二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)核心內(nèi)容操作方法深度演練

1、醫(yī)院管理核心課程 未授權(quán)不在網(wǎng)上發(fā)表 醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)核心內(nèi)容操作方法深度演練,王健康,,群英顧問,,授課大綱,評(píng)審材料準(zhǔn)備評(píng)審資料的主要依據(jù)評(píng)審資料目錄的編制評(píng)審資料建立和收集評(píng)審過程中出現(xiàn)的問題評(píng)審章節(jié)編撰概述醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)六個(gè)的重點(diǎn)4個(gè)靈活性重點(diǎn)考核第一章 醫(yī)院功能任務(wù)第二章 醫(yī)院服務(wù),,第三章 患者安全目標(biāo)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量

2、持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理第七章 醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),,評(píng)審材料準(zhǔn)備,評(píng)審資料的主要依據(jù),來源于衛(wèi)生部二三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）,評(píng)審資料目錄的編制,主要包括二部分：各科室的基礎(chǔ)資料目錄創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評(píng)審資料目錄科室的資料目錄主要為二部分：各職能科室臨床醫(yī)技科室具體要求： 提供一套操作性強(qiáng)、切實(shí)可行的收集資料指引,評(píng)審資料目錄的編制,臨床科室主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料：科室人員構(gòu)成花

3、名冊(cè)工作計(jì)劃工作總結(jié)人才培養(yǎng)計(jì)劃各種制度,評(píng)審資料目錄的編制,6、崗位職責(zé)7、技術(shù)水平8、實(shí)施情況9、制度落實(shí)的記錄10、科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等,評(píng)審資料目錄的編制,二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整醫(yī)院評(píng)審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰。,,作為醫(yī)院評(píng)審資料目錄，按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求制定：一類指標(biāo)目錄按否定指標(biāo)設(shè)立二類指標(biāo)目錄按準(zhǔn)入指標(biāo)設(shè)立三類指標(biāo)目錄則分解成行政組臨床組醫(yī)技

4、組綜合組4大塊，每組按評(píng)分指標(biāo)設(shè)立,評(píng)審資料建立和收集,創(chuàng)建辦對(duì)各科室上交的評(píng)審材料提出三項(xiàng)嚴(yán)格要求：以求真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌內(nèi)容詳實(shí)完整，門類齊全為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān),評(píng)審資料建立和收集,四條具體關(guān)鍵性要求：對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處提供照片和光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)潔的文字說明,評(píng)審資料建立和收集

5、,一律要求提供原件的五項(xiàng)內(nèi)容科研成果業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表病歷院務(wù)會(huì)議紀(jì)錄總值班記錄等,評(píng)審資料建立和收集,上報(bào)材料基本管理方法：對(duì)各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準(zhǔn)確和完整進(jìn)行資料分類登記造冊(cè)將匯集的全部評(píng)審材料按檔案管理要求進(jìn)行管理，并根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)識(shí)和組卷。,評(píng)審資料建立和收集,4、對(duì)照不同指標(biāo)材料分別采用紅、

6、黃、藍(lán)三色的檔案盒來區(qū)別和排列5、盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記6、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項(xiàng)依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰,評(píng)審過程中出現(xiàn)的問題,常見的五個(gè)記錄和專家不同態(tài)度：不及時(shí)記錄無內(nèi)容記錄回顧性記錄突擊性記錄“編寫”記錄,健全組織、明確職責(zé),成立二級(jí)組織：醫(yī)院創(chuàng)建辦公室各專科小組具體職責(zé)： 創(chuàng)建辦成員：全程負(fù)責(zé)全院等級(jí)醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、

7、利用及檔案指導(dǎo)工作各專科小組成員：負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集,醫(yī)院評(píng)審體現(xiàn)軟實(shí)力10個(gè)核心內(nèi)容（一）,承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)承擔(dān)衛(wèi)生部?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)承擔(dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項(xiàng)以上試點(diǎn)任務(wù) 國家臨床重點(diǎn)專科：獲得1個(gè)項(xiàng)目以上 醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)效果明顯：總評(píng)分在前25名 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：?jiǎn)雾?xiàng)評(píng)價(jià)前10名 實(shí)施臨床路徑抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范醫(yī)院近三年無安全責(zé)任事故：有一起為即為零分 無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)

