D--二聚體與胃腸外科術(shù)后下肢深靜脈血栓進(jìn)展及致死性肺栓塞臨床分析.pdf

1、目的：
　　靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，DVT與PE是同一種疾病在不同階段及不同部位的兩種不同的臨床表現(xiàn)，二者統(tǒng)稱為VTE。其中下肢DVT是手術(shù)期常見并發(fā)癥，術(shù)后血栓發(fā)生時(shí)間早、以肌間小靜脈血栓為主且易進(jìn)展為大靜脈血栓是胃腸外科圍手術(shù)期下肢DVT的主要特點(diǎn)。雖然肌間

2、靜脈血栓脫落鮮有引起肺栓塞的報(bào)道，但當(dāng)其進(jìn)展為大靜脈血栓時(shí)，致死性肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此篩選一種簡(jiǎn)便快捷的臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)顯得尤為重要。
　　D-二聚體是作為纖溶亢進(jìn)時(shí)的特有產(chǎn)物，其升高可反映血栓形成。既往研究證實(shí)其是血栓類疾病發(fā)生時(shí)的敏感指標(biāo)，但目前研究其與血栓進(jìn)展的相關(guān)性以及血栓進(jìn)展期間的變化甚少。
　　PE是循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，血栓栓子形成或脫落堵塞肺動(dòng)脈或其分支而引起的循環(huán)障礙的一類綜合癥。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、病情進(jìn)

3、展快、誤診率高、致死率高，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全同時(shí)也是發(fā)生醫(yī)患矛盾高危疾病。因此篩選出高危死亡風(fēng)險(xiǎn)病人，及時(shí)規(guī)范治療降低肺栓塞死亡率仍是臨床亟待解決的問(wèn)題。
　　本次研究在胃腸外科術(shù)后下肢DVT形成的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析肌間靜脈血栓進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。篩選出簡(jiǎn)便易監(jiān)測(cè)的臨床指標(biāo)，以此降低術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率及推進(jìn)本?？萍铀倏祻?fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。同時(shí)通過(guò)

4、研究急性肺栓塞的臨床特點(diǎn)及死亡危險(xiǎn)因素，從而提高急性肺栓塞的診治效果，降低死亡率，并為各專科PE的防治提供參考依據(jù)。
　　方法：
　　1.應(yīng)用彩色多普勒超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年11月至2016年8月胃腸外科收治的所有手術(shù)患者圍手術(shù)期的下肢靜脈血栓的形成及進(jìn)展情況。共97例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)是否發(fā)生下肢DVT及進(jìn)展分為血栓進(jìn)展組及非進(jìn)展組。統(tǒng)計(jì)入組患者年齡、BMI、是否腫瘤、是否發(fā)生術(shù)后感染情況，分別于術(shù)

5、前1天，術(shù)后第1天，術(shù)后第3天清晨測(cè)定D-二聚體水平，并分析其與栓進(jìn)展關(guān)系。采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，篩選出術(shù)后下肢DVT進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，評(píng)價(jià)不同階段D-聚體變化對(duì)預(yù)測(cè)下肢DVT進(jìn)展的價(jià)值，并確定臨界值。
　　2.回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年1月至2015年12月全院所有經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)確診的PE患者臨床資料。共142例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)預(yù)后結(jié)局分為生存組與死亡組。統(tǒng)計(jì)入組患者相關(guān)因素指標(biāo)

6、，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、糖尿?。?、既往血管栓塞病史、臥床病史（1月內(nèi)）、腫瘤病史（既往或現(xiàn)患）、是否合并下肢DVT、創(chuàng)傷/骨折病史(1月內(nèi))、是否合并感染、手術(shù)史（1月內(nèi)）以及臨床檢驗(yàn)指標(biāo)包括白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、血小板(blood platelet，PLT)、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、D-二聚體、纖維蛋白

7、原（fibrinogen，F(xiàn)IB）等，并分析與死亡的關(guān)系。采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，篩選出死亡患者的危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)果：
　　1.97例胃腸道疾病手術(shù)患者圍手術(shù)期發(fā)生了下肢DVT，首次診斷的血栓類型中肌間靜脈血栓94例(96.9％)，腓靜脈血栓3例(3.1％)，16例出現(xiàn)了血栓進(jìn)展(16.5％)。
　　2.血栓進(jìn)展發(fā)生時(shí)間，其中于術(shù)后72h復(fù)查時(shí)1例進(jìn)展為脛后靜脈血栓，2例腓靜脈血栓，其他13例均在術(shù)后

