pci術(shù)前術(shù)后基礎(chǔ)知識(shí)

1、,PCI術(shù)前術(shù)后基礎(chǔ)知識(shí),什么是冠心病?,冠心病是由于提供心臟供血的冠狀動(dòng)脈因腔內(nèi)(粥樣斑塊)堵塞，造成血管腔狹窄、閉塞，影響循環(huán)血流，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧壞死的一種心臟病。危害人類健康的“第一殺手”！,介入心臟病學(xué)簡(jiǎn)介,是通過(guò)經(jīng)皮導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行心臟病診斷和治療的學(xué)科，為過(guò)去20多年臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)展最快學(xué)科之一。其突出的特點(diǎn)是大量新概念與新技術(shù)、新器械不斷涌現(xiàn)，并迅速?gòu)V泛和成功地應(yīng)用于臨床，成為與藥物治療，外科手術(shù)并駕齊驅(qū)的治療手段，

2、使冠心病快速和緩慢性心律失常，心臟瓣膜病和先天性心臟病等主要病種的治療發(fā)生了革命性的變化。,介入性心導(dǎo)管檢查技術(shù),心導(dǎo)管檢查包括左、右心導(dǎo)管術(shù)兩種右心導(dǎo)管： 1.測(cè)定右心腔及肺動(dòng)脈壓力或連續(xù)測(cè)壓，獲得右心腔血流動(dòng)力學(xué)變化的資料 2.取血標(biāo)本了解心臟多部位的血氧含量，判明心臟內(nèi)或大血管內(nèi)有無(wú)左向右或右向左分流 3.某些畸形的存在，心導(dǎo)管進(jìn)入異常通路,介入性心導(dǎo)管檢查技術(shù),4. Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心臟血流動(dòng)力

3、學(xué)變化，心泵功能的評(píng)價(jià) 5.探查電極導(dǎo)管：心臟電生理檢查左心導(dǎo)管 冠脈加左室造影，診斷冠心病、先心病、瓣膜病，確定手術(shù)指征和術(shù)后療效的考核等,冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史,第一階段：非選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 用豬尾導(dǎo)管采用主動(dòng)脈根部造影，使左、右冠狀動(dòng)脈同時(shí)顯影；目前在特殊情況下臨床上仍然應(yīng)用；其局限是造影劑不能充分充盈整個(gè)冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)使之清晰顯影；,冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史,第二階段：半選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

4、改進(jìn)為主動(dòng)脈竇（Valsalva）內(nèi)造影, 分別顯示左、右冠狀動(dòng)脈；造影結(jié)果優(yōu)于非選擇性造影，目前臨床上仍然應(yīng)用；該方法容易損傷到主動(dòng)脈根部及瓣膜結(jié)構(gòu),冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史,第三階段：選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導(dǎo)管，經(jīng)肱動(dòng)脈逆行送入主動(dòng)脈根部進(jìn)行主動(dòng)脈造影，無(wú)意中將造影劑直接注入右冠狀動(dòng)脈內(nèi)使其清晰顯影； 這一偶然事件開(kāi)創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)的新紀(jì)元。,冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史,196

5、6年Amplatz、1967年Judkins進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，結(jié)合經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺技術(shù)（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。,國(guó)際介入心臟病學(xué)的發(fā)展史,第一次選擇性冠脈造影：1959年，Sones 第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等； 第一次支架植入術(shù)：1986年3月 Puels等；,冠心病介入治療3個(gè)主要發(fā)展階段,·階段一：?jiǎn)渭兦蚰覕U(kuò)張術(shù)

6、 單純球囊擴(kuò)張取得良好的臨床效果的同時(shí)，也存在許多尚未解決的問(wèn)題。 1992年以前，冠心病介入治療僅局限于單純球囊擴(kuò)張。 尚待解決問(wèn)題：球囊擴(kuò)張后的急性血管閉塞，術(shù)后靶血管再狹窄率高達(dá)30%-50%，彌漫性血管病變、慢性完全閉塞病變、纖維化、鈣化病變手術(shù)成功率低。,,階段二：冠狀動(dòng)脈支架術(shù) 支架置入術(shù)拓寬了冠心病介入治療的適應(yīng)證，但不能從根本上防治再狹窄。使靶血管中遠(yuǎn)期再狹窄率比單純球囊擴(kuò)張術(shù)下降了15% 。階段

7、三：藥物洗脫支架（DES）的臨床應(yīng)用 DES的臨床應(yīng)用成為冠心病介入治療的新的里程碑。 藥物洗脫支架的臨床應(yīng)用取得了顯著效果。,BMS與DES的選擇,≥3mm的大血管病變應(yīng)用廉價(jià)的裸金屬支架（BMS）<3mm的小血管病變、長(zhǎng)病變、糖尿病患者藥物涂層支架（DES）左主干、多支病變，尤其伴糖尿病首先考慮搭橋手術(shù)（CABG）DES植入后，盡可能延長(zhǎng)使用ASP和替格瑞洛或氯吡格雷的時(shí)間，目前9－12月為療程，ASP終身服

