中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試四診技術(shù)與操作技能

1、中醫(yī)四診技術(shù)與操作技能,南京中醫(yī)藥大學(xué)王旭 教授,2011年中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師實(shí)踐技能考前培訓(xùn),中醫(yī)四診技術(shù)與操作技能考查形式,,,由于第一站有關(guān)內(nèi)容之前已經(jīng)介紹過(guò)，這次課主要介紹第二站、第三站與中醫(yī)四診技術(shù)相關(guān)的內(nèi)容。,第二站 基本操作和體格檢查（30分）基本操作：對(duì)模擬人、模擬器具或自身或?qū)α硪豢忌M操作。體格檢查：考生相互之間查體。目的：考察基本操作技能及體格檢查的正確性和規(guī)范性。,第三站 臨床答辯

2、（30分）（臨床問(wèn)答和病史采集）臨床問(wèn)答：按大綱規(guī)定的中醫(yī)病證、西醫(yī)病種、輔助檢查，隨機(jī)抽題，現(xiàn)場(chǎng)口試。目的：考察考生運(yùn)用基本專業(yè)知識(shí)在實(shí)踐工作中解決問(wèn)題的能力。,病史采集：根據(jù)提供的“病人主訴” 回答如何詢問(wèn)現(xiàn)病史及相關(guān)病史。目的：考察考生運(yùn)用基本專業(yè)知識(shí)，在實(shí)踐工作中解決問(wèn)題的能力和采集病歷的完整性、熟練性，是對(duì)第一站集體筆試中考生 “問(wèn)診”水平無(wú)法考察的實(shí)際彌補(bǔ)。,考試時(shí)間為90分鐘,第二站 基本操作（考試項(xiàng)

3、目設(shè)置與有關(guān)內(nèi)容）分值表,,注：表中標(biāo)注“∥”的考試項(xiàng)目為該類別非測(cè)試內(nèi)容。,考前準(zhǔn)備男女考生分組。三名考官。,在考場(chǎng)中已經(jīng)備好體格檢查和基本操作所需的常用器械，如脈診墊、針灸器具、聽診器、血壓計(jì)、叩診錘、手術(shù)衣、換藥包等。 以2名考生為單位準(zhǔn)備入場(chǎng)。,考試開始：2名考生進(jìn)入考場(chǎng)后，告訴考官事先抽得的題號(hào)。考官根據(jù)所抽題號(hào)將試題分別出示給考生。體格檢查部分 2名考生互相操作?；静僮鞑糠指鶕?jù)考題要求，對(duì)模擬人、模擬器具或

4、對(duì)另一考生進(jìn)行模擬操作。,注1：此處中醫(yī)操作指針灸、推拿各一題。 針灸說(shuō)明并指出3個(gè)穴位所在位置或進(jìn)針?lè)椒ā?推拿說(shuō)明并演示1種操作手法。注2：有時(shí)會(huì)將推拿題換為說(shuō)明并演示脈診方法。,第三站 臨床答辯（考試項(xiàng)目設(shè)置與有關(guān)內(nèi)容）分值表,,注：表中標(biāo)注“∥”的考試項(xiàng)目為該類別非測(cè)試內(nèi)容。,考試開始：考生入場(chǎng)后，告訴考官所抽題號(hào)。考官根據(jù)所抽題號(hào)將試題分別出示給考生?？忌鷾?zhǔn)備好后開始答題。,注1：中醫(yī)問(wèn)診

5、答辯即病史采集題，每次必有一道。注2：中醫(yī)答辯一般為回答2個(gè)針灸穴位的主治。注3：雙重診斷答辯：給出一段病史資料，要求答出中醫(yī)診斷（包括證型）、西醫(yī)診斷（包括疾病分期）。注4：西醫(yī)答辯和臨床判讀為一道西醫(yī)疾病的簡(jiǎn)答題、實(shí)驗(yàn)室或器械檢查的臨床意義。,脈診方法,(一)脈診的部位1.寸口診脈的部位　　寸口的位置在腕后高骨(橈骨莖突)內(nèi)側(cè)橈動(dòng)脈所在部位，寸口又分寸、關(guān)、尺三部，即以橈骨莖突為標(biāo)記，其內(nèi)側(cè)部位即為關(guān)，關(guān)前(腕端)為

