丘腦出血早期康復(fù)的思考

1、丘腦出血早期康復(fù)的思考,湘潭市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科物理治療師 馮文斌2017.6.6,內(nèi)容概要,1.丘腦的結(jié)構(gòu)及功能分區(qū)2.丘腦出血常見的臨床表現(xiàn)及處理3.早期介入的重要性及思考,丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質(zhì)核團(tuán)，位于第三腦室的兩側(cè)，左、右丘腦借灰質(zhì)團(tuán)塊（稱中間塊）相連，是感覺傳導(dǎo)通路的最后中繼站。,丘腦被丫形的白質(zhì)板（稱內(nèi)髓板）分隔成前、內(nèi)側(cè)和外側(cè)三大核群。丘腦前核：與內(nèi)臟活動(dòng)有關(guān)丘腦內(nèi)側(cè)核：軀體和內(nèi)臟感覺的整合中樞

2、，也與記憶功能和情感調(diào)節(jié)有關(guān)。丘腦外側(cè)核：與椎體外系的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)有關(guān),下丘腦：位于丘腦下溝的下方，由第三腦室周圍的灰質(zhì)組成，體積小，約占全腦重量的0.3%左右，但纖維聯(lián)系卻廣泛而復(fù)雜。1.視前區(qū)，與體溫調(diào)節(jié)有關(guān)2.視上區(qū)，與水代謝、糖代謝有關(guān)3.結(jié)節(jié)區(qū)，與性功能，與脂肪代謝有關(guān)4.乳頭體區(qū)，與產(chǎn)熱保溫有關(guān),體溫調(diào)節(jié)中樞；睡眠覺醒障礙,下丘腦后區(qū)屬網(wǎng)狀結(jié)果的一部分，參與上行激活系統(tǒng)的功能，與覺醒有關(guān)，損害時(shí)可產(chǎn)生睡眠過度，嗜睡

3、，還可出現(xiàn)“發(fā)作性睡病”,上丘腦：位于丘腦內(nèi)側(cè)，第三腦室頂部周圍，主要結(jié)構(gòu)有松果體、韁連合、后連合病變常見于松果體腫瘤壓迫中腦四疊體而引起帕里諾綜合征：1.瞳孔對光反射消失（上丘受損）2.眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)障礙，特別是向上的凝視麻痹（上丘受損）3.神經(jīng)性聾（下丘受損）4.小腦性共濟(jì)失調(diào)（結(jié)合臂受損)癥狀多為雙側(cè),丘腦綜合征(Dejerine―Roussy),①對側(cè)偏身感覺障礙：所有感覺皆有障礙； 深、精細(xì)觸覺重于淺感覺；

4、 肢體、軀干重于面；嚴(yán)重深感覺障礙表現(xiàn)為感覺性共濟(jì)失調(diào)；亦可出現(xiàn)感覺異常②對側(cè)半身自發(fā)性疼痛（丘腦痛）： 疼痛部位不準(zhǔn)確、不固定、較彌散； 疼痛性質(zhì)不定； 疼痛常受情緒影響；常伴自主神經(jīng)功能障礙：血壓、血糖升高；止痛劑無效、抗癲藥有一定療效。③對側(cè)面部表情運(yùn)動(dòng)障礙：分離性運(yùn)動(dòng)障礙。④對側(cè)偏身不自主運(yùn)動(dòng)、意向性震顫或共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)⑤情感障礙,丘腦出血的特點(diǎn),按照頭部CT的表現(xiàn)可分為三型：（1）局限型：出血量一般＜1

5、0ml，局限于丘腦癥狀較輕，多無意識障礙，無并發(fā)癥，常有運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙；（2）丘腦基底節(jié)型：血腫由外側(cè)侵入基底節(jié)，患者癱瘓癥狀較重，可出現(xiàn)典型的三偏癥狀，出血量一般＞15ml，可有輕度意識障礙；（3）丘腦腦室型：血腫破入側(cè)腦室及三、四腦室，出血量一般＞20ml，多有意識障礙，嚴(yán)重的出現(xiàn)中線移位，引起應(yīng)激性潰瘍、中樞性高熱、肺水腫等并發(fā)癥。,出血量10ml(或破入腦室） 血腫穿刺+對側(cè)側(cè)腦室體外引流治療步驟： 次

6、日復(fù)查顱腦CT 尿激酶2萬U引流管注入2h bid 復(fù)查顱腦CT血腫（基本）清除后持續(xù)夾管24h后拔一側(cè)引流管 持續(xù)夾閉另一側(cè)引流管 行腰椎穿刺術(shù)后再拔管,丘腦出血的處理原則,早期開始康復(fù)的時(shí)間,腦梗塞：1周以內(nèi)開始康復(fù)：進(jìn)展性的占66%，非進(jìn)展性的占81%.腦出血患者：入院時(shí)不是重癥（意識障礙、運(yùn)動(dòng)癱瘓嚴(yán)重）、血腫不增大或發(fā)展，與腦梗死患者康復(fù)開始的時(shí)期無顯著差別。伴血腫增大的病例，1~2周

7、以內(nèi)開始康復(fù)78%。丘腦出血者在1周以內(nèi)開始康復(fù)占69%,影響腦出血患者早期康復(fù)介入的因素：血腫增大、腦水腫出現(xiàn)、血壓上升難以控制、橋腦出血等,影響丘腦出血的預(yù)后因素,1.發(fā)病后48h內(nèi)的意識水平2.首次CT所見總的出血量3.環(huán)池四疊體池清晰與否4.雙側(cè)側(cè)腦室外引流加尿激酶保留沖洗治療5.病前患高血壓及發(fā)病后血壓6.合并疾患及并發(fā)癥7.亞低溫治療,早期介入的思考,1.腦損傷嚴(yán)重，并發(fā)癥多，意識障礙重2.呼吸肌輔助呼吸，