8、任事故：有一起此項(xiàng)零分,醫(yī)院評(píng)審體現(xiàn)軟實(shí)力10個(gè)核心內(nèi)容（二）,平安醫(yī)院達(dá)標(biāo)完成重大醫(yī)療保障任務(wù)醫(yī)院感染管理嚴(yán)格衛(wèi)生支農(nóng)效果顯著落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作科學(xué)合理用血推進(jìn)預(yù)約掛號(hào)工作：增加50%醫(yī)師出診量、實(shí)現(xiàn)3個(gè)月預(yù)約 重要信息報(bào)送準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確受到衛(wèi)生部、市表彰：2009、2010、2011年三個(gè)年度1次以上 病案首頁符合率：大于95%,評(píng)價(jià)要素與方法,重要說明與標(biāo)準(zhǔn)：二級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)

9、提供醫(yī)療為主兼顧預(yù)防、保健康復(fù)醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu),評(píng)價(jià)要素與方法,本標(biāo)準(zhǔn)中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力同時(shí)，承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn),,第一章 醫(yī)院功能任務(wù),評(píng)價(jià)要素與方法,一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（

10、一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。（二）主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。,評(píng)價(jià)要素與方法,（三）臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民

11、群眾健康權(quán)益放在第一位。,考評(píng)實(shí)例：1．1．1．1評(píng)價(jià)要素與方法,【Ｃ】1．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2．衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15∶1。3．病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4∶1。,考評(píng)實(shí)例：1．1．1．1評(píng)價(jià)要素與方法,4．在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 1％?！荆隆糠稀埃谩?，并1．臨床科室主任具

12、有正高職稱≥90%。2．護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。3．平均住院日≤12 天。,評(píng)價(jià)要素與方法,（二）按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。（四）提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間。,評(píng)價(jià)要素與方法,（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用

13、管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。,考評(píng)實(shí)例1．1．2．1評(píng)價(jià)要素與方法,【Ｃ】1．有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2．急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3．重癥醫(yī)學(xué)

14、床位數(shù)占醫(yī)院總床位的 2%～5%。4．醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。,考評(píng)實(shí)例1．1．2．1評(píng)價(jià)要素與方法,【Ｂ】符合“Ｃ”，并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的 5%～8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥80%?！荆痢糠稀埃隆保⒅匕Y醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位≥8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥90%。,評(píng)價(jià)要素與方法,（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條

15、例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、救治、預(yù)防等任務(wù)。（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。（四）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。,考評(píng)實(shí)例：1．4．2．1評(píng)價(jià)要素與方法,【Ｃ】1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理

16、工作。4．有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。,考評(píng)實(shí)例：1．4．2．1評(píng)價(jià)要素與方法,5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6．有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。,考評(píng)實(shí)例：1．4．2．1評(píng)價(jià)要素與方法,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2．有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3．應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)

17、系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。,考評(píng)實(shí)例：1．4．2．1評(píng)價(jià)要素與方法,【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。,評(píng)價(jià)要素與方法,四、應(yīng)急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突

18、發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。,評(píng)價(jià)要素與方法,（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)

19、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。,考評(píng)實(shí)例：1．4．3．2 評(píng)價(jià)要素與方法,1．4．3．2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。(★）,考評(píng)實(shí)例：1．4．3．2 評(píng)價(jià)要素與方法,【Ｃ】 1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事 件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 2．制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)

20、案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。,考評(píng)實(shí)例：1．4．3．2 評(píng)價(jià)要素與方法,3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、 應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。,評(píng)價(jià)要素與方法,（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（四）有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、

21、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。,評(píng)價(jià)要素與方法,六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。（二）在主管部門組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療,評(píng)價(jià)要素與方法,衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢(shì)。（四）根據(jù)政府指令，接受城市三甲醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，力爭(zhēng)達(dá)到二級(jí)甲等級(jí)別

22、，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。,,第二章 醫(yī)院服務(wù),評(píng)價(jià)要素與方法,一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。,評(píng)價(jià)要素與方法,（四）建立與

23、上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。,評(píng)價(jià)要素與方法,（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就