8、藥。,冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是利用造影導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖即左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支進(jìn)行的放射性影像學(xué)檢查，屬介入性診斷技術(shù)。,定 義,目前，診斷性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)已成為心導(dǎo)管檢查術(shù)中一種既常用又安全的臨床檢查方法，是冠狀動(dòng)脈疾患明確診斷的 金標(biāo)準(zhǔn)！ 然而，診斷性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)也有其嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證；在評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要！,冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥和禁忌癥,冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥,以確立冠狀動(dòng)脈疾

9、患診斷為目的以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目的,1、不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀 包括胃、食道癥狀，臨床上難以與心絞 痛進(jìn)行鑒別，為明確診斷者；,確立冠狀動(dòng)脈疾患診斷為目的,2、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無(wú)創(chuàng)性 檢查如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素顯像 等提示心肌缺血改變者；3、無(wú)創(chuàng)性檢查如動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板 試驗(yàn)及心肌核素顯像等提示有心肌缺 血改變，而無(wú)臨床癥狀者；,

10、4、不明原因的心律失常，如頑固性室性 心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；5、不明原因的左心功能不全，主要見(jiàn)于 擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，進(jìn)行 鑒別；,6、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋 磨或PCI等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難 以控制的心絞痛；7、無(wú)癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如： 飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消 防隊(duì)員等或醫(yī)保需要；,8、非冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缦忍?/p>

11、性心臟病和瓣 膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀 動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，可以在手 術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)，如以下幾種情況：,1）風(fēng)濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術(shù)前，且年齡 >40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術(shù)前；3）心室壁瘤手術(shù)前；4）特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄術(shù)前；,5）先天性心臟病行矯正手術(shù)前，尤其法洛氏 四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠

12、 狀動(dòng)脈畸形者； 6）其它非心血管疾病 腫瘤或胸腹部大手術(shù)前 須排外冠狀動(dòng)脈病變，了解冠狀動(dòng)脈病變情 況以及評(píng)價(jià)左心室功能。,以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目的,1、穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳， 影響學(xué)習(xí)、工作及生活；2、不穩(wěn)定型心絞痛；3、原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病 變或前降支近端病變的可能性較大， 屬高危組，需冠脈評(píng)價(jià)，盡早干預(yù)；,4、急性心肌梗

13、死：因病情重，死亡率 高，一般不宜常規(guī)進(jìn)行冠脈造影，但 以下情況可行急診冠脈造影：發(fā)作12小時(shí)以內(nèi)的急性ST段抬高心肌梗死或發(fā)病在12小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；非ST段抬高急性心肌梗死如無(wú)進(jìn)行胸痛、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定不建議急診PCI。,急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治

14、療者；靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；,考慮溶通24小時(shí)內(nèi)造影，但PCI時(shí)間尚不明確。溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復(fù)發(fā)者。非急診PCI治療的急性心肌梗死（非ST抬高性，溶栓后造影顯示血管再通等）一般7-14天內(nèi)PCI。,,5、陳舊性心肌梗死（OMI）OMI伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無(wú)效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；,OMI伴

15、乳頭肌功能障礙者；OMI無(wú)創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無(wú)關(guān)的缺血改變者；OMI為進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。,6、其它 高齡患者如原發(fā)性心肌病、高 血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿 病等等，為明確是否合并冠狀動(dòng)脈疾 患及選擇治療方案時(shí)。,冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥,碘過(guò)敏或造影劑過(guò)敏；有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動(dòng)過(guò)速等；,未糾

16、正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；嚴(yán)重的肝腎功能不全者。出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者。,冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥,病人身體狀況不能接受和耐受該項(xiàng)檢查者發(fā)熱及重度感染性疾病其它原因,二、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備,1、術(shù)前必需設(shè)備： 放射性影像系統(tǒng)心電和壓力監(jiān)護(hù)系統(tǒng)造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng),急救設(shè)備： 除顫器 術(shù)前接通電源處于工作狀態(tài)； 呼吸復(fù)蘇設(shè)備； 供氧系統(tǒng)； 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反

17、搏裝置和導(dǎo)管；,臨時(shí)人工心臟起搏器： 特別術(shù)前有明顯緩慢型心律失常，如顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、左心功能減退及急性下壁心梗，需準(zhǔn)備心臟臨時(shí)起搏器。 各種急救藥品和輸液泵。,2、工作人員： 至少4名工作人員即術(shù)者和助手各1名、護(hù)士1名、放射線技術(shù)員1名,3、完善術(shù)前各種輔助檢查：血、尿、大便常規(guī)檢查和血型；血生化全項(xiàng)了解肝功能、腎功能、血糖、糖化、血脂及電解質(zhì)、BNP；測(cè)定出凝血時(shí)間、凝血

