化診04腎臟功能試驗(yàn)

1、Renal Function Test,腎臟功能試驗(yàn),掌握內(nèi)容,1、掌握腎小球?yàn)V過率與內(nèi)生肌酐清除率的概念。血尿素、肌酐、肌酐清除率測(cè)定的參考范圍和臨床意義。2、掌握尿濃縮稀釋試驗(yàn)、尿滲量的參考范圍和臨床意義。3、掌握腎小球功能損害分期。4、掌握腎臟早期損害的檢測(cè)的指標(biāo)。,生成尿液，排泄毒物、藥物、廢物。調(diào)節(jié)機(jī)體水份和滲透壓。調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡。調(diào)節(jié)酸堿平衡。制造生理活性物質(zhì)。,腎臟的主要功能,腎單位示意圖,腎小球示意圖,

2、濾過功能,,腎功能試驗(yàn),腎小球,腎小管,內(nèi)生肌酐清除率血肌酐 血尿素血尿酸血?-微球蛋白尿微量白蛋白 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白,排泌功能,水電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能,酸堿平衡,尿NAG酶尿?-半乳糖苷酶尿?1和?2 -微球蛋白,濃縮-稀釋試驗(yàn),血 NaHCO3血 CO2CP,,,,,,,,,,,,,,腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn),腎小球?yàn)V過率 Glomerular Filtration Rate （GFR）,血漿清除率

3、Clearance （Cr）,清除率=,,U?V,P,U =尿中物質(zhì)濃度 mg/dlP =血漿中物質(zhì)濃度mg/dlV =每分鐘尿量 ml/min,清除率 = 濾過率,測(cè)定原理：,鳥氨酸,瓜氨酸,精氨酸,尿素,-H2O,-H2O,+H2O,氨基酸分解代謝,,+NH3+CO2,,一、 血尿素（blood urea）,+NH3,精氨酸酶,[測(cè)定原理]——酶法 尿素在脲酶的作用下分解為CO32-和2NH4+，后者與α-

4、酮戊二酸在NADH存在下，由谷氨酸脫氫酶催化反應(yīng)生成谷氨酸，同時(shí)NADH被氧化為NAD+，在340nm測(cè)定吸光度降低的變化。 脲酶 尿素+ H2O —— 2NH4++ CO32- 谷氨酸脫氫酶

5、 2NH4+ +2α-酮戊二酸+2NADH ————— 2谷氨酸+2NDA++2H2O （GLDH）,血中蛋白質(zhì)以外的含氮化合物稱為非蛋白氮（NPN）。近年在歐洲地區(qū)趨向采用尿素 (urea)來代替BUN。世界衛(wèi)生組織（WHO）也推薦使用urea mmol/L作為正式報(bào)告單位。 Urea是氨基酸代謝

6、終產(chǎn)物之一。氨基酸在脫氨作用下產(chǎn)生的NH3在肝內(nèi)通過鳥氨酸循環(huán)轉(zhuǎn)化為urea，因此又稱尿素循環(huán)。每一循環(huán)一分子鳥氨酸和一分子urea。肝內(nèi)生成的urea進(jìn)入血循環(huán)后主要通過腎排泄，腎外途徑（如汗液）排出量所占比例很?。ǖ陀?%），GFR減低時(shí)urea排出受阻，血中urea濃度即升高。 尿素測(cè)定用血清或血漿，體液中尿素的濃度常用尿素中含有的氮來表示，稱為尿素氮。如欲換算成尿素，可根據(jù)60g尿素含有28g氮計(jì)算，即1g尿素

7、相當(dāng)于0.467g尿素氮，或是1g尿素氮相當(dāng)于2.14g 尿。目前國內(nèi)許多臨床實(shí)驗(yàn)室仍以測(cè)定血尿素氮報(bào)告，粗略觀察腎濾過功能。,標(biāo)本：血清或肝素抗凝血漿，不能用氟化鈉及肝素氨抗凝劑臨床意義：1、腎性因素導(dǎo)致血Sur 升高：對(duì)早期腎功能診斷不敏 感，當(dāng)GFR降低至50%以上時(shí)血Sur 才開始升高， 血Sur 升高提示腎的病變較重，臨床常作為判斷腎 衰竭程度的指標(biāo)。2、腎前性因素導(dǎo)致血

