兒童喘息性疾病的鑒別診斷2016

1、兒童反復(fù)喘息的鑒別診斷及中西醫(yī)診治,謝 靜湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,兒童的喘息是臨床很常見的問題1/3的兒童喘息至少第一次發(fā)作是在出生的第一年內(nèi)以后仍然有喘息的發(fā)病率為30-60%,為什么會有那么多的兒童喘息?,1.嬰幼兒氣道相對狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富2.軟骨柔軟，缺乏彈力組織的支撐作用肺的彈性回縮力相對不足3. 病毒刺激機體發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，在IgE參與支氣管壁肥大細(xì)胞脫顆粒釋放具有活性的炎性介質(zhì)，引起支氣管平

2、滑肌痙攣，導(dǎo)致呼吸道狹窄，氣流受阻 4.感染后細(xì)小的毛細(xì)支氣管充血、水腫，粘液分泌較多，加上壞死的粘膜上皮細(xì)胞脫落而堵塞管腔，導(dǎo)致明顯的肺氣腫和肺不張,常見喘息原因,,氣管狹窄,氣道分泌物阻塞,氣道粘膜充血水腫,氣道平滑肌痙攣,先天氣道畸形,氣管支氣管軟化,,,,異常物質(zhì)機械阻塞,,,,氣管外因素：氣管食管瘺，胃食管返流，喉軟化，聲帶麻痹,吸氣性喘鳴,是,否,呼氣性喘鳴,1)血管環(huán)2)氣管軟化3)喉和/或氣管的異常,嘔吐,1

3、)胃食管反流,2)氣管食管瘺,1)囊性纖維化2)哮喘3)BPD4)心血管和/或支氣管的異常,伴有反復(fù)感染1)免疫缺陷2)纖毛不動 綜合征,,,,,,,,,,,,,From Allergy Proc. 1994,15:1-5,實驗室評估常規(guī)的病原菌血清學(xué)檢查IgE 水平食管X線(照)片,GI支氣管鏡, ,胸部CT 或MRI心臟超聲免疫功能的測定＊在病史和體格檢查的基礎(chǔ)上進行個體化的選擇實驗室檢查.,,,

4、,RSV-毛細(xì)支氣管炎,呼吸道合胞病毒（RSV）感染是嬰幼兒期 下呼吸道感染的最主要病原體RSV感染的病理學(xué)改變主要在小氣道，氣道上皮組織有淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤,可激發(fā)支氣管高反應(yīng)，時間長達數(shù)月~數(shù)年細(xì)支氣管炎呈反復(fù)發(fā)作性，伴喘息或哮喘,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology

5、 2000,嬰幼兒喘息與病毒密切相關(guān),嬰幼兒在病毒感染后出現(xiàn)反復(fù)喘息可能：哮喘的第一次發(fā)作病毒感染后尚存在的免疫炎癥和氣道高反應(yīng)在呼吸道疾病發(fā)生前可能就已存在的小氣道狹窄以及肺功能低下,支氣管哮喘是兒童反復(fù)喘息最常見的原因,氣道慢性炎癥——嗜酸細(xì)胞，肥大細(xì)胞， T 淋巴細(xì)胞氣道高反應(yīng)性——氣道對刺激物反應(yīng)亢 進，支氣管痙攣、狹窄主要臨床表現(xiàn)—

6、—反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、 胸悶和呼氣性呼吸困難，具 有可逆性,支氣管哮喘的現(xiàn)狀,全球有1.5億患者近10~20年間各地哮喘患病率上升近1倍82~96年美國患病率增加58.6%，死亡率增加55.6%90~20年美國哮喘醫(yī)療費從62~126.9億美元上海90年患病率1.79%,20年4.52%,增加152%兒童哮喘脫課1010萬天/年（全球）兒童

7、期男孩患病率兩倍于女孩，至青春期則無性別差異。,兒童哮喘的病因,內(nèi)在因素：機體特應(yīng)性，有一定遺傳傾向外部原因：致敏原 病原體感染,哮喘患病率上升因素,變應(yīng)原暴露增加：塵螨、花粉、貓、狗、蟑螂、大豆、硬売果、乳品大氣污染，被動吸煙呼吸道病毒感染衛(wèi)生假說：生活水平提高，生活方式改變，免疫改變,先兆癥狀,常見的有噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢、咽癢、眼癢、流淚、咳嗽和胸悶等,發(fā)作期癥狀,陣發(fā)性刺激性咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難（多數(shù)患兒夜

8、間表現(xiàn)重），嚴(yán)重者不能平臥，歷時幾分鐘或幾小時可自行緩解，或經(jīng)治療后緩解。 部分患兒只有咳嗽，而無喘息、呼吸困難。,體征,呼吸困難、三凹征、呼氣相延長雙肺可聞及典型哮鳴音嚴(yán)重者呼吸音降低、哮鳴音消失、紫紺有肺部感染者，哮鳴音與濕羅音同在,男，14歲，反復(fù)哮喘嚴(yán)重發(fā)作，桶狀胸，三凹征。,哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物無效持續(xù)達24小時以上,哮喘持續(xù)狀態(tài):,,1．反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸

