d二聚體的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展

1、專家簡(jiǎn)介,胡 娟 主任、教授、主任技師,醫(yī)學(xué)碩士、管理學(xué)博士、研究生導(dǎo)師，在法國(guó)、美國(guó)、日本等國(guó)家留學(xué)和授課，美國(guó)芝加哥大學(xué)和法國(guó)巴黎大學(xué)客座教授。 全軍檢驗(yàn)專委會(huì)病原組副主任委員全軍醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)專委會(huì)常務(wù)委員全軍檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

2、 成都軍區(qū)臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心主任 成都軍區(qū)檢驗(yàn)專業(yè)委員會(huì)主任委員四川省醫(yī)學(xué)檢測(cè)專業(yè)委會(huì)主任委員四川省食品和藥品監(jiān)督管理局專家,實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展向兩極分化,,D-D 概述

3、 檢測(cè)方法 臨床應(yīng)用 研究進(jìn)展,,現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 用先進(jìn)的技術(shù)方法，為臨床提供早期診斷治療和評(píng)估監(jiān)測(cè)的依據(jù)。 循證醫(yī)學(xué) EBM 證據(jù)： 診斷 、治療 、評(píng)估、監(jiān)測(cè) 、預(yù)防等。,因此：檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的重要任務(wù)之一 1、提供新的理論 2、發(fā)現(xiàn)新的證據(jù) 3、建立新的方法 研究、生產(chǎn)、整合技術(shù)應(yīng)用于臨床 不斷完善和進(jìn)步的過(guò)程！,特

4、點(diǎn)1︰ 新的分析技術(shù)和研究目標(biāo)需要 多學(xué)科— 基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、統(tǒng)計(jì)等醫(yī)學(xué) 多部門— 行政管理、知識(shí)產(chǎn)權(quán) 、監(jiān)管機(jī)構(gòu) 多技術(shù)— 工程學(xué)、信息學(xué)、衛(wèi)生學(xué)、環(huán)境,是一項(xiàng)系統(tǒng)工程支撐下完成的工作,,特點(diǎn)2 ︰ 應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)展,特點(diǎn)3： 參考體系的建立， 是我們必須應(yīng)對(duì)新的變革和躍遷 。,溯 源 傳 遞，,國(guó)家

5、參考品，,,參考實(shí)驗(yàn)室，,準(zhǔn)確、通用。,,檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)為臨床提供的檢測(cè)結(jié)果 ﹙簡(jiǎn) 單 概 括﹚分為四種 ： 1、未知物質(zhì)的未知功能 2、未知物質(zhì)的已知功能 3、已知物質(zhì)的已知功能 4、已知物質(zhì)的未知功能,3、 D-二聚體,,,一、

6、 D-二聚體的概述,血漿D—D含量變化,,鑒別指標(biāo),,體內(nèi)凝血狀態(tài),原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶,,,,ELISA,免疫滲透法,乳膠凝集法,D- D 測(cè)定方法 10種方法,全自動(dòng)血凝檢測(cè)儀,半自動(dòng)血凝檢測(cè)儀,,免 疫 比濁 免疫熒光,二、測(cè)定方法的原理,A. 乳膠凝集法 被檢血漿中D-二聚體與包被在乳膠顆粒上的單克隆抗體相作用，產(chǎn)生絮狀沉淀反應(yīng)。 方法經(jīng)典︰ 1983年R ylat t、

7、 1986年Elms、 第一株D D單克隆抗體 第一次吸附在乳膠顆粒上,,B . ELISA 采用2 個(gè)針對(duì)D-二聚體的單抗建立的 , 以抗原為中心，2 種抗體夾心法， 并加入辣根過(guò)

8、氧化酶的底物以作顯色反應(yīng) 1983年R ylat t 和 Elms 建立了雙抗夾心 ELISA,C .免疫滲濾法﹙挪威﹚ 將抗D D 單克隆抗體包被于測(cè)試卡上,血漿由加樣孔加入 ,膜中抗體捕獲標(biāo)本中的D D ,洗滌后加入膠體金標(biāo)記的 D D 單克隆抗體,與被捕獲的 D D分子結(jié)合而顯紅色,其顯色程度與含D D量成正比,經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)卡比對(duì)或用專門檢測(cè)計(jì)測(cè)量可定量測(cè)定 D