6、寸，關(guān)后(肘端)為尺，兩手各有寸、關(guān)、尺三部，合而為六部脈。每部又分浮、中、沉三候。2.寸口分候臟腑　　　左寸候心，右寸候肺，并統(tǒng)括胸以上及頭部的疾病;左關(guān)候肝膽，右關(guān)候脾胃，并統(tǒng)括膈以下至臍以上部位的疾病;兩尺候腎，并統(tǒng)括臍以下至足部疾病。,寸口診法：寸關(guān)尺定位,高骨定關(guān),中指定關(guān),食指診寸部,無(wú)名指診尺部,脈診方法,(二)脈診時(shí)間1.診法常以平旦為宜　　　因?yàn)榍宄可形达嬍臣盎顒?dòng)等，體內(nèi)外環(huán)境都比較安靜，氣血經(jīng)脈受到的干擾因素

7、最少，故容易診得病人的真實(shí)脈象。雖然臨床實(shí)際中不可能都在平旦切脈，但診脈時(shí)使病人處于平靜的內(nèi)外環(huán)境之中是可以達(dá)到的。2.環(huán)境寧?kù)o時(shí)診脈　　　即診脈之前先讓病人休息片刻，使呼吸調(diào)勻，氣血平靜，同時(shí)診室保持安靜，以利于醫(yī)生體會(huì)脈象。3.脈不少于“五十動(dòng)”　　　現(xiàn)在臨床上以每手不少于1分鐘為宜，以有利于辨別脈象的節(jié)律變化、初診和久按指感之不同，對(duì)臨床辨證有一定的意義。,脈診方法,(三)診脈體位　　病人取坐位或正臥位，手臂放平與心臟近

8、于同一水平，直腕，手心向上，并在腕關(guān)節(jié)墊上脈枕，以便于切脈。,脈診方法,(四)診脈指法　　1.布指　先用中指定關(guān)，接著用食指按關(guān)前的寸脈部位，無(wú)名指按關(guān)后的尺脈部位。三指呈弓形，指頭平齊，以指尖與指腹交界處的指目按觸脈體，因指目感覺(jué)較靈敏。布指疏密合適，要和病人的身長(zhǎng)相適應(yīng)，身高臂長(zhǎng)者布指宜疏，身矮臂短者布指宜密。小兒寸口部位甚短，一般多用一指定關(guān)法診脈，即用拇指統(tǒng)按寸、關(guān)、尺三部脈。,脈診方法,(四)診脈指法2.運(yùn)指總按：三指平

9、布，同時(shí)用大小相等的指力診脈的方法。單診：分別用一指單按其中一部脈象，重點(diǎn)體會(huì)某一部脈象特征。舉法：醫(yī)師的手指用較輕的力按在寸口脈搏動(dòng)部位上，又叫浮取。按法：醫(yī)師的手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象，又叫沉取。尋法：醫(yī)師的手指指力適中，用力不輕不重，按至肌肉并適當(dāng)調(diào)節(jié)指力以體察脈象，又叫中取。,脈診方法,(四)診脈指法3.調(diào)息　醫(yī)生的呼吸要自然均勻，用自己一呼一吸的時(shí)間去計(jì)算病人脈搏的次數(shù)，此外，醫(yī)生必須思想集中，全神貫注，

10、仔細(xì)體會(huì)，才能識(shí)別指下的脈象。 4.五十動(dòng) 指診脈時(shí)間不得少于脈搏跳動(dòng)五十次，一般不得少于一分鐘，以三分鐘為宜。,正常脈象的特點(diǎn) 脈象特征：三部有脈，不浮不沉，不快不慢，一息4~5至，不大不小，從容和緩，節(jié)律一致，尺部沉取有力。常脈具有上述基本特點(diǎn)，又有一定的變化規(guī)律和范圍，常隨人的生理活動(dòng)、氣候季節(jié)等環(huán)境的變化而有相應(yīng)的變化。脈象特點(diǎn)：有胃、有神、有根。正常脈象又稱平脈、常脈。反映機(jī)體氣血充盈，氣機(jī)調(diào)暢，陰陽(yáng)平衡，精神安