8、120h復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓進(jìn)展，分別是脛后靜脈血栓4例，股深靜脈血栓1例，腓靜脈血栓3例，腘靜脈血栓2例，血栓大小進(jìn)展3例。余病例120h后無(wú)再發(fā)血栓進(jìn)展。
　　3.單因素Logistic回歸分析提示術(shù)后感染（OR=4.15，95％Cl:1.15～14.99），術(shù)后D-聚體持續(xù)升高D3（術(shù)后第3天D-二聚體水平）(OR=1.3，95％Cl:1.10～1.56)、D31（術(shù)后第3天與術(shù)前1天D-二聚體水平差值）（OR=1.2，95％Cl

9、:1.06～1.50)、D32（術(shù)后第3天與術(shù)后第1天D-二聚體水平差值）（OR=1.36，95％Cl:1.12～1.64水平）與血栓與血栓進(jìn)展呈正相關(guān)，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后D-二聚體持續(xù)升高是下肢DVT進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(D3(OR=1.42，95％Cl:1.15～1.75)D32(OR=1.48,95％Cl:1.16～1.88)D31(OR=1.36,95％Cl:1.11～1.66))。
　　4.ROC

10、曲線分析提示血漿各D-二聚體水平D32、D3、D31取最佳截?cái)嘀?.87mg/L、2.26mg/L、1.65mg/L時(shí)其AUC(95％CI)分別為0.89(0.79，0.99)，0.86(0.78,0.94)，0.80(0.67，0.92)，預(yù)測(cè)下肢DVT進(jìn)展的靈敏度分別為0.88、0.86、0.88，特異度為0.89、0.93，0.68。
　　5.全年經(jīng)CTPA確診的患者共計(jì)142例，其中死亡21例，死亡率14.79％，死亡患者

11、中經(jīng)CTPA確診后生存最短時(shí)間1.6小時(shí)，最長(zhǎng)56天，平均生存時(shí)間12.4天。
　　6.我院急性肺栓塞的科室分布不均衡，主要分布于呼吸科46例，心內(nèi)科37例，ICU18例，介入科12例，心外科5例，血管外科4例，普外科4例，急診科4例，其他科室共7例。
　　7.兩組患者一般臨床資料顯示:感染、醫(yī)師認(rèn)知、D-二聚體、FIB、CRP及PCT在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＜0.05，其他相關(guān)因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＞0.05。
　　8

12、.單因素Logistic回歸分析提示感染（OR=2.82，95％Cl:1.07-7.4），PLT＞350(OR=8.91,95％Cl:2.92-27.16),D-二聚體(3.38-6.22)mg/L(OR=4.69,95％Cl:1.10-20.04)，D-二聚體＞6.22mg/L（OR=11.33，95％Cl:2.94-43.63），PCT＞1.27ng/ml（OR=63.52，95％Cl:7.94-508.09）可以增加急性肺栓塞患者

13、的死亡風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)師認(rèn)知OR=0.31(95％Cl:0.11-0.86)可以降低急性肺栓塞患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)
　　9.當(dāng)調(diào)整素年齡、性別、腫瘤、高血壓、糖尿病、血栓栓塞病史、手術(shù)史、創(chuàng)傷/骨折、下肢DVT有無(wú)、WBC、PLT、FIB、CRP等混雜因素后Logistic回歸分析結(jié)果顯示，冠心?。∣R=6.69，95％Cl:1.332，33.582）D-二聚體＞6.22mg/L(OR=7.398,95％Cl:1.699,32.216),PC

14、T＞1.27ng/m1(OR=43.982,95％Cl:4.896,395.098)，可以增加急性肺栓塞患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。與單因素logistic回歸分析相同，而醫(yī)師認(rèn)知（OR=0.195％Cl:0.02，0.45）可以降低急性肺栓塞患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。
　　結(jié)論：
　　1.術(shù)后感染、術(shù)后D-二聚體持續(xù)升高與下肢DVT進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。術(shù)后D-二聚體持續(xù)升高(D32)大于0.87mg/L對(duì)于預(yù)測(cè)下肢DVT進(jìn)展具有一定臨床價(jià)值。