8、Sur 升高：失血、休克、脫水等3、腎后性因素導(dǎo)致血Sur 升高：尿路梗阻：結(jié)石、腫 瘤、 肥大4、體內(nèi)蛋白質(zhì)過剩，如消化道出血、甲亢。,[方法學(xué)原理] — 酶法 肌酐水合酶肌酐+H2O ——————— 肌酸 肌酸激酶肌酸+ATP ———————磷酸肌酸+ADP

9、 丙酮酸激酶ADP+磷酸烯醇式丙酮酸 ————— 丙酮酸+ATP 乳酸脫氫酶丙酮酸 + NADH + H+ ————— 乳酸 +NAD+,二、血肌酐測(cè)定 （Creatinine , Cr),參考值： 男：53～106 ?mol/L 女：44～97

10、 ?mol/L臨床意義： 1、腎臟的儲(chǔ)備力和代償力很大，血中肌酐?， 表示腎臟功能已嚴(yán)重受損。當(dāng)GFR降低至30%時(shí)血Scr 才開始升高.2、評(píng)估腎功能損害程度： Scr 比Ccr方便腎功能代償期： Scr 133-177umol/L腎功能失代償期： Scr 186-422umol/L腎功能衰竭 期： Scr 451-701umol/L尿毒癥期： Scr >707um

11、ol/L3、鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿： 器質(zhì)性腎衰竭 腎前性Scr >200umol/L <200umol/LSur 同時(shí)升高 Sur 升高、 Scr正常,應(yīng)用評(píng)價(jià)：1、 Scr 日內(nèi)生理波動(dòng)為10%，肌肉發(fā)達(dá)者偏高、劇烈運(yùn)動(dòng)偏高。

12、2、妊娠比正常人偏低3、高蛋白飲食可使Scr升高,三. 內(nèi)生肌酐清除率（Creatinine Clearance Rate , Ccr),指腎臟在單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)源性肌酐全部清除。,方法 1 、 低蛋白飲食兩天，禁食肉類，避免活動(dòng)。 2 、 收集24小時(shí)尿并采血。 3、 測(cè)血和尿肌酐，測(cè)尿量。 4、 計(jì)算 U ? V C = P,,矯正

13、清除率=,1.73 m2,實(shí)測(cè)體表面積,? 清除率,,2) 內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定[標(biāo)本的采集] 為排除來自動(dòng)物骨骼肌和大量蛋白質(zhì)食物中外源性肌酐的干擾，試驗(yàn)前應(yīng)給受試者無肌酐飲食3天，并限蛋白入量（每日低于40克），避免劇烈運(yùn)動(dòng)，使血中內(nèi)生性肌酐的濃度達(dá)到穩(wěn)定。試驗(yàn)前24小時(shí)禁服利尿劑，試驗(yàn)開始前先排空膀胱，然后計(jì)時(shí)開始留取24小時(shí)尿，其間保持適當(dāng)?shù)乃秩肓?，禁服咖啡、茶等利尿性物質(zhì)，完整收集每次排尿于清潔容

14、器中，到時(shí)間終點(diǎn)再次排空膀胱留取最后一次尿。準(zhǔn)確計(jì)量全部尿量V（ml）?；靹蛉磕蚝笕〔糠帜驑?，連同當(dāng)日空腹血標(biāo)本一起送查。,尿肌酐(U)、血肌酐(P) Ccr= U×V （ml/min） P V：每分鐘尿量（ml/min）= 全部尿量（ml）÷（24×60）min U：尿肌

15、酐 umol/L P：血肌酐 umol/L 由于每個(gè)人的腎臟大小不盡相同，每分鐘排尿能力也有所差異， 為消除個(gè)體差異可進(jìn)行體表面積矯正。 矯正 Ccr = U×V × 1.73（ml/min） P A A： 受試者實(shí)測(cè)體表面積（m2） 1．73：歐美成人體表面積（m2）

16、 受試者體表面積（A）可根據(jù)本人身高、體重，用測(cè)算圖或Du Bois公式求出： LogA（m2）=0.425Log體重（kg）+0.725Log身高（cm）-2.144,,,,,,[臨床意義] 1、較早判斷腎小球損傷；2、 評(píng)估腎小球損害程度： Ccr 50~80 ml/min 為腎功能代償期 20~50ml/min 為腎功能失代償期