9、變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運動等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇?！　?．發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長?！　?．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。,兒童支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),,4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5．臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）證實存在可逆性氣流受限：①支

10、氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2受體激動劑（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12％或②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1～2周后，F(xiàn)EVl增加≥12％；（3）最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1—2周）≥20％?！　》系趌～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。,,,1．5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程：喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會發(fā)生反

11、復(fù)喘息?？蓪?歲以下兒童喘息分成3種臨床表型：　?。?）早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。,5歲以下兒童喘息的特點,,（2）早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起?。夯純褐饕憩F(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒

12、童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。　?。?）遲發(fā)性喘息／哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。,但是應(yīng)該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，因此不宜在對患者進行初始治療時即進行如此分類。,5歲以下兒童喘息的預(yù)測,80％以上的哮喘起始于3歲前，

13、具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期，因此從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進行有效早期干預(yù)是必要的。但是目前尚無特異性的檢測方法和指標(biāo)，可用于對學(xué)齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。　　 喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：（1）多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；（2）活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；（3）非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；（4）喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。,哮喘預(yù)測指數(shù)：能有

14、效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。　　 哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素，為哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療?！　?主要危險因素包括：（1）父母有哮喘病史；（2）經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；（3）有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。　　 次要危險因素包括：（1）有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；（2）外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％；（3）與感冒無關(guān)的喘息。,必須強調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其

15、哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解。因此，對這些患兒必須定期（3～6個月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。,咳嗽變異性哮喘的診斷,咳嗽變異性哮喘是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)： （1）咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主； （2）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效； （3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；,

16、,哮喘治療的目標(biāo),最少的(理想無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作無急診就醫(yī)需用最少量的(或不用) ?2激動劑活動不受限，包括一些運動PEF晝夜變異率<20%正?；蚪咏５腜EF 最少的(或無)藥物副作用,原則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣 　　　道高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、　　　　自我管理,哮喘治療的原則,短效吸入型?2受

17、體激動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿,快速緩解藥,吸入型糖皮質(zhì)激素長效?2激動劑抗白三烯藥物,長期預(yù)防藥物,哮喘的西藥治療,,吸入激素：　丙酸倍氯米松（必可酮）　丙酸氟替卡松（輔舒酮、舒利迭）　布地奈德（普米克）吸入劑型：　壓力定量吸入氣霧劑　干粉吸入劑　溶液霧化吸入,吸入皮質(zhì)激素是治療的一線藥物，應(yīng)遵循階梯式治療方案。降級：哮喘控制至少維持3個月，逐步降低至最低維持量；升級：如控制未達到，則考慮升級治

18、療，但首先應(yīng)審核用藥技術(shù)及周圍環(huán)境控制情況。,一、辨證論治（一）誘發(fā)期：感染病毒或接觸異物（過敏源），以鼻塞、流涕，噴嚏，咳嗽為主要表現(xiàn)。病毒感染為此期常見誘發(fā)因素，其誘發(fā)哮喘的窗口期相對接觸過敏源較長，多為3天，重視哮喘患兒病毒性上呼吸道感染階段的防誘發(fā)治療，可減少哮喘的發(fā)作次數(shù)及減輕發(fā)作程度。此期病機特點為感受外邪，肺失宣降，治療用藥約3～7天。,哮喘的中醫(yī)治療,①外感風(fēng)寒 癥狀：發(fā)熱輕，惡寒，鼻流清涕，噴嚏，咳

19、嗽，口不渴，咽部不紅腫，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊或指紋浮紅。 治法：辛溫解表宣肺。 方藥：華蓋散加減。②外感風(fēng)熱 癥狀：發(fā)熱，惡風(fēng)，鼻塞，鼻流濁涕，噴嚏，咳嗽，痰稠色白或黃，咽紅腫痛，口干渴，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫。 治法：辛涼解表宣肺。 方藥：桑菊飲加減。,（二）發(fā)作期：以哮喘為主，即喉中哮鳴，呼吸急促，肺部聽診以哮喘音為主，此期的病機特點

20、是以標(biāo)實為主，治療用藥約3～7天。①寒性哮喘 癥狀：喘息哮鳴，咳嗽氣急，痰多白沫，鼻塞聲重，鼻流清涕，形寒肢冷，惡寒無汗，面色淡白，口淡不渴，舌苔薄白或白滑，脈浮滑或浮緊。 治法：溫肺散寒，化痰平喘。 方藥：小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。,②熱性哮喘 癥狀：咳嗽喘息，聲高息涌，喉間哮吼痰鳴，咯痰黃稠，身熱面赤，口渴心煩，胸膈滿悶，溲赤便秘，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)。