24、醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。,評(píng)價(jià)要素與方法,三、急診綠色通道管理（一）合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。,評(píng)價(jià)要素與方法,（四）建立

25、急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、,實(shí)例：2．3．2．1,加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（★）,實(shí)例：2．3．2．1評(píng)價(jià)要素與方法,【

26、Ｃ】1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。3．落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。,實(shí)例：2．3．2．1評(píng)價(jià)要素與方法,4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！荆隆糠稀埃谩保⒓痹\搶救登記完善，病歷資料完整，入院、

27、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。,“120”和“999” 急救服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,北京市出臺(tái)《北京市院前醫(yī)療急救工作相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范》每輛值班救護(hù)車要配備醫(yī)生、護(hù)士、司機(jī)、擔(dān)架員各1名每輛急救車上要配備心電圖機(jī)多功能除顫器血壓計(jì)頸托等，共分4大類幾十種每輛車上都要有800兆無線手臺(tái),“120”和“999” 急救服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,每個(gè)急救站要有1輛值班救護(hù)車和1輛備用救護(hù)車司機(jī)至少具有3年以上安全駕駛記錄,急救人員的規(guī)范用語和禁用語,禁用語

28、太胖了，血管都找不到”“你這人怎么回事，這么不配合”“趕快給我結(jié)費(fèi)”價(jià)格公示及投訴電話須在急救車的明顯位置粘貼價(jià)格公示公布常用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)舉報(bào)電話“12358” 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴電話,出車時(shí)間上要求,到2012年年底10秒鐘內(nèi)接聽，2分鐘內(nèi)出車救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間，中心城區(qū)15分鐘，郊區(qū)20分鐘，邊遠(yuǎn)山區(qū)30分鐘急救呼叫滿足率達(dá)到95%,評(píng)價(jià)要素與方法,崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)

29、價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。,門診量提升關(guān)鍵及操作,一、分樓層掛號(hào)、劃價(jià)收費(fèi)，在盡可能開足窗口的前提下實(shí)行彈性工作制，提前半小時(shí)上班改善高峰期醫(yī)技檢查流程:二、在增加工作單元的同時(shí)實(shí)行大型檢查錯(cuò)時(shí)制:上午7時(shí)30分~8時(shí)30分和下午時(shí)間主

30、要為住院病人服務(wù)上午8時(shí)30分后主要為門診病人服務(wù)公示服務(wù)、限時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù),評(píng)價(jià)要素與方法,（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（五）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。,評(píng)價(jià)要素與方法,五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（一）有各類基本醫(yī)療

31、保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。,門診量提升關(guān)鍵及操作,三、增添檢驗(yàn)報(bào)告自動(dòng)打印系統(tǒng)，實(shí)行24小時(shí)檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度四、各類標(biāo)牌、流程明白引導(dǎo)五、電子喊號(hào)系統(tǒng)自動(dòng)呼叫六、設(shè)立院長(zhǎng)代表協(xié)調(diào)員七、豐富一站式服務(wù)內(nèi)涵為病人提供輪椅、雨傘、老花鏡等便民服務(wù)的同時(shí)提供住院病歷復(fù)印等醫(yī)療文書許可服務(wù)，以及醫(yī)保、農(nóng)保等政策咨詢,門診量提升關(guān)鍵及操作,八、該院實(shí)施專家全日制門診，滿足了路遠(yuǎn)患者的就醫(yī)需求，使患

32、者診療的連續(xù)性得到保障九、實(shí)施周末專家門診，同時(shí)采取免掛號(hào)費(fèi)的優(yōu)惠舉措，引導(dǎo)病人周日就診十、開設(shè)幾十余種專病門診，實(shí)行專病專治十一、為慢性病患者或復(fù)診患者提供免費(fèi)處方服務(wù)十二、增設(shè)名專家會(huì)診中心和VIP門診，滿足不同層次患者的就醫(yī)需求,評(píng)價(jià)要素與方法,（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。六、保障患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及