9、 D含量。,㈠三種方法不同的特點(diǎn),乳膠凝集試驗(yàn)簡(jiǎn)便快捷,適用于急診檢驗(yàn)。只能定性，半定量，敏感性低。 常用于 S查，半定量結(jié)果不理想。EL ISA法敏感精確、速度比較快，可定量分析, 常用于成批檢測(cè)。 但操作繁瑣、要求較高，不能滿足急診檢驗(yàn)需要。膠體金免疫滲濾試驗(yàn)則結(jié)合了上述2種方法的優(yōu)勢(shì), 簡(jiǎn)單、快速、特異性好，能定量、單個(gè)標(biāo)本均可隨時(shí)檢測(cè)。滿足急診檢驗(yàn)需要。,㈡不同方法的特點(diǎn),1、全自動(dòng) 和半自動(dòng) 血

10、凝檢測(cè)儀 ,使D—D 檢測(cè)結(jié)果更加精密、準(zhǔn)確，特異 ，具良好的線性關(guān)系。但不適合對(duì)D—D過(guò)高的樣本直接檢測(cè)！ 會(huì)出現(xiàn)陰性結(jié)果 2.在儀器上有必要設(shè)置預(yù)稀釋程序及預(yù)稀釋標(biāo)準(zhǔn)曲線、編程時(shí)設(shè)定兩個(gè)D—D實(shí)驗(yàn)程序，增加一個(gè)生理鹽水試劑位。,熒光抗體檢測(cè)法 法國(guó)梅里埃公司VIDAS DD在VIDA免疫分析儀進(jìn)行，是在酶免疫法基礎(chǔ)上與熒光檢測(cè)相結(jié)合，利用現(xiàn)成的單劑量試劑和分析儀中儲(chǔ)存的校準(zhǔn)系統(tǒng)，對(duì)單份樣本進(jìn)行檢測(cè)。VI

11、DAS DD是目前研究最多的檢測(cè)技術(shù)，敏感性高，與經(jīng)典的ELISA有很好的一致性。,對(duì)DVT的敏感性和NPV分別是96 ≈ 99 95 ≈ 99 相比較缺點(diǎn)為︰速度慢，抽血后離心15分鐘，用紙條吸入血漿后，所有步驟由儀器完成，大約35分鐘。 適合單人檢測(cè) ，不適合大樣本 。,日本Sysmex CA

12、-1500全自動(dòng)血凝儀日本Sysmex CA-500半自動(dòng)血凝儀 德國(guó)BE公司 Rack Ratar自動(dòng)血凝儀美國(guó)Beckman Coulter 7000全自動(dòng)生化儀 意大利亞特斯全自動(dòng)酶免分析儀,三、 D- D指標(biāo)的臨床應(yīng)用,,增高或陽(yáng)性見(jiàn)于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。,只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活

13、動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。特別對(duì)老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導(dǎo)致D-二聚體升高。,D-二聚體測(cè)定較FDP測(cè)定的優(yōu)點(diǎn),D-二聚體可作為溶栓效果的定量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 而FDP(纖溶蛋白/原降解產(chǎn)物)可來(lái)自纖維蛋白原，且在原發(fā)性纖溶中也升高。因此后者

14、不能作為溶栓效果的定量指標(biāo)。,D-二聚體或FDP測(cè)定都可作為纖溶活性增強(qiáng)的某些疾病的輔助診斷，例如DVT、DIC、腎功能衰竭及溶栓療效判斷。理論上 DIC時(shí)纖溶形成的小碎片 對(duì)FDP檢測(cè)法不敏感， 而D-二聚體試驗(yàn)較之敏感。,D-二聚體可采用血凝標(biāo)本(血漿), 而FDP是能采用血清標(biāo)本。后者受血清制備是否完全的影響。 　　FDP乳膠顆粒法3分鐘完成試驗(yàn), D-二聚體膠體金免疫過(guò)濾法

15、2分鐘完成試驗(yàn)。 前者為半定量測(cè)定, 后者若采用讀數(shù)儀可與ELISA法比美。,誘發(fā)新生兒DIC的因素未足月產(chǎn)先兆子癇胎盤早剝?nèi)焉锔哐獕壕C合征,DIC,D – D 檢測(cè)與妊娠高血壓綜合征,妊娠高血壓綜合征 患者存在著凝血與纖溶平衡失調(diào)的因素,