11、和，為健康的征象。,病脈的特點(diǎn)（1）、浮脈類 浮脈 脈位 取之有余，按之稍減而不空。 芤脈 表淺 浮大中空，如按蔥管。 革脈 輕取 浮弦搏指，中空外堅(jiān)，如按鼓皮。 散脈 可得 浮而無(wú)根，應(yīng)指散漫，至數(shù)不齊。（2）、沉脈類 沉脈

12、 重按始得。 伏脈 輕取不應(yīng) 推筋著骨始得。 牢脈 沉而實(shí)大弦長(zhǎng)。（3）、遲脈類 遲脈 脈來(lái)緩慢， 一息不足四至。 緩脈 一息四至 一息四至，緩怠無(wú)力。 結(jié)脈 或以下 不及四至，且有不規(guī)則止歇。,,,,,,,（4）、數(shù)脈類數(shù)脈

13、 脈率 一息五到六至。疾脈 較正 一息七至以上?；} 常脈 往來(lái)流利，應(yīng)指圓滑，似數(shù)而不數(shù)。促脈 為快 脈來(lái)五至以上，有不規(guī)則止歇。（5）、細(xì)脈類細(xì)脈 脈形 脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯。微脈 細(xì)小 極細(xì)極軟，若有若無(wú)，按之欲絕。弱脈 軟弱 沉而細(xì)軟無(wú)力。濡脈 無(wú)力

14、 浮而細(xì)軟無(wú)力。（6）、實(shí)脈類實(shí)脈 充實(shí) 應(yīng)指有力，舉按皆然，來(lái)去俱盛。洪脈 有力 脈體寬大，充實(shí)有力，來(lái)盛去衰。,,,,,,,（7）、短脈類短脈 脈不及本位 短而遲澀。動(dòng)脈 僅關(guān)部明顯 短而滑數(shù)有力，其動(dòng)如豆。（8）、脈律不齊類結(jié)脈 脈有 緩而時(shí)止，止無(wú)定數(shù)。代脈 止歇 緩而時(shí)止，止

15、有定數(shù)，良久方來(lái)。促脈 數(shù)而時(shí)止，止無(wú)定數(shù)。（9）、脈律脈力形態(tài)均不一澀脈 脈律不齊，大小 往來(lái)艱澀不暢。散脈 不一，形態(tài)不一 浮大無(wú)根，應(yīng)指散漫。,,,,,,,觸診分類,觸診是醫(yī)生用于對(duì)病人肌膚、四肢、胸腹等病變部位進(jìn)行觸摸按壓，分辨其溫、涼、潤(rùn)、燥、軟、硬、腫脹、包塊及病人對(duì)按壓的反應(yīng)，如疼痛、喜按、柜按等，以推斷疾病的部位和性質(zhì)。 1.

16、皮膚觸診：辨別溫涼潤(rùn)燥及腫脹等?！　∑つw的溫涼，一般可以反映體溫的高低，但需注意熱邪內(nèi)閉時(shí)胸腹灼熱而四肢額部不甚熱，甚至皮膚欠溫，皮膚的潤(rùn)燥，可以反映有汗、無(wú)汁和津液是否耗傷，如皮膚濕潤(rùn)，多屬津液未傷，皮膚干燥而皺縮，是傷津脫液，氣陰大傷，久病皮膚十分干燥，觸之刺手，稱為肌膚甲錯(cuò)，為陰血不足瘀血內(nèi)結(jié)。皮膚按之凹陷成坑，不能即起的是水腫，皮膚臃腫，按之應(yīng)手而起者，為氣腫，虛胖。,觸診分類,2.四肢觸診：四肢欠溫是陽(yáng)虛的一種表現(xiàn)，四肢厥冷