18、酶原時(shí)間及活動(dòng)度；傳染病八項(xiàng)，甲功、肌鈣蛋白。心臟超聲；胸部平片；動(dòng)態(tài)心電圖；頸動(dòng)脈彩超等。,4、術(shù)前討論 及小結(jié) 依據(jù)病人臨床和輔助檢查結(jié)果，對(duì)冠脈病變作出評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)造影劑的選擇、用量、術(shù)中可能出現(xiàn)問(wèn)題及術(shù)前藥物準(zhǔn)備等予以評(píng)估和落實(shí)。,5、術(shù)前應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病人過(guò)敏史 包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過(guò)敏史、皮膚過(guò)敏及支氣管哮喘等病史。6、術(shù)前行過(guò)敏試驗(yàn)（介入室）。7、備齊術(shù)前和術(shù)中用藥。,8、術(shù)前一日行雙側(cè)

19、手腕、腹股溝和會(huì)陰部備皮9、經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者行ELLEN試驗(yàn)10、術(shù)前檢查股動(dòng)脈、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以助手術(shù)并與術(shù)后對(duì)照,11、對(duì)既往有過(guò)敏史者、碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性、 心功能差及腎功能受損等病人。選用非離子型造影劑；術(shù)前給予地塞米松5-10mg或氫化可的松100mg iv；盡量減少造影劑用量。,12、術(shù)前4-6小時(shí)禁食水，但常規(guī)口服藥可以服用；術(shù)前常規(guī)抗栓（常規(guī)應(yīng)用ASP和波立維總量分別在300mg以上，否則給予臨時(shí)嚼服

20、負(fù)荷量，或者應(yīng)用ASP300mg和替格瑞洛180mg）13、術(shù)前應(yīng)糾正病人電解質(zhì)紊亂和酸堿 平衡失調(diào)14、穩(wěn)定血壓、控制血糖等,15、疑有冠狀動(dòng)脈痙攣者，術(shù)前2－3天 服用鈣拮抗劑和／或硝酸酯類藥物16、對(duì)于精神緊張者，術(shù)前給予少量鎮(zhèn) 靜劑如安定等,17、向病人介紹冠脈造影檢查大致過(guò)程、 有可能出現(xiàn)的情況及處理方法，消除 其顧慮，以配合手術(shù)18、詳細(xì)了解病人病情，術(shù)前初步預(yù)測(cè)冠

21、 狀動(dòng)脈的病變情況，以幫助術(shù)中選擇 投照體位,19、術(shù)前囑病人行平臥位排尿訓(xùn)練20、訓(xùn)練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動(dòng)作21、簽訂術(shù)前協(xié)議書(shū)（預(yù)交費(fèi)用2-3萬(wàn)）22、術(shù)前醫(yī)囑,小 結(jié),詳細(xì)詢問(wèn)病情，認(rèn)真篩選，嚴(yán)格把握冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證；結(jié)合病情和輔助檢查，認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論初步評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的情況評(píng)價(jià)術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，落實(shí)造影劑的選擇和用量、及術(shù)前術(shù)中藥物準(zhǔn)備等,小 結(jié),完善的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，

22、可以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥；充分的術(shù)前準(zhǔn)備是冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)成功的關(guān)鍵和前提！,冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和PCI術(shù)后注意事項(xiàng),圍手術(shù)期抗血栓治療,術(shù)前常規(guī)抗栓，常規(guī)應(yīng)用ASP和波立維總量分別在300mg以上，否則給予臨時(shí)嚼服負(fù)荷量；或者應(yīng)用ASP300mg和替格瑞洛180mg；術(shù)后雙抗1年，后ASP終身服藥。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑有利于減少PCI術(shù)后急性、亞急性血栓形成。有并發(fā)癥的PCI術(shù)后可考慮應(yīng)用肝素。術(shù)前使用低分子肝素者，術(shù)

23、中肝素的使用問(wèn)題，尚無(wú)確切說(shuō)法,術(shù)后處理及護(hù)理,術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后即刻心電圖，測(cè)血壓、體溫，聽(tīng)診心肺，檢查橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)及手或足的血運(yùn)情況。觀察心率、血壓、及心電圖的變化.急性期并發(fā)癥心律失常、休克等并發(fā)癥.及時(shí)完成手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后病程記錄。,術(shù)后護(hù)理——壓迫止血，觀察穿刺部位及皮膚,,1.橈動(dòng)脈 止血器加壓包扎，每個(gè)1h放氣一次，根據(jù)患者個(gè)人情況如手術(shù)時(shí)間、凝血情況等，每次大約放1-2ml氣體。6-8h后可以拆除止

