g+球菌感染與治療已看兩遍,較好

1、院內(nèi)G+感染及處置,,一. 院內(nèi)G+感染的發(fā)生率,院內(nèi)感染分離致病菌構(gòu)成(全國9城市13家三甲醫(yī)院),葡萄球菌已成為院內(nèi)感染首要致病菌！！,李家泰：《中國細菌耐藥監(jiān)測研究》，中華醫(yī)學雜志，2001年1月,近年國外G+ 球菌感染的分離率,----院內(nèi)菌血癥中重要致病菌分離率（%） 致 病 菌 NNIS(14424) SCOPE(2596) EPIC(247)凝固酶陰性葡萄球

2、菌 31 32.3 44.9金黃色葡萄球菌 16 16.6 21.9腸球菌 9 10.6

3、 10.9真菌 8 8.1 9.3大腸桿菌 5 6.5 6.5肺炎克雷白菌

4、 5 5.5 - 腸桿菌屬 4 5.1 -假單胞菌屬 3 5.3

5、 9.7 鏈球菌 3 3.1 -,NNIS=全美院內(nèi)獲得性感染調(diào)查系統(tǒng)；SCOPE=致病菌流行病學調(diào)查和控制；EPIC=歐洲ICU感染患病調(diào)查,國外G+ 球菌感染的變化,表1：1980年至1990年間美國院內(nèi)血源性感染 致 病 菌

6、 非教學醫(yī)院(改變) 教學醫(yī)院(改變)凝固酶陰性葡萄球菌 +536 % +754%金黃色葡萄球菌 +272 % +176 %腸球菌 +153 % +120 %革蘭氏陰性菌 +21 %

7、 –1 %念珠菌屬 +370 % +487 %,1992-1999年間引起ICU病人血行感染的五種最主要細菌,NNIS System Report. Am J Infect Control. 1999;27:520.,凝固酶陰性葡萄球菌,,,,,,,腸球菌 金黃色葡萄球菌 腸桿菌

8、 銅綠假單胞菌,1992-1999年間ICU病人中引發(fā)肺炎的五種最常見細菌,,,,,,,,0,5,10,15,金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌 腸桿菌 肺炎克雷伯桿菌 流感嗜血桿菌,20,NNIS System Report. Am J Infect Control. 1999;27:520.,,,,,,,,0,5,10,15,20,腸球菌

9、金黃色葡萄球菌 腸桿菌 銅綠假單胞菌,凝固酶陰性葡萄球菌,1986-1990年間引起ICU 病人傷口感染的五種最常見細菌,Jarvis and Martone. J Antimicrob Chemother. 1999;29 (suppl A):19.,國內(nèi)G+ 球菌感染的分離率（上海）,2000年4月---2001年4月，上海11家醫(yī)院共分離細菌 18533株，其中G+菌34%，G–菌66%。,國內(nèi)G+

10、 球菌感染的分離率（北京）,G-： 50 ~ 70% E.coli: 12~21%; 綠膿: 7~17% 肺 克: 7 ~ 10% ; 陰溝: 2~10% 鮑 曼: 3 ~ 4%G+： 30 ~ 40% (60 ~ 70%:neutropenic) 金葡: 8 ~ 18% (MRSA:60~80%)

11、 表葡: 7 ~ 18% (MRSE:57~77%) 腸球菌: 10 ~ 13% 真菌: 8 ~ 19%,人民醫(yī)院 安友仲,結(jié)論：G+感染在院內(nèi)感染中占有重要的地位,二 . MRSA / MRSE感染的發(fā)生趨勢,美國革蘭陽性菌的耐藥趨勢：1980 -1998,表皮葡萄球菌耐藥譜變化,Lyytikainen et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis

12、 1996,金黃色葡萄球菌對甲氧西林的耐藥率,院內(nèi)NNIS 系統(tǒng)的醫(yī)院 (1991)24%歐洲ICUs (1993)60%南美醫(yī)院 (1993)12%~48%日本醫(yī)院 (1993)41%~70%澳大利亞醫(yī)院 (1992)10%~40%中國醫(yī)院 (1994)34%~51%東南亞 (1992~1994)4%~53%社區(qū)曼哈頓VA門診 (1987)27%護理院 (1994)22%法

13、國門診病人 (1996)14%,金黃色葡萄球菌美國醫(yī)院菌株對b-內(nèi)酰胺類的耐藥率,,35302520151050,1974,1978,1980,1984,1986,1990,金黃色葡萄球菌對b-內(nèi)酰胺類的耐藥率,,200~500 張床> 500 張床,1982,1976,年代,,,,中國的 MRSA分離率,單位,金葡菌總菌株數(shù),所有部位,血液a,甲氧西林耐藥率%,,,A 25