17、，是亡陽(yáng)或熱邪內(nèi)閉，身發(fā)熱而指尖獨(dú)冷，可能是亡陽(yáng)虛脫或熱閉痙厥的先兆，手足心熱是陰虛發(fā)熱的一種表現(xiàn)，此外，四肢觸診還應(yīng)注意檢查四肢的癱瘓或強(qiáng)直。,觸診分類,3.胸部觸診：診虛里，可辨疾病的輕重。虛里的跳動(dòng)(即心尖搏動(dòng))，在胸部左乳下第四、五肋間，內(nèi)藏心臟，為諸脈之本。凡按之應(yīng)手，動(dòng)而不緊，不緩不急，是宗氣積于胸中，為無(wú)病之征。其動(dòng)微而不顯的，為宗氣內(nèi)虛。若動(dòng)而應(yīng)衣，為宗氣外泄之象。若動(dòng)甚僅是一時(shí)性的，不久即復(fù)原，則多見(jiàn)于驚恐或大醉后。正

18、常情況下胖人跳動(dòng)較弱，瘦人跳動(dòng)較強(qiáng)，不表示病態(tài)。按心下，即按胸骨以下的部分的軟硬壓痛與否，心下按之硬而痛的，是結(jié)胸，屬實(shí);按之濡軟而不痛的，多是痞證，屬虛。,觸診分類,4.腹部觸診：辨病變的部位、腹痛及癥瘕積聚的性質(zhì)?！　〔∽?cè)陔涓?中上腹)屬胃、在兩脅下(左右側(cè)腹)屬肝膽，在臍周圍屬胃或大小腸，在小腹屬肝、膀胱或腎?！　“磯汉筇弁礈p輕的(喜按)，多屬虛痛，按壓后疼痛加劇的(拒按)，多屬實(shí)痛、熱痛?！　「共坑袎K物，按之軟，甚至能

19、散的，稱之為瘕或聚，多屬氣滯，部位固定，按之較堅(jiān)，不能消失的稱為瘕積，多屬瘀血、痰、水等實(shí)邪結(jié)聚而成。,觸診分類,5.按俞穴：臟腑病變可以在相應(yīng)的體表穴位出現(xiàn)反應(yīng)，通過(guò)在經(jīng)絡(luò)俞穴上進(jìn)行觸診，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、條索狀物、痛點(diǎn)或反應(yīng)過(guò)敏點(diǎn)，可以作為某些疾病的輔助診斷。如肝炎病人在期門和肝俞穴有壓痛;膽囊疾病的患者在膽俞穴有壓痛，胃及十二指腸潰瘍的患者在足三里穴有壓痛，急性闌尾炎的患者在闌尾穴(足三里下一寸)有明顯壓痛等等。,病史采集病史采集是醫(yī)

20、師通過(guò)對(duì)患者或知情人員（如家屬、同事等）的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，是醫(yī)師診治疾病的第一步。完整和準(zhǔn)確的病史資料對(duì)疾病的診斷和處理有極其重要的意義，它不僅可提示醫(yī)師體格檢查時(shí)的查體重點(diǎn)及為進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查提供線索，而且更重要的是在臨床工作中有一部分疾病僅通過(guò)病史采集即可基本確立診斷。病史采集在臨床上是通過(guò)問(wèn)診實(shí)現(xiàn)的，若不注意問(wèn)診的技巧和方法，很可能得不到臨床診斷和處理所必須的詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史資料，成為臨床工作中誤診和漏

21、診的重要原因。因此，為了保證病史采集的順利進(jìn)行及采集的病史資料的可靠性和完整性，下面介紹病史采集中需要掌握的最基本的技巧與方法。,一、問(wèn)診要抓住重點(diǎn)，條理分明病史采集一般應(yīng)從主訴開始，要以主訴癥狀為重點(diǎn)，先由簡(jiǎn)易問(wèn)題詢問(wèn)開始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序地詢問(wèn)，把主訴癥狀問(wèn)深問(wèn)透，然后再針對(duì)與鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性或陰性癥狀進(jìn)行詢問(wèn)。例如，一主訴腹痛的病人，應(yīng)以腹痛為問(wèn)診重點(diǎn)，首先詢問(wèn)病人腹痛的部位和發(fā)生的時(shí)間，繼而深入詢問(wèn)腹痛