21、 治法：清肺滌痰，止咳平喘。 方藥：麻杏石甘湯合蘇葶丸加減。③外寒內(nèi)熱證 癥狀：喘促氣急，咳嗽痰鳴，鼻塞噴嚏，鼻流清涕，或惡寒發(fā)熱，咯痰稠黃，口渴引飲，溲赤便秘，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑數(shù)。 治法：解表清里，定喘止咳。 方藥：定喘湯加減。,（三）緩解期：哮喘消失后，繼則出現(xiàn)以痰壅為主的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為痰多，喉中有痰，時咳，或偶咳，或咳略重，肺部哮鳴音消失，而以痰鳴

22、音為主。此期的病機特點不再是以氣逆為主，而是以痰實為主，治療用藥約1～2個月。①寒痰伏肺證 癥狀：哮吼消失，但咳嗽時作，喉中痰鳴，吐痰白，食欲欠佳，睡眠欠安，舌苔膩或白，脈滑。 治法：燥濕化痰 方藥：寒痰者用三子養(yǎng)親湯合二陳湯加減。,②熱痰伏肺證 癥狀：喘平，仍咳嗽時作，喉中痰鳴，吐痰黃粘，食欲欠佳，睡眠欠安，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱化痰

23、 方藥：清金化痰湯加減。,（四）穩(wěn)定期：是指哮喘患兒癥狀、體征消失，PEF≥80%預(yù)計值，并維持4周以上。此期的病機特點是以本虛為主，主要表現(xiàn)為肺、脾、腎的不足。本階段治療用藥約3～4個月。①肺脾氣虛證 癥狀：咳喘消失，常反復(fù)感冒，氣短自汗，神疲懶言，形瘦納差，面白少華，便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)軟。 治法：健脾益氣，補肺固表。 方藥：人參五味子湯合玉屏風(fēng)散加減。,②脾腎陽虛證

24、 癥狀：動則喘促，氣短心悸，面色蒼白，形寒肢冷，腳軟無力，腹脹納差，大便溏瀉，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。 治法： 健脾溫腎，固攝納氣。 方藥： 金匱腎氣丸加減。③肺腎氣虛證 癥狀：活動后氣促，面色潮紅，夜間盜汗，消瘦氣短，手足心熱，夜尿多，舌質(zhì)紅，苔花剝，脈細(xì)數(shù)。 治法：養(yǎng)陰清熱，補益肺腎。 方藥：麥味地黃丸加減。,二、天灸療法

25、 天灸療法即三伏敷貼。夏天的“三伏”天是一年最熱的時候，此時陽氣發(fā)泄，氣血趨于體表，皮膚松弛，毛孔張開，利于藥物滲透皮膚、刺激穴位。能起到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑，溫陽利氣、驅(qū)散伏痰的功能。,（一）適應(yīng)癥 1、符合“支氣管哮喘”西醫(yī)診斷及中醫(yī)“哮證”緩解期和發(fā)作期屬于“寒哮癥”診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2、急性發(fā)作期屬輕、中度者，非急性發(fā)作期屬間歇性及輕、中度者。,（二）禁忌癥 1、合并嚴(yán)重心腦血管、

26、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病者。 2、哮喘持續(xù)狀態(tài)或病情劃分為重度、危重者。 3、孕婦、血證、發(fā)熱、皮膚對藥物敏感者。,（三）特色 天灸療法成本低廉，有較好的預(yù)防支氣管哮喘復(fù)發(fā)的作用，操作方便、安全、無副作用，且費用較低廉，能被廣大患者接受，進行廣泛推廣應(yīng)用后，預(yù)期可病人的復(fù)發(fā)情況，提高其生活質(zhì)量，降低其醫(yī)療費用，具有顯著的經(jīng)濟效益及社會意義。,（四）操作流程1、 藥物制備：白芥子、細(xì)辛、甘遂

27、、延胡等共研細(xì)末，用時以老姜汁調(diào)和成1×1×1立方厘米的藥餅，用5平方厘米的膠布貼于穴位上。2 、取穴（1）肺俞、志室、膻中（2）風(fēng)門、膏肓、天突（3）腎俞、定喘、大椎背部穴位均取雙側(cè)。1次1組，3組交替使用。,3 方法及療程：清潔皮膚局部穴位常規(guī)消毒將藥物貼于穴位上，每次貼藥2-4小時，10天貼1次。,（五）不良事件及處理方法 可能引起并發(fā)癥，出現(xiàn)局部皮膚嚴(yán)重紅腫、大水泡、潰爛、疼痛，皮膚過

28、敏，低熱。貼藥后局部皮膚紅腫，可外涂皮寶霜、皮康霜等減緩刺激；皮膚局部水泡或潰爛者應(yīng)避免抓撓，保護創(chuàng)面或涂搽燙傷軟膏、萬花油、紅霉素軟膏等。皮膚過敏可外涂抗過敏藥膏，如癥狀嚴(yán)重前來醫(yī)院處理。,（六）注意事項： 1 、貼敷以后不要馬上洗澡而且不要在局部用力搓； 2、不要吃生冷海鮮魚蝦或辛辣的東西； 3、有感染發(fā)燒的現(xiàn)象要等病好后再貼；如果貼敷期間有皮膚起泡或過敏現(xiàn)象要及時到醫(yī)院就診。,