24、血器。2.密切觀察患者穿刺部位的有無(wú)出血、血腫。3.密切觀察術(shù)肢的皮膚溫度、顏色、感覺(jué)的改變，橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，是否劇烈疼痛，觀察術(shù)肢上臂是否腫脹。足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況.4、術(shù)后1-2h內(nèi)最好抬高患肢，以緩解患者的腫脹。5、拆除止血器后，傷口三天不要沾水，術(shù)肢三天不要測(cè)血壓，七天不要提重的東西。6.注意有無(wú)下肢深部靜脈血栓形成,平臥術(shù)側(cè)肢體限制活動(dòng).7.無(wú)肝素化造影可直接拔除動(dòng)脈鞘管，PCI術(shù)后根據(jù)ACT值拔管,加壓包扎.沙袋壓

25、迫6-8H,患肢伸直制動(dòng), 平臥24小時(shí),鼓勵(lì)病人早活動(dòng).保留靜脈和動(dòng)脈鞘管,主要原因：1.病人處于動(dòng)脈肝素化狀態(tài),拔管不利于穿刺部位止血.2.近期發(fā)生PTCA相關(guān)冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí),可再次行冠脈造影和急診PTCA.,術(shù)后護(hù)理——適量飲水,,1、術(shù)后1、2、3小時(shí)內(nèi)每小時(shí)飲水400-500ml，一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)飲水量約1500-2000ml，患者自身感受，少量多飲，已不引起胃部不適為前題。術(shù)3h內(nèi)尿量最好能達(dá)800ml。,2、對(duì)于

26、術(shù)前腎功能異常（尤其是肌酐清除率<30mL/min), 術(shù)前6~12h及術(shù)后12h持續(xù)靜脈輸入生理鹽水1~1.5mL/(kg.h）水化治療。,術(shù)后負(fù)效應(yīng)的觀察與護(hù)理,,冠狀動(dòng)脈常見(jiàn)并發(fā)癥：1、冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂及夾層2、冠狀動(dòng)脈痙攣3、冠狀動(dòng)脈閉塞4、冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔5、室顫或陣法性室性心動(dòng)過(guò)速6、心包填塞,術(shù)后負(fù)效應(yīng)的觀察與護(hù)理,其他負(fù)效應(yīng)：1.腰酸.腹脹,術(shù)后平臥術(shù)側(cè)下肢伸直24h所致.2.穿刺部位的損傷.局部

27、出血.血腫.3.栓塞:栓子可來(lái)源于導(dǎo)管或?qū)Ыz表面的血栓.觀察雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況.4.尿潴留:術(shù)前訓(xùn)練床上排尿;誘導(dǎo)排尿;心理疏導(dǎo).5.低血壓,竇性心動(dòng)過(guò)緩:迷走反射所致.出現(xiàn)迷走反應(yīng)用阿托品或/和多巴胺 iv6.造影反應(yīng):過(guò)敏反應(yīng);毒性反應(yīng).7.下肢深部靜脈血栓;,術(shù)后負(fù)效應(yīng)的觀察與護(hù)理,8.一般術(shù)中末次肝素3-6h拔管 ，彈力繃帶12h后拆除，或改為普通繃帶9.拆繃帶時(shí)注意有無(wú)血腫及血管雜音10.12~24h可床上

28、翻身或坐起及床邊活動(dòng)，如無(wú)血管并發(fā)癥，24h后下地 11.心功能正常，補(bǔ)鹽水500~1000ml/h×412.術(shù)前充分抗栓后，術(shù)后不需常規(guī)使用肝素13.無(wú)合并癥的擇期PCI可48~72h出院,冠心病放上支架后就萬(wàn)事大吉？,,支架是冠心病病人的福音。急性心梗病人，如及時(shí)放入支架，就可以將死亡率降低到5%―6%；非急、重癥的心絞痛患者，如放入支架也能緩解癥狀，并提高體力活動(dòng)能力。但放支架畢竟只能算是一種急救治療手段，而不是“

29、保命符”。對(duì)于已經(jīng)獲救的心梗病人，最重要的是二級(jí)預(yù)防——防復(fù)發(fā)。,PCI術(shù)后的二級(jí)預(yù)防,抗血小板治療 環(huán)氧化酶生成抑制劑：阿司匹林 ADP受體拮抗劑：氯吡格雷 非噻吩吡啶類ADP受體拮抗劑 ：替格瑞洛強(qiáng)化降脂治療高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)糖尿病患者血糖控制,改變生活方式,定期運(yùn)動(dòng),減輕生活壓力,注意體重,戒煙限酒,,健康飲食,,低膽固醇、低脂低鹽低糖,多吃谷類水果、蔬菜家禽、魚(yú)少吃豬