22、的性質(zhì)，是否放射，什么情況下腹痛加重，什么情況下腹痛會(huì)減輕等，即把腹痛癥狀問(wèn)深問(wèn)透，然后再詢問(wèn)腹痛伴隨癥狀，以利鑒別診斷，如腹痛伴發(fā)熱、黃疸多提示膽囊炎或病毒性肝炎;腹痛伴惡心、嘔吐和腹瀉多提示急性胃腸炎;腹痛伴尿頻、尿急和尿痛可能為泌尿系感染;腹痛伴休克多數(shù)考慮外科急腹癥等。,二、要緊密圍繞病情詢問(wèn)在病史采集過(guò)程中，病人所談內(nèi)容一定要緊密圍繞病情，不要離題太遠(yuǎn)，而且還應(yīng)包括該病的診療經(jīng)過(guò)，如是否到醫(yī)院看過(guò)?作過(guò)哪些檢查?治療情況和

23、療效如何?以及與該病有關(guān)的其他病史，如既往病史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻生育史和家族史等。,三、一定要詢問(wèn)現(xiàn)病史五項(xiàng)飲食、大便、小便、睡眠和體重變化，不要遺漏，以了解病人的整體情況。,四、問(wèn)診語(yǔ)言要通俗易懂要用通俗易懂的語(yǔ)言詢問(wèn)，避免使用病人不易懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)生硬地詢問(wèn)，如問(wèn)病人是否鼻子出血，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)是否“鼻衄”，問(wèn)病人是否總想大便和總有拉不完的感覺(jué)，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)是否有“里急后重”等，因?yàn)檫@些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)即使是對(duì)文化程度較高的病人

24、來(lái)說(shuō)，也難免發(fā)生理解錯(cuò)誤，以致結(jié)果可能會(huì)帶來(lái)一個(gè)不準(zhǔn)確的病史資料，引起診斷的錯(cuò)誤。,五、避免暗示性問(wèn)診和逼問(wèn)為了保證病史資料的準(zhǔn)確可靠性，一定要避免暗示性問(wèn)診和逼問(wèn)。暗示性問(wèn)診是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的問(wèn)診方式，如“你的上腹痛能在進(jìn)食后減輕嗎?”，“你的上腹痛能在進(jìn)食油膩后加重嗎?”等，若病人為滿足醫(yī)師的想法而隨聲附和，可能會(huì)帶來(lái)錯(cuò)誤的答案，而正確的問(wèn)診應(yīng)該是“你的上腹痛在什么情況下會(huì)減輕或加重呢?”。另外，當(dāng)問(wèn)診過(guò)程中病

25、人回答的問(wèn)題與醫(yī)師的想法有差距時(shí)，更不能進(jìn)行逼問(wèn)，以逼迫病人同意醫(yī)師的想法，這樣勢(shì)必嚴(yán)重影響結(jié)果的可靠性，正確的方法應(yīng)該是耐心地啟發(fā)引導(dǎo)病人，使其思考、回憶，從而得到滿意而可靠地回答。,六、注意問(wèn)診時(shí)的態(tài)度醫(yī)師對(duì)病人必須有高度的同情心和責(zé)任感，態(tài)度要和藹可親，耐心體貼，絕對(duì)禁忌審問(wèn)式地訊問(wèn)病史。這一點(diǎn)對(duì)保證病史采集的順利完成非常重要，常常由于各種不安心情，醫(yī)師開始采集病史時(shí)病人往往不能很順暢有序地說(shuō)出自己的病情，因此醫(yī)師在問(wèn)診開始時(shí)

26、就應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種體貼入微及寬松和諧的環(huán)境氛圍，使病人感到醫(yī)師的親切和可信，有信心與醫(yī)師合作，這對(duì)順利完成病史采集是極其重要的。,病史采集萬(wàn)能模板,一、現(xiàn)病史：　1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)　1)、病因、誘因　2)、主要癥狀的特點(diǎn)　3)、伴隨癥狀　4)、全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài) (發(fā)病以來(lái)，飲食睡眠，大小便及體重變化情況)　2、診療經(jīng)過(guò)　1)、是否到醫(yī)院看過(guò)?曾做過(guò)哪些檢查?　2)、做過(guò)哪些治療，治療效果如何?,病史采集萬(wàn)