14、 16.0 22.2B 17 23.5 20.0C 12 58.3 100D 54

15、 27.8 26.9,,a 血培養(yǎng)的所有金葡菌均對甲氧西林耐藥,Antimicrob. Ag. Chemother. 46.3:879.881, 2002,,235株金黃色葡萄球菌臨床株的科室分布,,天津醫(yī)科大學2001,甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌各種抗生素的體外活性,Gaynes, Inf Dis Clin Prac 1993,腸球菌耐藥情況,天津醫(yī)科大學 2001,細菌耐藥

16、的產(chǎn)生與傳播,● 細菌耐藥特性: 天然耐藥\ 獲得性耐藥● 抗生素選擇性壓力 過度的處方 抗生素過度使用與濫用 不良的依賴 無控制的出售

17、 ● 細菌耐藥性轉(zhuǎn)移 衛(wèi)生環(huán)境、醫(yī)院的衛(wèi)生學 ● 耐藥菌發(fā)展趨勢: 敏感----耐藥 低濃度耐藥--高濃度耐藥

18、 單一耐藥--多重耐藥,MRSA/MRSE感染可能是致命的,MRSA/MRSE 感染：程度重、易致流行或爆發(fā)、治療困難死亡率可高達34~50%,Rubio et al, Clinical Infectious Diseases 1995;21:1414-23,MRSA和MRSE的流行趨勢,MRSA和MRSE在持續(xù)地增長，而MRSE增長的速度甚至超過MRSA。MRSA和MRSE在HAP中較CAP所占的比例高

19、。HAP中的MRSA占各種病原體的構(gòu)成比10%~20，且有逐年增高的趨勢。MRSE是導管相關(guān)性感染和植入物感染的主要病原體。,三 . MRSA / MRSE的耐藥機制,MRSA- 耐藥機制,糖肽類的作用和耐藥機制,敏感結(jié)合的糖肽類阻止新的亞單位與已合成的細胞壁相連,G,M,G,M,G,M,G,L-ala,D-glu,X-NH2,D-ala,M,D-ala,,,,,,,,,,,,,,,,耐藥糖肽類不能與丙氨酸側(cè)鏈相連，新的亞單

20、位與已合成的細胞壁成分結(jié)合,G,M,G,M,G,M,G,L-ala,D-glu,X-NH2,D-ala,M,D-ala,,,,,,,,,,,,,,,,,NCCLS藥敏指南,“金黃色葡萄球菌或所有凝固酶陰性葡萄球菌如對苯唑西林(或甲氧西林)耐藥，則對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類和含酶抑制劑的復方制劑均應(yīng)報告耐藥，而不考慮其體外藥敏結(jié)果”。,萬古霉素的作用機制,抑制細菌細胞壁的合成改變細菌細胞膜的通透性阻礙細菌 RNA 的合成

21、,Lyytikainen et al. Eur J Clin Microbial Infect Dis 1996,獨特的殺菌作用機制使 MRSA/MRSE對其幾乎沒有耐藥,四 . MRSA / MRSE感染 的危險因素,MRSA感染的常見部位,感染部位排位依次為： 下呼吸道感染 外科傷口及導管相關(guān)感染 手術(shù)切口感染 血液感染 皮膚感染(如燒傷后感染）,MRSA感染的高危因素,使用呼吸機導管及介入治療

22、 前期使用多種抗生素 住入ICU,MRSA感染的易感人群,免疫功能受損或免疫缺陷患者 新生兒、老年人 有創(chuàng)口的外科患者、嚴重燒傷患者 粒細胞減少者、惡性腫瘤患者 糖尿病患者 長期使用抗生素者,MRSA感染的常見科室,排序如下： 呼吸重癥監(jiān)護室（RICU） 其他ICU 神經(jīng)內(nèi)、外科 呼吸內(nèi)科 血液科及腫瘤科 骨科及肝、膽外科 兒科及燒傷科,四 . 耐藥G+感染的治療,萬古霉素,萬古霉素 是公認對嚴重 MRSA

23、 感染療效肯定且能單獨治療并能有效控制感染的抗菌藥物， 有效率達73-95%； 萬古霉素耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌分離率極低，耐萬古霉素腸球菌（VRE）呈上升趨勢，GISA也已出現(xiàn)，提示用藥時應(yīng)給予關(guān)注，并密切監(jiān)測其耐藥性發(fā)展動向； 由于上述耐藥菌分離率一般很低，萬古霉素目前仍是MRS、腸球菌所致重癥感染，尤其是全身感染首選藥物。,呼吸機相關(guān)性肺炎（一）,Kollef提出的原則或策略“猛擊” (hitting hard)在獲得病原