33、其家屬充分了解其權(quán)利。（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得,特殊案例(一):從某醫(yī)院快速成長(zhǎng)中的科室科學(xué)化,現(xiàn)擁有固定資產(chǎn)5.24億，開放床位1800張?，F(xiàn)代化門急診外科大樓高19層.新城區(qū)的徐州市中心醫(yī)院分院設(shè)置2000張床位，定位為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，計(jì)劃5年內(nèi)建成。屆時(shí)，總床位將達(dá)5000張以上。,特殊案例(一):從某醫(yī)院快速成長(zhǎng)看能為醫(yī)院做些什么,在

34、病房：“看一個(gè)病人、樹一次形象、交一個(gè)朋友” 為達(dá)標(biāo)；,醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新21條：門診量提升關(guān)鍵及操作,十七、成立了客戶服務(wù)部，對(duì)所有出院病人開展三級(jí)隨訪病人出院一周內(nèi)，由床位醫(yī)生通過電話進(jìn)行一級(jí)隨訪，指導(dǎo)病人治療用藥、康復(fù)鍛煉、門診復(fù)診等病人出院兩周內(nèi)，隨訪中心通過電話和短信進(jìn)行二級(jí)隨訪，征求病人對(duì)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等各項(xiàng)工作的意見和建議，同時(shí)督察一級(jí)隨訪是否落實(shí)病人出院一月內(nèi)，醫(yī)院行風(fēng)辦隨機(jī)抽取一定區(qū)域（以農(nóng)村病人為主）一定比例（每

35、月150名左右）的病人進(jìn)行三級(jí)隨訪——家訪,考評(píng)實(shí)例：2．6．1．1,2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利 醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）。,考評(píng)實(shí)例：2．6．1．1評(píng)價(jià)要素與方法,【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案

36、。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。,考評(píng)實(shí)例：2．6．1．1評(píng)價(jià)要素與方法,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。,評(píng)價(jià)要素與方法,其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。（三）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理

37、程序，并征得患者書面同意。（四）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（五）醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。,門診量提升關(guān)鍵及操作,預(yù)約門診不斷推出四大門診：專家全日制門診周末專家門診專病門診名專家會(huì)診中心VIP門診,門診量提升關(guān)鍵及操作,十三、八大固定流動(dòng)載體載體，全方位群眾選擇和預(yù)約利用醫(yī)院網(wǎng)站門診電子顯示屏專家信息一覽表候診區(qū)域展架宣傳板院報(bào)專家名片

38、科室三折頁,評(píng)價(jià)要素與方法,七、投訴管理（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。,考評(píng)實(shí)例：評(píng)價(jià)要素與方法,2．7．1．1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴

39、負(fù)責(zé)制” 設(shè)立或指定，專門部門統(tǒng)一接受 處理、患者和醫(yī)務(wù)人員投訴 及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）,考評(píng)實(shí)例：評(píng)價(jià)要素與方法,【Ｃ】1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3．有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。,考評(píng)實(shí)例：評(píng)價(jià)要素與方法,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3．職能部

40、門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。,門診量提升關(guān)鍵及操作,十四、將大專科小?？聘臑閺?qiáng)?？?，大綜合，具體策劃是幾個(gè)中心的重新組建：將腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等科室組建起腫瘤診療中心將心血管內(nèi)科和心臟外科聯(lián)合組建起心臟診療中心將肝膽胰外科、血管外科、胃腸外科、微創(chuàng)外科、甲狀腺乳腺科、肛腸科組建成普外診療中心將急診科和ICU聯(lián)合組建起急救醫(yī)療中心,評(píng)價(jià)要素與方法,（四）對(duì)全體員

41、工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。,評(píng)價(jià)要素與方法,（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。,,第三

42、章 患者安全目標(biāo),評(píng)價(jià)要素與方法,一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,評(píng)價(jià)要素與方法,（四）使用“腕帶”作為識(shí)

43、別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì)ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。,考評(píng)實(shí)例：3．1．2．1,在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）,考評(píng)實(shí)例：3．1．2．1評(píng)價(jià)

44、要素與方法,【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。,考評(píng)實(shí)例：3．1．2．1評(píng)價(jià)要素與方法,3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2．職能部門對(duì)上述

