佩蘭、蘇葉以芳香化濕；或加菖蒲、防風(fēng)、豆豉、杏仁以辛溫宣透；或加黃連、黃芩、梔子以苦寒燥濕清熱；或加竹葉、木通、滑石以

41、淡滲利濕。此外趙紹琴還用該方治療小兒遺尿、癲癇、貧血、低熱、新生兒原發(fā)性血小板減少癥等，多獲良效。,李士懋先生應(yīng)用升降散的經(jīng)驗,（—）關(guān)于升降散的組成與主治    李氏說，龔?fù)①t《萬病回春?瘟疫門》有”內(nèi)府仙方”—首：“僵蠶二兩，姜黃、蟬蛻各二錢半，大黃四兩，姜汁打糊為丸，重一錢一枚。治腫項大頭病、蝦蟆病。大人服－丸，小兒減半，蜜水調(diào)服，立愈?！睏钏谏接凇秱疁匾邨l辨》說：“是方不知始自何氏，

42、二分晰義，改分量服法，名為賠賑散，予更其名曰升降散?！薄盁捗弁栌置珮O丸。”改后之升降散為：白僵蠶酒炒二錢，全蟬蛻去土一錢，廣姜黃去皮三錢，川大黃生四錢合研勻。病輕者分四次服，最重者分二次服。黃酒兩盅，蜜一兩，調(diào)勻冷服。楊氏將其列為治溫15方之總方。,李士懋先生應(yīng)用升降散的經(jīng)驗,葉氏所說的衛(wèi)氣營血各個傳變階段的病變。以其本質(zhì)是郁熱，故皆可用升降散治之。李士懋先生對凡有郁熱者，不論外感內(nèi)傷，內(nèi)外兒婦各科皆用之，現(xiàn)綜述如下：,（二）關(guān)于用

43、僵蠶、蟬蛻的意義,李氏說，升降散以僵蠶為君，辛咸性平，氣味俱薄，輕浮而升，善能升清散火，祛風(fēng)除濕，清熱解郁，為陽中之陽。蟬蛻為臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清熱解表，宣毒透達,為陽中之陽。二藥皆升而不霸，無助熱化燥、逼汗傷陰之弊。,（二）關(guān)于用僵蠶、蟬蛻的意義,溫病的本質(zhì)是郁熱?！盎鹩舭l(fā)之”，務(wù)使郁伏于里之熱邪透達于外而解，這就是治溫病三字訣中的“透”。僵蠶、蟬蛻，二藥皆升浮宣透，故可透達郁熱。溫病初起之表證.皆是熱郁陽遏不達所致，故溫病初

44、起，僵蠶、蟬蛻即可用之。若熱邪深陷氣分、乃至血分，其熱邪閉郁的程度更重，雖己無表證，亦當(dāng)透達郁熱。僵蠶、蟬蛻，功在疏透郁熱，非為表證之專設(shè)，故楊氏治溫15方中皆用之，充分體現(xiàn)了透邪外達貫穿于溫病治療的始終這一學(xué)術(shù)見解。,（三） 用姜黃的意義,溫病本質(zhì)是郁熱。熱邪何以被郁？關(guān)鍵在于氣機郁滯，郁熱外出之路不暢。欲使郁熱得以透達于外而解，必須展布氣機。姜黃氣辛味苦性寒，善能行氣活血解郁。氣機暢達，熱乃透發(fā)。,（四） 用大黃的意義,大黃苦寒降泄

45、，清熱瀉火，通腑逐瘀，擅降濁陰，推陳致新。溫病乃里有郁熱，故用大黃以清熱瀉火，使里熱下趨而解。    姜蠶、蟬蛻透熱；姜黃行氣血而調(diào)暢氣機，以利熱邪外達；大黃降泄，使熱下趨。四藥性味雖然各異，但都是集中解決郁熱這一主要矛盾。郁熱是各種溫病、各個傳變階段的共同本質(zhì)，所以升降散為治溫之總方。,（五） 升降散加減,溫病由于郁熱程度、兼挾邪氣、邪襲病位、正氣強弱等諸多不同，因應(yīng)用升降散時，尚須依據(jù)具體情