16、 與非孕及正常妊娠婦女相比, D D 水平有顯著性差異, P≤0.05，并且隨病情加重而升高↑,如不及時(shí)處置極易形成血栓傾向。提出論點(diǎn)：患者血中D D 水平異常升高可能是妊娠高血壓綜合征發(fā)生D IC 時(shí) 最早出現(xiàn)的！,D-D 檢測(cè)與胎盤早剝,檢測(cè)血清D-D 對(duì)胎盤早剝?cè)\斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為 67%、93%、91%、48%。血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間和纖維蛋白原

17、水平等的敏感性尚不足20%。提出論點(diǎn)： D-D 水平是早期診斷胎盤早剝的快速、有效方法。,DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),DIC臨床表現(xiàn)缺乏特異性 1 : 臨床需要醫(yī)護(hù)人員密切觀察， 2 : 診斷需要實(shí)驗(yàn)室提供分析指標(biāo)，

18、 ≥90%的患者：PLT 、APTT、PT、纖維蛋白原含量、3P實(shí)驗(yàn)及D-D 確診。 要求簡(jiǎn)單實(shí)用，先易后難 。 提出論點(diǎn)： 后者為首選 ！,Ｄ-二聚體溶栓藥物療效的監(jiān)測(cè)指標(biāo),D-D 檢測(cè)與肝病患者,肝病患者：血液呈高凝狀態(tài) 其血管內(nèi)皮的損傷激活了外源性凝血途徑, 最終激活纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致D - D 增加。 肝病并發(fā)纖溶亢進(jìn)引起的出血傾向, 必須動(dòng)

19、態(tài)觀察血漿D D水平,預(yù)警！ 重要的臨床應(yīng)用價(jià)值,D- D 檢測(cè)與惡性血液病,白血病 患者易并發(fā)凝血功能紊亂, 可表現(xiàn)為出血、血栓。白血病細(xì)胞釋放多種促凝活性物質(zhì)及纖溶酶原激活物。進(jìn)入血中引起凝血功能紊亂所致。 指導(dǎo)臨床治療有較重要的意義提

20、出論點(diǎn)： D D 檢測(cè)可作為白血病患者體內(nèi)出凝血異常及纖溶亢進(jìn)診斷的有效指標(biāo) 。,D－D 檢測(cè)與惡性腫瘤,大量的文獻(xiàn)表明 ： 腫瘤可以引起患者D- D濃度升高，并且可以作為分期、預(yù)后等判斷標(biāo)準(zhǔn)。Masatoshi Oya等在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn) ： 結(jié)直腸癌患者 D- D比良性疾病患者的明顯要高，術(shù)前的D- D與腫瘤的病理結(jié)果和分期正相關(guān)，術(shù)前D- D水平高的患者，術(shù)后生存期明顯要比低的患者短。

21、 提出論點(diǎn)： ？！,,D- D升高與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和嚴(yán)重程度有關(guān)。 研究發(fā)現(xiàn)： 血漿C反應(yīng)蛋白(CRP) 、 纖維蛋白原( Fib) 、

22、 D D的聯(lián)合檢測(cè), 提出論點(diǎn)： 可反映原發(fā)性高血壓 病情發(fā)展程度, 為早期診斷和及時(shí)有效治療提供依據(jù)。,,D- D檢測(cè)與心、腦血管疾病,急性心肌梗死,,急性心肌梗死實(shí)驗(yàn),冠心病又分為三組：①急性心

23、肌梗死組②穩(wěn)定性心肌梗死組③不穩(wěn)定性心肌梗死,急性心肌梗實(shí)驗(yàn)結(jié)果,1、急性心肌梗死組、不穩(wěn)定心絞痛組 D D 、Fib 含量及陽(yáng)性檢出率明顯高于穩(wěn)定性心絞痛組 和對(duì)照組, 2、而急性心肌梗死組的D D 、Fib含量又明顯高于不穩(wěn)定心絞痛組， 3、 同時(shí)發(fā)現(xiàn)：重度病變組 D D 、Fib含 量高于輕、中度病變組。,急性心肌梗死實(shí)驗(yàn)的結(jié)論,提出論點(diǎn)：