17、 10~20ml/min為腎功能衰竭期 ＜10ml/min為中末期腎衰尿毒癥期3、指導(dǎo)治療：20~50ml/min 為腎功能失代償期：應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入<30g/dCcr ＜30ml/min：噻嗪類利尿劑常治療無效、不宜使用Ccr ＜10ml/min：應(yīng)進(jìn)行透析治療4、評(píng)估腎移植是否成功,應(yīng)用評(píng)價(jià)：1、尿量要準(zhǔn)確2、第二天一定要抽血3、短時(shí)間留尿法，如4小時(shí)或2小時(shí)留尿，結(jié)果偏高

18、,CCr與SCr關(guān)系示意圖,四、血清尿酸 （Uric Acid , UA）,核蛋白,蛋白質(zhì),核酸 單核苷酸,嘌呤核苷 尿酸,嘧啶核苷,腎小球?yàn)V出,,,,,,5）血尿酸測(cè)定 [方法學(xué)原理]—— 酶法 第一反應(yīng)如下，在抗壞血酸氧化酶（AOD）的作用下除去檢體中的抗壞血酸。在第二反應(yīng)中，在尿酸和過氧化物酶的作用下生成醌系有色物質(zhì)。通過比色測(cè)定尿酸的含量。 第一反應(yīng)

19、 AOD 2抗壞血酸+O2 ——— 2脫氫抗壞血酸+2H2O 第二反應(yīng) 尿酸酶 尿酸+ O2+ H2O ——— 尿囊素+ H2O2 + CO2 過氧化物酶4-AA+EMSE+2 H2O

20、2+ H3+O ———— 紫紅色醌類色素+ 5H2O[實(shí)驗(yàn)室參考值范圍] 血尿酸（SUA） 2.5-8.3mg/dl,參考值： 男：150 ～ 416 ? mol/L女： 89～ 357 ? mol/L 臨床意義： 急、慢性腎小球腎炎 痛風(fēng)癥 白血病與腫瘤,UA測(cè)定的參考值及臨床意義,五、尿微量白蛋白 （Micro - Albumin),尿蛋白包括白蛋白、球蛋白、T-H蛋白。定

21、性（-），定量?150mg/24h。測(cè)定方法：免疫比濁法參考值：? 30 mg / 24h or ? 28 mg / g cr臨床意義： 糖尿病病人早期普查和監(jiān)測(cè)。 對(duì)高血壓、妊娠中毒癥病人檢測(cè)有意義。,六、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 （urine transferrin，UTF）,TF分子量7.7萬,半徑<Alb, TF的負(fù)電荷比Alb少，當(dāng)腎小球的電荷屏障發(fā)生早期損害時(shí), TF比Alb更容易漏出,測(cè)定方法：　免疫比濁法

22、參考值：　　? 0.2 mg / dl臨床意義： 同尿微量白蛋白,七.血?-微球蛋白測(cè)定 （CystatinC）,屬于看家基因，在有核細(xì)胞中表達(dá)。,單鏈蛋白，分子量13KD，無糖化。由120個(gè)氨基酸組成多肽鏈，等電點(diǎn)為9.3，在生理?xiàng)l件下帶正電荷。國內(nèi)翻譯為γ-微球蛋白、胱蛋白酶抑制劑 C、胱抑素 C 等。,腎臟是清除循環(huán)中CystatinC的唯一器官。,CystatinC在腎小球?yàn)V過，在近曲小管重吸收

23、并降解,目前是較理想的反映GFR的標(biāo)志物。,血清中Cystatin C 排泄只受腎小球?yàn)V過率的影響，而不受其它因素如性別、年齡、飲食、體重、炎癥、感染、肝臟疾病的干擾，是一種反映腎小球?yàn)V過率的良好指標(biāo)。目前推薦首選判斷腎小球?yàn)V過功能能夠的首選指標(biāo)。,腎小管功能試驗(yàn),,,,,,NaCl,H2O,,升支,,80%水和溶質(zhì),,,,,,,H20,H2O,H2O,升支,,降支,集合管,遠(yuǎn)曲小管,,,H2O,HN+ H+,,葡萄糖氨基酸,K+