27、能模板,二、既往史(相關(guān)病史)　　1、相關(guān)病史：既往有無(wú)吸煙飲酒，類似發(fā)作及家族史等　　2、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史(一定要提及，每年的的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都有此項(xiàng))三、問(wèn)診中最好能做到條理性強(qiáng)，想好了再說(shuō)，給考官留下好印象也很重要。,四、圍繞主述來(lái)詢問(wèn)單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱 咳血 結(jié)核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識(shí)積累的?？傊杉?/p>

28、時(shí)如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說(shuō)明的是，診斷結(jié)果正確與否不作為評(píng)分的依據(jù)。只要采集的項(xiàng)目和內(nèi)容不缺即可。,病史采集萬(wàn)能模板,一、發(fā)熱　　1、病因誘因：有無(wú)受涼、創(chuàng)傷?　　2、主要癥狀特點(diǎn)：熱度?病程?性質(zhì)(持續(xù)性還是間斷性)?發(fā)熱規(guī)律(稽留熱還是馳張熱)?持續(xù)時(shí)間?加重或緩解因素?　　3、伴隨癥狀：有無(wú)寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大?出血?昏迷?　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化　　5、診

29、療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6、相關(guān)病史：　　7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史,歷年?？荚囶},二、頭痛　　1、病因誘因：　　2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度?病程?疼痛出現(xiàn)時(shí)間?部位?范圍?性質(zhì)?程度?持續(xù)時(shí)間?加重或緩解因素(和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系)?　　3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病

30、以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6、相關(guān)病史：　　7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史,三、胸痛　　1、病因誘因：　　2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度?病程?胸痛部位?范圍?性質(zhì)?(有無(wú)放射痛?)程度?持續(xù)時(shí)間?影響疼痛的因素(體力活動(dòng)?精神緊張?)和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系?　　3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)?　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

31、　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?口服硝酸甘油能否緩解?　　6、相關(guān)疾病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好?　　7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史,四、腹痛　　1、病因誘因：　　2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度?病程?部位?性質(zhì)?范圍?發(fā)生時(shí)間(餐前?餐后?)和進(jìn)食的關(guān)系?和體位關(guān)系?　　3、伴隨癥狀：有無(wú)腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿?皮膚、鞏膜有

32、無(wú)黃染?有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮?　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史?　　7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史,五、關(guān)節(jié)痛　　1、病因誘因：　　2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩?病程(演變?)性質(zhì)(是否游走性?有無(wú)紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形?)程度?和天氣、

33、活動(dòng)的關(guān)系?　　3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無(wú)力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大?　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況?治療是否有效?　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)關(guān)節(jié)病史、關(guān)節(jié)外傷史、結(jié)核史、風(fēng)濕史、疑有傳染病時(shí)還應(yīng)注意流行病史?　　7、藥物過(guò)敏史、有無(wú)關(guān)節(jié)手術(shù)史?,六、水腫　　1

34、、病因誘因：　　2、主要癥狀特點(diǎn)：水腫部位?發(fā)展快慢?進(jìn)展速度?程度?性質(zhì)(凹陷性?非凹陷性?)有無(wú)顏面水腫?何時(shí)加重?水腫與月經(jīng)期的關(guān)系?　　3、伴隨癥狀：有無(wú)高血壓、血尿、蛋白尿?有無(wú)胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難?有無(wú)皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹?有無(wú)長(zhǎng)期腹瀉、消瘦、體重減輕?近期有無(wú)服藥史?　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

35、　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病史?　　7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史,七、呼吸困難　　1、病因誘因：　　2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩(是突發(fā)性還是漸進(jìn)性?)程度?性質(zhì)?(是吸氣性?呼氣性?還是呼吸都感到困難?)緩解因素?和體位、時(shí)間的關(guān)系?　　3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性狀?)、咯血(咯血量及血液性狀)?有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病

36、以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)季節(jié)性發(fā)作過(guò)敏史?高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患?職業(yè)史(粉塵或刺激性氣體接觸史)?　　7、藥物過(guò)敏史及其他過(guò)敏史?,八、咳嗽與咳痰　　1、病因誘因：有無(wú)呼吸道、胸膜、心血管疾病?有無(wú)服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑?　　2、主要癥狀特點(diǎn)：咳嗽性質(zhì)(干性?濕性?)程度?時(shí)間與節(jié)律(清晨起