24、 急性心肌梗死發(fā)病時(shí), 其血漿D-D的含量明顯升高, 反映了患者體內(nèi)有血栓形成。 血漿D-D 檢測(cè)可以為臨床提供急性心肌梗死的診斷指標(biāo) ?！　　　　?。,三、 D- D檢測(cè)的進(jìn)展,1. D- D和急性主動(dòng)脈瘤 Sodeck 等研究發(fā)現(xiàn)D- D水平的檢測(cè),可以排 除急性主動(dòng)脈瘤，診斷的 敏感性為100%。然而： 急性主動(dòng)脈瘤是一種威脅生命的疾病 D- D水平不應(yīng)作為診斷該病的唯一依據(jù),

25、 應(yīng)結(jié)合其他檢查共同確診。,D-D 檢測(cè)的進(jìn)展,2 .yengli等研究了血中FDP物和DD 水平對(duì)硅 沉著(矽肺)病早期診斷的意義。 發(fā)現(xiàn) ：硅沉著病早期FDP和 DD水平很高,隨著病情的發(fā)展, 水平逐漸下降,尤其是 DD特異性較高作者認(rèn)為： 2項(xiàng)指標(biāo)有希望用于(矽肺) 的早期診斷, 尤其是對(duì)大規(guī)模篩查 有很高適用的價(jià)值。即有望用溶栓藥物達(dá)到早期治療的效果,

26、 將為(矽肺) 病治療開(kāi)辟另一途徑。,D- D檢測(cè)的進(jìn)展,3. 研究發(fā)現(xiàn)：深靜脈血栓患者其D- D水平低于正常者，復(fù)發(fā)概率很低,有較高的陰性預(yù)測(cè)值。 有研究發(fā)現(xiàn)：608 例無(wú)明顯誘因、初患靜脈血栓栓塞的患者，在接受了 ≥3 個(gè)月口服抗凝劑治療，停藥1 個(gè)月后檢測(cè)D- D 。水平異常 ﹙ ≥正常D- D水平﹚ 者較水平正常者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率高2.27% 。,

27、D-D 檢測(cè)的進(jìn)展,4.血液透析：促紅細(xì)胞生成素治療有幾種不良反應(yīng)，包括血 栓形成、高黏血癥、高血壓和潛在的癌變可能。 接受血液透析 、癌癥或化療引起貧血的患者， 使用促紅細(xì)胞生成素有嚴(yán)格的用藥指征。 科研人員： 開(kāi)始研究促紅細(xì)胞生成素治療的凝血標(biāo)志物。,D- D檢測(cè)的進(jìn)展,5.化療某項(xiàng)關(guān)于使用沙利度胺治療多發(fā)性骨髓瘤患者血栓病的研究發(fā)現(xiàn)： D- D水平高者其靜脈血栓栓塞發(fā)生的概率大

28、，延長(zhǎng)抗凝劑使用時(shí)間可以有效預(yù)防血栓的發(fā)生。但這一結(jié)論尚需更多的試驗(yàn)予以證實(shí),D-D 檢測(cè)的進(jìn)展,6.據(jù)報(bào)道多種化療藥和免疫抑制劑均可增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)慢性B 淋巴細(xì)胞白血病患者接受抗CD20 單克隆抗體（利妥昔單克隆抗體）治療后可出現(xiàn)細(xì)胞因子釋放綜合征，包括D- D、乳酸脫氫酶和轉(zhuǎn)氨酶的 ↑ 。Weitz 等發(fā)現(xiàn)乳腺癌和肺癌患者重復(fù)系統(tǒng)的化療周期可導(dǎo)致D- D水平↑，化療前單獨(dú)使用肝素可預(yù)防此現(xiàn)象。 可監(jiān)測(cè)化療誘導(dǎo)血

29、栓 ，此結(jié)論還有待證實(shí)。,D- D檢測(cè)的進(jìn)展,7.干細(xì)胞移植：干細(xì)胞移植后患者D- D水平↑ 。移植后血栓發(fā)生的危險(xiǎn)性取決于食物療法 移植本身 潛在的疾病 移植后治療 預(yù)測(cè)還有待進(jìn)一步的研究。,臨床上很多疾病伴有纖溶系統(tǒng)的改變,隨著研究的 進(jìn)一步深入,人們發(fā)現(xiàn)、并認(rèn)可D- D 檢驗(yàn)的臨床價(jià)值，可為 早期診斷和療效評(píng)估提供準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)依據(jù)，有效提高救治水平。敏感性、特異