46、況，靈活加減。因濕遏熱郁者，加茵陳、滑石、佩蘭、菖蒲等；溫邪襲肺者，加豆豉、梔子、連翹、薄荷、牛蒡子等；情志拂逆致熱郁者，加玫瑰花、代代花、綠萼梅、川楝子等；瘀血致郁者，加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、紫草等；痰濁蘊阻而熱郁者，加瓜蔞、川貝、黛蛤散、杏仁、竹瀝等；,（五） 升降散加減,食積中阻熱郁者，加三仙、雞內(nèi)金、炒枳殼、焦檳榔等；陽明腑實熱瘀者，加芒硝、枳實；郁熱重者，加石膏、知母、黃芩等；熱郁津傷者，加蘆根、花粉、石斛等

47、；氣血兩燔者，加石膏、知母、黃芩、水牛角、生地、丹皮、 赤芍等；熱郁兼氣虛者，加西洋參、生芪、山藥等；肝經(jīng)郁熱上擾者，加桑葉、菊花、苦丁荼、膽草、梔子、石決明等。總之，加減頗多，應(yīng)用甚廣。,（六） 新加升降散,1．加梔子、豆豉。乃受葉天士治風(fēng)溫諸案之啟發(fā)。上焦心肺所居，包括衛(wèi)氣營血各個傳變階段。上焦氣機暢達，則郁伏之熱可透達于外而解；若氣機窒塞，則逼熱入營，出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌?。所?解決好氣分郁熱至為關(guān)鍵。梔子豉湯，辛開苦降

48、，宣泄胸膈郁熱之主方。虛煩不得眠，反復(fù)顛倒，已露熱淫心營之端倪；胸中窒，乃氣機窒塞不通。此時若不辛以開郁，宣暢氣機，必逼熱入營，出現(xiàn)神昏譫語或狂躁。所以升降散加梔子豉湯，增其宣泄郁熱之力。,（六） 新加升降散,⒉重用連翹者，受張錫純之啟發(fā)。張氏稱連翹“升浮宣散，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚”；“治外感風(fēng)熱，用至一兩必能出汗，且發(fā)汗之力甚柔和，又甚綿長。”張氏曾治一少年風(fēng)溫初得，俾單用連翹一兩煎湯服，徹夜微汗，翌晨病若失?！比∑淝鍩峤舛荆?/p>

49、心經(jīng)且散熱結(jié)，升浮宣散，透熱外達。    3．少加薄荷者，取其辛涼宣散，辛以解郁，疏風(fēng)熱而外達。,筆者臨床體會,1.升降散是楊氏論治“溫病郁熱內(nèi)伏”十五方之“總方”，功能調(diào)氣機、泄郁火、化淤滯，祛風(fēng)勝濕、宣暢郁熱、滌邪解毒?！盎鹩舭l(fā)之”，近代醫(yī)家取其“升之、散之、揚之”之意，加減治療火郁之證。筆者臨床以此加減治療上焦火郁證或濕熱郁滯，或痰濕內(nèi)蘊，或三焦伏火等雜病諸證，無論身熱之有無、濕熱之孰重，

50、但屬氣機不暢、邪郁不撤者，用之宣暢氣機、撤外清里，均有良效。,臨床體會,2. 楊栗山制升降散治溫?zé)岵?，疏清結(jié)合，以清為主。郁熱雜癥雖亦是疏清兼顧，但多的時候又是以疏為要，故大黃用量不必過重，3、6克即可；特別對虛實兼雜之癥，該方總的劑量還宜適當(dāng)減輕，方為合宜。,臨床體會,3.郁熱雜癥應(yīng)用升降散著重在疏調(diào)三焦氣機。熱郁、濕郁明顯，舌紅苔黃膩濁，脈來弦滑而數(shù)、或弦澀，據(jù)癥重用升降散加味無妨。若濕熱、氣郁癥狀并不突出，舌雖不紅、苔不膩黃，只要

51、苔見薄黃、或黃白相兼，舌干不滑，脈象沉取有力，證兼三焦氣機不暢，升降散也可加減參用。北京三代御醫(yī)之后趙紹琴教授廣泛、靈活應(yīng)用升降散的經(jīng)驗對筆者啟發(fā)甚大。,臨床體會,4. 筆者臨床應(yīng)用該方也有失誤的時候，出現(xiàn)不適反應(yīng)，主要為胃脘不適，甚則泛泛欲嘔。究之原因在于患者胃氣虧乏，或虛實兼雜之證用量偏重。酌情減輕劑量，或在飯后服藥可減輕不適反應(yīng)。對濕熱久郁者，一旦郁滯疏解，則配以柔肝斂陰，或扶脾助運，或氣陰兩顧，標本兼治，善后鞏固，也很必要。臨床