24、學診斷后，初始廣譜或超廣譜抗生素方案應(yīng)立即改為目標治療即針對性、相對窄譜抗生素治療方案,住院或插管后<5 d,診斷為肺炎,選擇下列一種方案：二代或三代頭孢菌素b-內(nèi)酰胺類±b-內(nèi)酰胺酶抑制劑氟喹諾酮類,住院或插管后>5 d,無危險因素,有危險因素,選擇下列抗生素中的兩類聯(lián)合：抗假單胞菌內(nèi)酰胺類藥物氟喹諾酮類氨基糖苷類,,MRSA分離率高的單位考慮聯(lián)合萬古霉素,,萬古霉素用于初始治療的指征,1、

25、下呼吸道標本涂片找到G+球菌2、機械通氣≥7 d3、先期應(yīng)用抗生素治療或正在應(yīng)用抗生素治療而療效不佳4、長時間住院，特別是住ICU或反復發(fā)作的重癥肺炎5、由護理院轉(zhuǎn)入者6、昏迷或顱腦創(chuàng)傷,呼吸機相關(guān)性肺炎（二）,醫(yī)院內(nèi)血流感染（一） －血管內(nèi)導管相關(guān)性感染,美國住院病人4千萬/年，50％需要血管內(nèi)插管 醫(yī)院獲得性敗血癥中35％～45％發(fā)生在ICU， 而IC

26、U病人僅占全部住院病人的10％ 血管相關(guān)的感染是反映醫(yī)院水平和質(zhì)量的晴雨表,醫(yī)院內(nèi)血液感染（二）,常見臨床類型及其診斷,導管病原菌定植：插管部位無感染征象，而遠 端導管半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原 菌≥15個或定量培養(yǎng)病原菌

27、 濃度≥103；局部感染： 插管局部皮膚有紅腫、壓痛 或膿性分泌物,導管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液 培養(yǎng)分離到相同病原體，病人有血液感染的臨 床表現(xiàn)，而無明顯的其他感染來源； 不能取得實驗室證據(jù)，但拔管后全身感染征象 好轉(zhuǎn)，可認為是間接證據(jù)； 繼續(xù)留管病人經(jīng)導管采血定量培養(yǎng)到的細菌與

28、 其他部位靜脈采血標本培養(yǎng)到的是同種細菌， 且前者濃度高出5倍以上,醫(yī)院內(nèi)血液感染（三）,,早期經(jīng)驗性治療顯著改善預(yù)后 (病死率28.4％對61.9％) 抗生素必須覆蓋MRSE、MRSA、VRE、 真菌、G－桿菌 獲得性病原學診斷后即改為目標治療 Chest 2000；118：146,

29、醫(yī)院內(nèi)血液感染（四）,預(yù)防MRSA對萬古霉素的敏感性下降,萬古霉素敏感性降低的MRSA已有報道。全球不足10株。萬古霉素耐藥VanB和VanC基因型對替考拉寧有效。國外新上市的鏈陽霉素streptogramin和惡唑烷酮類linezolid抗菌藥對MRSA和MRSE有效.,重新評價萬古霉素的毒性,萬古霉素的毒性作用主要與產(chǎn)品純度有關(guān)； 萬古霉素的毒性作用包括：耳、腎毒性，變態(tài)反應(yīng)（藥物熱、皮疹、瘙癢及紅人綜合征），血栓性靜脈炎及偶

30、有粒細胞減少等； 常規(guī)劑量毒副作用非常少見，常規(guī)劑量應(yīng)用萬古霉素非常安全。,合理應(yīng)用萬古霉素-減少毒副作用發(fā)生,避免與氨基糖苷類抗生素合用---減少耳、腎毒性老年人、兒童可適當減少劑量靜脈輸注速度不能過快--減少紅人綜合征及血栓性靜脈炎的發(fā)生腎功能不全者嚴格按照肌酐清除率制訂給藥方案，用藥期間定期復查尿常規(guī)與腎功能各種腎毒性藥物避免與本藥合用,歐洲藥典嚴格規(guī)定，萬古霉素純度不得低于93%“穩(wěn)可信”純度>95%，去甲萬古

31、霉素純度僅81.6%,穩(wěn)可信 ®－最高的純度、最低的副反應(yīng),穩(wěn)可信 ® －高純度、更高的安全性 (一),Wenman et al, interscience Conference on Antimicrobial Adents and Chemotheraphy. et al, Chicago, Sep. 29~Oct. 2, 1991Valero R. et al, Journal of Cardiothorac