24、Na+,,NaCl,一、尿NAG 酶（N-乙酰-? -D氨基葡萄糖苷酶）,NAG是溶酶體酶之一，分子量140KD，廣泛存在于各種組織溶酶體中，在近端腎小管上皮細(xì)胞中含量最豐富，。尿中尿NAG 酶是腎小管功能損害最敏感的指標(biāo)之一[實(shí)驗(yàn)室參考值范圍] ＜1.81 U/mmol cr (16 U/g cr ) (PNP為色原，終點(diǎn)法) ＜2.37 U/mmol cr (21U/g cr ) (CNP為色原，速率法),二、

25、尿 ?2-微球蛋白 （ ?2-Microglobulin),?2 -M分子量11800。它存在于除了胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞以外的所有有核細(xì)胞上，分布于血清、尿、腦脊液等。從腎小球?yàn)V過，腎小管99%吸收。,尿?2 -微球蛋白測(cè)定,方法： 免疫比濁方法臨床意義：1、腎小管吸收功能受損，尿中?2- M ?。2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、肝病病人 的尿 、血中?2-M?。3、艾滋病人T-細(xì)胞CD4?，HIV抗原出現(xiàn)， 尿、血

26、中?2-M ?。4、腎小球?yàn)V過功能下降，血中?2-M ?。,三、尿 ?1- 微球蛋白,?1 - 微球蛋白為肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白。分子量?jī)H為30KD，腎小管99%吸收。它在酸性尿中較穩(wěn)定,尿中濃度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他小分子蛋白，故逐漸取代?2- 微球蛋白的檢驗(yàn)。,尿 ?1- 微球蛋白測(cè)定的臨床意義,1、腎小管吸收功能損傷時(shí)尿?1- 微球蛋白 增高。2、與mAlb聯(lián)合測(cè)定，若mAlb不增高和輕度 增高, ?1-微

27、球蛋白明顯增高，提示腎小 管損傷。,四、濃縮稀釋試驗(yàn),原理： 腎小管有濃縮稀釋尿液的功能，可調(diào)節(jié)維持體內(nèi)水份的平衡。方法： 1、晝夜尿比重試驗(yàn)。 2、每隔2小時(shí)尿比重試驗(yàn)。,濃縮稀釋試驗(yàn),參考值： 1、24小時(shí)尿量：1000-2000 ml 2、日尿量與夜尿量之比為 3-4：1 夜尿量? 750 ml 3、日間各次比重在1.002-1.020之間波動(dòng)，

28、 比重 > 1.020 最高比重－最低比重 >0.009臨床意義:提示腎小管濃縮和稀釋功能。,五、尿滲透壓測(cè)定,尿液滲透壓反映尿液中全部溶質(zhì)的總數(shù)量，與微粒的性質(zhì)和種類無關(guān)。1滲量的溶質(zhì)可使 1kg水的冰點(diǎn)下降1.858℃，因此溶質(zhì)滲透壓等于冰點(diǎn)下降數(shù)除以1.858。 滲透壓（Osm/kg H2O）= 測(cè)得溶液冰點(diǎn)下降度（℃）

29、 1.858 正常尿滲透壓為600~1000 Osm/kg H2O 血滲透壓275~305 Osm/kg H2O 尿滲透壓高于血漿滲透壓時(shí)，表示尿已濃縮，稱為高滲尿；低于血漿滲透壓表示已稀釋，稱為低滲尿；若與血漿滲透壓相等為等滲尿。,評(píng)價(jià),滲量測(cè)定不受溫度影響，重復(fù)性好。血滲量測(cè)定最好選用血清，可用肝素抗凝，其

30、他不可以。不受溶質(zhì)微粒大小和分子量影響，如蛋白質(zhì)、葡萄糖。優(yōu)于尿比密測(cè)定,腎小球損傷相關(guān)試驗(yàn) 一般最常用的指標(biāo)是Ccr, Scr 和 Sur 。但由于腎功能代償潛力很大，有效腎單位減少至一半以上才能看到這些指標(biāo)的有意義變化。Scr 和血Sur主要用于腎衰竭的病情監(jiān)測(cè)，也作為掌握透析治療時(shí)機(jī)的判斷指征，Ccr在反映GFR的性能上優(yōu)于Scr 和 血BUN，對(duì)GFR的變化相對(duì)敏感，但在操作方法上誤差和可變因素多，結(jié)果的