37、床或體位改變時(shí)加劇?)咳嗽的音色?痰的顏色、性狀、氣味、痰量?咳痰與體位的關(guān)系?　　3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血?懷疑支氣管擴(kuò)張時(shí)要注意有無(wú)杵狀指?！　?、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?既往有無(wú)百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史?　　7、藥物過(guò)敏史,九、咯血

38、　　1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病　　2、主要癥狀特點(diǎn)：咯血的性質(zhì)(咳出還是嘔出?)咯血的量?血液的顏色與性狀?　　3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰?有無(wú)皮膚粘膜出血?是否伴黃疸?　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)百日咳、麻疹、心肺疾病、血

39、液病?有無(wú)結(jié)核病史及結(jié)核病人接觸史?個(gè)人工作史和吸煙史?　　7、藥物過(guò)敏史,十、惡心與嘔吐　　1、病因誘因：　　2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩(持續(xù)性?間歇性?)惡心和嘔吐的病程?嘔吐的程度?頻率?嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀?嘔吐的前驅(qū)癥狀(吐前惡心?不伴惡心，突發(fā)性噴射狀嘔吐?)嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系?　　3、伴隨癥狀：有無(wú)腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有無(wú)皮膚、鞏膜黃染?有無(wú)頭痛、頭暈、意識(shí)障礙?　　4、全

40、身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?既往有無(wú)不潔食物史、傳染病接觸史?有無(wú)消化系統(tǒng)性疾病?有無(wú)高血壓和頭部外傷史?有無(wú)腹部手術(shù)史?有無(wú)肝腎疾病、神經(jīng)官能癥?末次月經(jīng)是否正常(注意早孕)?　　7、有無(wú)服藥史及藥物過(guò)敏史?,十一、嘔血　　1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥?！　?、

41、主要癥狀特點(diǎn)：嘔血的病程(初發(fā)?復(fù)發(fā)?)首發(fā)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間?嘔血量、顏色、性狀?　　3、伴隨癥狀：有無(wú)頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少?(了解出血量對(duì)全身的影響?)有無(wú)發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸?有無(wú)皮膚鞏膜黃染?　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)攝入粗糙食物史或異物?有無(wú)劇烈嘔

42、吐?有無(wú)消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有無(wú)血液病?有無(wú)飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史?　　7、有無(wú)藥物過(guò)敏史及消化道手術(shù)史?,十二、便血　　1、病因誘因：　　2、主要癥狀特點(diǎn)：便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)(持續(xù)性?間歇性?)每次持續(xù)時(shí)間?每日便血次數(shù)?便血量?血液顏色?與大便的關(guān)系(相混?不相混?)便血形式(與大便一起排出?便后滴出?噴射性?紙巾上有鮮血?)注意與攝入動(dòng)物血制

43、品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。　　3、伴隨癥狀：有無(wú)嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀?！　?、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)劇烈嘔吐史?有無(wú)消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾病(肛瘺、內(nèi)痔、直腸息肉)、血液病、心血管病?有無(wú)攝入動(dòng)物血制品

44、、鐵劑、沁劑史?有無(wú)飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史?　　7、有無(wú)藥物過(guò)敏史及胃腸手術(shù)史?,十三、腹瀉　　1、病因誘因：　　2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩?病程?性質(zhì)(持續(xù)性?間歇性?復(fù)發(fā)性?)大便的次數(shù)和每天大便的量?糞便的性狀、顏色?　　3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀(里急后重)、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀?　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢

45、查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)不潔食物史?近期有無(wú)腹瀉病人接觸史?有無(wú)消化系統(tǒng)疾病?有無(wú)服瀉藥史?流行病學(xué)史?　　7、有無(wú)藥物過(guò)敏史及胃腸手術(shù)史?,十四、黃疸　　1、病因誘因：　　2、主要癥狀特點(diǎn)：起病緩急、病程(進(jìn)行性、波動(dòng)性、間歇性、復(fù)發(fā)性?)皮膚鞏膜黃染程度及色澤?是否伴陶土樣便?是否伴濃茶色或醬油色尿?注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別?！　?、伴隨癥狀：是否

