主動脈夾層患者的護理查房

1、主動脈夾層護理查房,心內科 楊李蓉2013-7,時間：2013年07月31日地點：心內科醫(yī)生辦公室主持人：心內科護士長 陳時愛參加人員：心內科全體護士,概念,（主動脈夾層也稱主動脈夾層動 脈瘤）是指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫（在動脈內形成真、假兩腔），隨血流壓力的驅動，逐漸在主動脈中層內擴展，是主動脈中層的解離過程，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤?；颊叱霈F一系列

2、包括撕裂樣、刀割樣疼痛的表現多見于40-70歲中老年人，約70％的患者有高血壓病史。,,,分型,Stanford分型（根據內膜撕裂部位和主動脈夾層動脈瘤擴展的范圍） A 型（相當于DeBakeyI 型和II型），夾層累及升主動脈，無論遠端范圍如何。{2/3} B 型（相當于DeBakeyIII型），又稱遠端型。夾層累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈。{1/3} DeBakey分型里又根據累計范圍又分為Ⅲa（橫膈

3、以上）和Ⅲb（橫膈以下）。急性（＜2W）； 慢性(＞2M)； 亞急性(2W＜T＜2M)。,DeBakey分型：,{ A型 （Stanford } { B型（Stanford）},,,臨床表現 多樣性,復雜性,易漏診,易誤診,疼痛：90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時大汗淋漓，含服硝酸甘油無效。心電圖

4、檢查排除急性心肌梗塞。高血壓：患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏動性包塊者；上述疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者（夾層波及主動脈遠端血腫壓迫腸系膜動脈引起缺血性結腸炎）；上述疼痛伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音或四肢動脈搏動或血壓不對稱等情況，應高度懷疑主動脈夾層分離發(fā)生。,輔助檢

5、查,X線胸片心臟超聲磁共振成像主動脈造影對診斷AD有很大幫助CTA :胸腹主動脈稍擴張 附壁血栓形成,定時炸彈,實驗室檢查,RBC及Hb可降低（假腔過大）；蛋白尿、管型及紅細胞，腎功能改變；乳酸脫氫酶及膽紅素可增高（溶血）；尿淀粉酶可增高（胰頭出血時）；心肌酶譜可增高（冠狀動脈受累）,治療,非手術治療：控制心搏出量和血壓， 防止主動脈進一步擴張和破裂。1、止痛：杜冷丁、嗎啡、曲馬多。2、降壓：硝普鈉泵入

6、。3、減慢心率，減弱心肌收縮力：倍他樂克4、鎮(zhèn)靜：安定、阿普唑侖手術治療：人工血管置換術介入治療：支架植入術突發(fā)、病情兇險， 死亡率 ：48小時內 70％ 一周內 90％ 院內治療 27％,介入手術治療,手術方法： 1）經橈動脈、肱動脈

7、或股動脈徑路作大動脈造影 2）切開并分離出股動脈，穿刺股動脈，插入動脈鞘，送入軟導絲進入升主動脈并確信在真腔內后，以交換的方法送入硬導絲； 3）送入支架導管，再次升主動脈造影調整好支架位置后釋放支架； 4）作升主動脈造影了解治療效果； 5）縫合股動脈及切口。,堵,,隔,,一、病例簡介,1、現病史 心內科65床患

8、者，周年生，男，55歲，因洗澡時突發(fā)胸骨后撕裂樣劇痛，向背部放射，伴大汗，持續(xù)不緩解，于7-5 1:00平車入院。2、體格檢查（1）術前查體：T 36.5℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 170/100（左上肢）、175/105（右上肢），神清，呼吸平穩(wěn)，大汗淋漓，急性病容，平車推入病房，恐懼狀態(tài)，被動體位，全身皮膚黏膜無出血及黃染，聽診雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音。（2）術后查體：T 36.5℃，P 95次/分，R 20次

9、/分，BP 140/70（左上肢）、133/65（右上肢），神清，右側股動脈切口處縫合包扎，傷口敷料干潔、固定，無滲血，足背動脈搏動良好。,4、特殊檢查： 心臟彩超示：LA29mm,LV46mm,RV28mm,RA30mm,EF66%，主動脈瓣退行性變并輕度返流；二、三尖瓣輕度返流；左室舒張期順應性減退。 CTA提示：主動脈夾層（B型）5、陽性體征： 7-5 BUN 10.14mmol/h ;

10、 7-8 BUN 9.24mmol/h6、入院診斷： 主動脈夾層（B型） 高血壓病三級（極高危組）7、治療措施 患者入院后告病危，絕對臥床休息，吸氧，行心電監(jiān)測，完善相關檢查，給予硝普鈉、硝苯地平片、鹽酸特拉唑嗪膠囊降壓，嗎啡止痛、倍他樂克控制心室率、減輕心臟收縮力，可定調脂、麻仁膠囊通便等對癥支持治療后，于7-7 13:50已在局麻下行主動脈覆膜支架植入術，術畢予以頭孢西丁鈉抗感染、退熱，繼續(xù)

11、磷酸肌酸鈉護心等處理?，F患者病情穩(wěn)定。病史匯報完畢。,,,,二、 根據患者存在的和潛在的護理問題制定相應的護理目標和護理措施以及護理評價,常見的護理診斷有：疼痛：與血管撕裂有關?？謶?、焦慮：與環(huán)境陌生，擔心疾病愈后有關。自理能力下降：與病情危重及醫(yī)源性限制有關。有感染的危險：與植入藥物支架有關。知識缺乏：知識來源受限，缺乏疾病知識及康復知識。潛在并發(fā)癥：術后出血、夾層破裂、猝死。有便秘的危險：與絕對臥床休息有關。舒適的