45、工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。,金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院“五條自問自責(zé)”,治療方案是否盡到最大責(zé)任治療方案是否為最佳方案和達(dá)到最佳效果治療過程各環(huán)節(jié)是否符合安全性是否對(duì)患者盡到最大責(zé)任是否在最短時(shí)間抓住最好救治時(shí)機(jī),評(píng)價(jià)要素與方法,（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)

46、記。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。,評(píng)價(jià)要素與方法,三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。,評(píng)價(jià)要素與方法,四、

47、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全,考評(píng)實(shí)例：3．3．3．1,有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）,考評(píng)實(shí)例：3．3．3．1評(píng)價(jià)要素與方法,【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2．實(shí)施“三步安

48、全核查”，并正確記錄。 第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻,考評(píng)實(shí)例：3．3．3．1評(píng)價(jià)要素與方法,醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)

49、預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查,考評(píng)實(shí)例：3．3．3．1評(píng)價(jià)要素與方法,由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。,考評(píng)實(shí)例：3．3．3．1評(píng)價(jià)要素與方法,3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程

50、，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。,考評(píng)實(shí)例：3．3．3．1評(píng)價(jià)要素與方法,【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率 100%。,評(píng)價(jià)要素與方法,（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥

51、品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應(yīng)有嚴(yán)格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。,評(píng)價(jià)要素與方法,（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。六、臨床“危急值”報(bào)告制度（一）有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目。（二）建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。,評(píng)價(jià)要素與方法,七、防范與減少患者跌倒、墜床

52、等意外事件發(fā)生（一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。,評(píng)價(jià)要素與方法,八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。九、妥善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。,評(píng)

53、價(jià)要素與方法,（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》開展網(wǎng)上報(bào)告工作。（三）對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。,評(píng)價(jià)要素與方法,十、患者參與醫(yī)療安全（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物

54、使用等。,,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),評(píng)價(jià)要素與方法,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。,評(píng)價(jià)要素與方法,（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸

55、血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù),評(píng)價(jià)要素與方法,改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療

56、指南。,評(píng)價(jià)要素與方法,（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報(bào)、緩報(bào)和漏報(bào)。,評(píng)價(jià)要素與方法,（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)

57、效果評(píng)價(jià)。（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與,評(píng)價(jià)要素與方法,評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。三、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨

58、床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。,評(píng)價(jià)要素與方法,建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。,實(shí)例：4．3．5．1,實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）

59、,實(shí)例：4．3．5．1評(píng)價(jià)要素與方法,【Ｃ】1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。,實(shí)例：4．3．5．1評(píng)價(jià)要素與方法,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！荆痢糠稀埃隆?，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。,評(píng)價(jià)要素

60、與方法,（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。（五）對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。,評(píng)價(jià)要素與方法,四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管

61、理，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管,評(píng)價(jià)要素與方法,理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。（四）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥

62、品費(fèi)用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。,考評(píng)實(shí)例：4．5．7．5,對(duì)住院時(shí)間超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★）,考評(píng)實(shí)例：4．5．7．5評(píng)價(jià)要素與方法,【Ｃ】1．對(duì)住院時(shí)間超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2．科室將住院時(shí)間超過 30 天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。3．有主管部門監(jiān)管。,考評(píng)實(shí)例：4．5．7．5評(píng)價(jià)要素與方法,【Ｂ】符合

63、“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。【Ａ】符合“B”，并根據(jù)對(duì)超過 30 天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。,評(píng)價(jià)要素與方法,（五）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn),評(píng)價(jià)要素與方法,

64、（一）由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（三）由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。,評(píng)價(jià)要素與方法,（四）規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診職責(zé)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。（五）為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（

65、六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。,評(píng)價(jià)要素與方法,（七）對(duì)開展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（八）應(yīng)按《市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)。,評(píng)價(jià)要素與方法,六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改

66、進(jìn)（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選,評(píng)價(jià)要素與方法,擇，以及其他可選擇的診療方法等。（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

67、（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。,評(píng)價(jià)要素與方法,（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、

68、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障,考評(píng)實(shí)例：4．6．8．2,醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo) 醫(yī)院，與科室能定期評(píng)價(jià) 有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）,考評(píng)實(shí)例4．6．8．2 評(píng)價(jià)要素與方法,【Ｃ】1．醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要