46、伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力?是否有體重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)體重和睡眠、大小便變化　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)肝炎或肝炎病人接觸史?有無(wú)肝膽系統(tǒng)疾病史、消化系統(tǒng)疾病?　　7、藥物過(guò)敏史,十五、消瘦　　1、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引

47、起的消瘦　　2、主要癥狀特點(diǎn)：體重下降的時(shí)間和范圍?食欲變化(亢進(jìn)、正常、減退?)　　3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱(低熱)、怕熱多汗、盜汗?大小便次數(shù)是否正常?是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉?　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)體重和睡眠是否正常?　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)慢性胃腸炎、肝膽胰系統(tǒng)疾病?有無(wú)結(jié)核病、腫瘤等慢性消耗性疾病?　　7、過(guò)去有無(wú)

48、服用減肥藥?有無(wú)藥物過(guò)敏史?,十六、心悸　　1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥　　2、主要癥狀特點(diǎn)：心悸病程、性質(zhì)(間歇性或陣發(fā)性)?發(fā)作頻率?持續(xù)時(shí)間?緩解因素?進(jìn)展性況?與體力活動(dòng)關(guān)系?　　3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血?　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾

49、做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥?有無(wú)煙酒嗜好?　　7、藥物過(guò)敏史,十七、驚厥　　1、病因誘因：特發(fā)性(癲癇)、癥狀性(各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙)　　2、主要癥狀特點(diǎn)：驚厥發(fā)作形式(全身抽搐、持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣、局限性抽搐)、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解因素?　　3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意

50、識(shí)喪失?　　4、全身狀態(tài)：　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)腦部外傷史?有無(wú)腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?　　7、藥物過(guò)敏史,十八、意識(shí)障礙(昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄)　　1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病　　2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)病急緩?昏迷前有無(wú)前驅(qū)癥狀?意識(shí)障礙的程度?過(guò)程(時(shí)輕時(shí)重?波動(dòng)性大?清醒后

51、再度昏迷?)四肢自主運(yùn)動(dòng)和肌張力如何?　　3、伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等?并注意這些癥狀與意識(shí)障礙的先后次序?！　?、全身狀態(tài)：　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6、相關(guān)疾?。杭韧袩o(wú)類似病史?有無(wú)心、肝、肺、腎等慢性疾患?有無(wú)糖尿病、高血壓及腦部疾病?　　7、有無(wú)藥物過(guò)敏史?有無(wú)煙酒嗜好?,十九、少尿　　1

52、、病因誘因：腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性　　2、主要癥狀特點(diǎn)：每天排尿次數(shù)及尿量?小便顏色?　　3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓?　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠及體重變化　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史?　　7、藥物過(guò)敏史,二十、多尿　　1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多

53、尿　　2、主要癥狀特點(diǎn)：每天的排尿次數(shù)及尿量?夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少?　　3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦?　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠及大小便情況?　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)結(jié)核、腫瘤、肝腎病史?有無(wú)糖尿病?　　7、近期有無(wú)服用利尿劑?有無(wú)藥物過(guò)敏史?,二十一、血尿　　1、病因誘因：　　2、主要癥狀

54、特點(diǎn)：小便的顏色、性質(zhì)(全程血尿、初始血尿、終末血尿)?　　3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征?　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便情況?　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)尿路結(jié)石史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史?　　7、藥物過(guò)敏史,二十二、休克(感染性、失血性、心源性、過(guò)敏性)　　1、病因誘因：失血性休克、感

55、染性休克、心源性休克、過(guò)敏性休克。　　2、主要癥狀特征：起病緩急，進(jìn)展速度?病程?血壓、神志、皮溫、脈率及尿量情況?！　?、伴隨癥狀：是否有呼吸困難、胸悶、心悸、心前區(qū)痛，高熱、寒顫、出血傾向、黃疸以及腹瀉嘔吐癥狀?　　4、全身癥狀：發(fā)病以來(lái)的飲食、睡眠、體重及大小便情況?！　?、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)?曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)出血史貧血史和外傷史?有無(wú)高血壓、心血管系統(tǒng)疾病和