12、改變：與醫(yī)源性限制有關。,疼痛：與血管撕裂有關,護理目標 ：減少疼痛發(fā)作次數護理措施：1.絕對臥床休息,采取舒適的體位，避免劇烈翻身，避免情緒激動。限制探視，減少干擾。 2.止痛：遵醫(yī)囑使用止痛藥物，如嗎啡、曲馬多等，有效緩解疼痛，注意藥物的不良反應。3.控制血壓：遵醫(yī)囑使用硝普鈉持續(xù)泵入，嚴密監(jiān)測血壓的變化，盡可能將血壓控制在低的狀態(tài)。并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應。告知患者口服硝苯

13、地平片和鹽酸特拉唑嗪膠囊的用法、時間和劑量，告知患者其作用和不良反應。4.持續(xù)低流量吸氧。5.給予低鹽低脂飲食，根據患者口味提供易消化、富含纖維素的食物，少量多餐。護理評價：患者未訴不適。,,恐懼、焦慮：與環(huán)境陌生，擔心疾病愈后有關,護理目標：患者恐懼心理減輕護理措施：1.心理護理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.做好入院宣教，協助患者熟悉同室病友及醫(yī)院環(huán)境。3.保持環(huán)境安靜，防止不良刺激。4.向病人解釋，不良情緒會增加

14、機體耗氧量，影響血壓、心率變化，不利疾病的控制。5.告知病人，手術正在積極準備中，指導病人配合治療和護 理活動，并介紹同類手術成功事例。6.家屬陪同。護理評價：患者恐懼、焦慮心理有所減輕。,知識缺乏：缺乏疾病相關知識,護理目標：使患者了解主動脈夾層的相關知識。護理措施：1、告知病人及家屬保守療法的重要性。2、向病人及家屬解釋手術治療的必要性及大致的手術方式。3、向病人解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。4、

15、告知病人要隨時報告疼痛的性質和變化情況。護理評價：患者對主動脈夾層的相關知識有所了解，了解自己的病情。,自理能力下降：與病情危重及醫(yī)源性限制有關,護理目標：患者臥床期間感到舒適，未訴不適。護理措施：1.指導患者術前及術后三天大小便需在床上進行，避免排便時用力屏氣，以防血壓驟升導致夾層瘤破裂。一旦發(fā)生便秘應及時處理，切忌用力排便，可用開塞露塞肛或低壓灌腸。2.預防下肢靜脈血栓形成及廢用性萎縮：術后取平臥位，穿刺側肢體平伸制動12

16、h，24h后床上輕微活動，72h后可酌情下床活動。臥床期間指導家屬按摩下肢肌肉，協助患者進行肢體被動及主動功能鍛煉。密切觀察下肢皮膚顏色及溫度、足背動脈搏動。3.協助患者或指導家屬行生活護理。護理評價：患者臥床期間感到舒適，未訴不適。,有感染的危險：與植入藥物支架有關,護理目標：患者的感染得到控制，體溫降至正常。護理措施：1.術前進行藥物過敏試驗，術前30min遵醫(yī)囑使用抗生素，術后嚴格遵醫(yī)囑按時使用抗生素。2.術后嚴格監(jiān)測體

17、溫變化，每4h測體溫1次。如有體溫異常應縮短間隔時間，高熱時遵醫(yī)囑使用物理降溫或藥物降溫。3.病人高熱時應注意觀察有無感染發(fā)生，注意病人有無胸痛、胸悶或腹痛現象。病房每日進行空氣消毒，限制家屬探視。4.對持續(xù)高熱或反復發(fā)熱的患者進行心理護理，用專業(yè)知識消除患者患者心里的疑慮。護理評價：患者感染已得到控制，7-15體溫恢復正常。,潛在并發(fā)癥：術后出血、夾層破裂、猝死,護理目標 ：早發(fā)現、早處理；遵醫(yī)囑用藥；避免猝死發(fā)生。護理措

18、施：1.心電監(jiān)護，觀察有無心律失常的發(fā)生。2.準備好搶救設備，如：除顫器、搶救車、吸引裝置等，隨時準備搶救。3.密切監(jiān)測生命體征并詳細記錄危重病人護理單。4.重視病人主訴，密切觀察患者神志、情緒、瞳孔、四肢活動情況。5.應嚴密觀察切口滲血情況，有無血腫和瘀斑，右側股動脈切口處加壓包扎，術側下肢平伸制動12h，絕對臥床休息24h，發(fā)現敷料浸濕及時更換，并通知醫(yī)生予以相應處理。護理評價：患者未發(fā)生各類并發(fā)癥。,舒適的改變：與醫(yī)源

19、性限制有關,護理目標：使患者生理、心理舒適需求得到滿足。護理措施：1.囑患者絕對臥床休息，協助患者取舒適的體位。2.保持病室的安靜，整潔。調節(jié)適宜的溫度和濕度。3.保持床單位的清潔、整齊。及時更換潮濕的床單衣物。4.做好心理護理，減輕患者的心理負擔。護理評價：患者生理、心理需求得到基本滿足。,三、健康教育,禁止吸煙飲酒。疾病穩(wěn)定期告知病人疾病相關知識。改變不良生活方式，建立良好的的生活習慣。告知患者所服用藥品的名稱、用

20、法、用量、時間、目的、功效，長期服用的注意事項和主要不良反應，不可擅自調整、停服或漏服，提高患者的自我監(jiān)測能力。監(jiān)測血壓、心率，把血壓和心率控制在正常水平。,四、出院指導,（1）指導患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結合；合理安排工作、學習和生活。 (2)囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢； (3)指導患者學會自我調整心理狀態(tài)，調控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動