31、變異系數(shù)較大，尿樣品收集的準(zhǔn)確性（尿量、時(shí)間）實(shí)際上常不易保證，給這項(xiàng)試驗(yàn)導(dǎo)入不易察覺的誤差因素 腎小管損傷相關(guān)試驗(yàn) 近端小管的功能試驗(yàn)，過去常用的PSP 試驗(yàn)現(xiàn)已基本不用。有關(guān)遠(yuǎn)端腎單位的試驗(yàn)主要反映其濃縮和稀釋功能，首選方法是尿滲量測(cè)定。早期腎小球損傷試驗(yàn) 尿微量白蛋白(urine microalbumin) 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 (urine transferrin) 早期腎小管損傷試驗(yàn)

32、 尿 ? 1 微球蛋白 (? 1 - m) 尿 ? 2 微球蛋白 (? 2 - m) 尿酶測(cè)定,應(yīng)用腎功能試驗(yàn)時(shí)應(yīng)注意,腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力，腎功能檢查正常，不能排除腎臟器質(zhì)性損害。腎功能檢查主要是診斷觀察病情，估計(jì)預(yù)后及治療方案的擬定。,謝謝！,The best answers:1. Serum creatinine level is most useful diagnosis of late sta

33、ges of : a. Liver disease b. Kidney disese c. Pancreative disease d. Thyroid disease e. Lymphatic disease2. A very high uric acid is found in patient without joint pain

34、. With other Lab. Test is indicated? a. Calcium b. BU　 c. protein d. Lipase e. bone marrow,Postrenal kidney malfunction does not include: a. tumors b. diarrhea

35、 c. Kidney stones d. Obstruction e. cystitis Cause of prerenal kidney malfunction is: a. dehydrtion b. Acute myocardium infarction c. Shock or hemorrhage

36、 d. Heart failure e. All of above,５. 下列哪項(xiàng)疾病不會(huì)引起血尿酸增高 A. 痛風(fēng) B. 腎功能損害 C. 白血病 D. 惡性腫瘤 E. 肝硬化 6. 下列反映腎小球?yàn)V過功能最可常用的試驗(yàn) A. 血尿素 B. 血肌酐 C. 血尿酸 D. 菊

37、粉清除率 E. 內(nèi)生肌酐清除率,７. 腎小管性蛋白尿可見 　 A. 鐵蛋白　　 B. 白蛋白　　 C. IgG　　 D. ? 1-微球蛋白　　 E. 微量白蛋白8. 關(guān)于尿滲量與血漿滲量，下列哪項(xiàng)陳述不對(duì) A. 同時(shí)測(cè)定血漿與尿滲量可估計(jì)腎小管濃縮功能 B. 尿滲量與物質(zhì)種類有關(guān) C. 尿滲量與血漿滲量之比表示腎臟將原尿濃縮的 實(shí)際濃度 3-4.5 ：1 D. 尿滲量大于80

38、0mOsm/KgH2O表示腎臟濃縮功能良好 E. 尿滲量在275-305 mOsm/KgH2O表示腎濃縮功能受損,9、早期檢測(cè)腎小球功能的指標(biāo)是 A 、 血尿素 B 、血肌酐 C 、 尿微量白蛋白 D 、 尿NAG酶 E、 尿?1-微球蛋白 10、早期檢測(cè)腎小管功能的指標(biāo)是 A 、血尿素 B

39、 、血肌酐 C 、尿微量白蛋白 D 、血尿酸 E、尿?1-微球蛋白,11、下列哪項(xiàng)物質(zhì)的代謝是正確的 A 、 嘌呤核苷 - 尿酸 B 、 蛋白質(zhì) - 淀粉酶 C 、 蛋白質(zhì) - 肌酐 D 、 糖 - 尿素12、腎臟遠(yuǎn)曲小管及集合小管對(duì)水重吸收受何種激素支配 A、抗利尿激素 B、固