crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理

1、連續(xù)性血液凈化治療護(hù)理管理,ICU 鄭珊,定義：CRRT(即continuous renal replacement therapy) 連續(xù)性腎臟替代療法的英文縮寫(xiě)。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過(guò)。定義是采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。,何為血液凈化治療？,就是把血液引出體外，通過(guò)體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈

2、化的血液返回體內(nèi),CRRT,,動(dòng)脈,,靜脈,CRRT的幾種常用技術(shù),血漿置換（TPE）血液灌流（HEMOPERFUSION）連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)動(dòng)靜脈連續(xù)緩慢濾過(guò)(SCUF)連續(xù)動(dòng)靜脈 血液透析(CAVHD)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF),適應(yīng)癥,腎科1.嚴(yán)重高血鉀癥：血清鉀>6.5 mmol/L2.水中毒：容量負(fù)荷過(guò)度引

3、起心力衰竭、嚴(yán)重高血壓或肺水腫3.嚴(yán)重代謝酸中毒：血pH28.7mmol/L(80mg/dl)或肌酐>442umol/L(6mg/dl),非腎科急性肺水腫慢性心力衰竭 嚴(yán)重液體超負(fù)荷 嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂 藥物中毒 其他毒物中毒 嚴(yán)重乳酸酸中毒,穿刺部位,,股靜脈,鎖骨下靜脈,頸內(nèi)靜脈,,操作簡(jiǎn)單并發(fā)癥少不適合氣管切開(kāi)病人使用,置管技術(shù)要求高易出現(xiàn)并發(fā)癥,操作簡(jiǎn)單血流量充分并發(fā)癥少適用于氣管切開(kāi)病人,C

4、RRT過(guò)程中常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題,導(dǎo)管的護(hù)理抗凝感染體溫水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂CRRT過(guò)程中的輸液?jiǎn)栴}機(jī)器消毒常見(jiàn)報(bào)警,一、導(dǎo)管的護(hù)理,對(duì)策,防止堵塞：治療結(jié)束下機(jī)時(shí)肝素封管：普通肝素一支(2ml) +1ml生理鹽水至3ml20ml生理鹽水沖股靜脈置管后導(dǎo)管靜脈端1.3ml、動(dòng)脈端1.4ml下次治療前從管內(nèi)各抽出2ml 血液棄掉，以防血栓進(jìn)入體內(nèi)。,對(duì)策,防止感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管的接頭注意消毒。導(dǎo)管局部定時(shí)換藥，保

5、持局部清潔干燥，敷料有污染及時(shí)更換。,對(duì)策,血流量不足術(shù)后發(fā)生者通常因?yàn)閷?dǎo)管尖端“貼壁”。一般通過(guò)調(diào)節(jié)導(dǎo)管位置可以緩解。后期導(dǎo)管血流量不足的問(wèn)題多是因?yàn)閷?dǎo)管壁附血栓形成，雙腔導(dǎo)管血凝塊形成主要與導(dǎo)管的留置時(shí)間有關(guān)，超過(guò)1周導(dǎo)管內(nèi)血栓可能形成；防止血栓形成的最好辦法是定時(shí)用肝素鹽水封管。懷疑導(dǎo)管內(nèi)血栓形成先用小劑量尿激酶溶栓，無(wú)效則予拔管。,對(duì)策,防止脫管導(dǎo)管固定妥當(dāng)，換藥時(shí)檢查導(dǎo)管的固定情況，有松動(dòng)及時(shí)處理治療時(shí)防止病人躁動(dòng)，患

6、肢動(dòng)作幅度小，適當(dāng)采取約束或鎮(zhèn)靜措施治療過(guò)程中注意保護(hù)導(dǎo)管，防止意外牽拉,二、抗凝過(guò)程中的護(hù)理策略,常用的抗凝方法：肝素抗凝法常見(jiàn)的問(wèn)題： 出血 管路凝血 肝素本身引起的血小板減少癥,1、出血,常見(jiàn)原因（1） 抗凝劑劑量使用過(guò)大（2） 合并出血性疾病肝素抗凝維持APTT 在45～55 s 時(shí),出血危險(xiǎn)性上升3 倍APTT 在15～35 s則有很高的凝血傾向抗凝血藥物劑量與出血并發(fā)癥有線性關(guān)系, 故最好在使

7、用中密切檢測(cè),出血的護(hù)理對(duì)策（1）,上機(jī)定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血：監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī) 上機(jī)2h、4h監(jiān)測(cè)查凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo) 凝血酶時(shí)間（PT） 血漿活化部分凝血酶時(shí)間（APTT） 根據(jù)凝血指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整肝素劑量,出血的護(hù)理對(duì)策（2）,病情觀察穿刺點(diǎn)滲血皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、出血血尿血便血性引流液,出血的護(hù)理對(duì)策（3）,出血的處理停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝方法針對(duì)不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療 肝素

8、或低分子肝素——魚(yú)精蛋白使用止血藥物,出血的護(hù)理對(duì)策（3）,出血的預(yù)防治療前評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，選擇合適的肝素劑量按時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，調(diào)整肝素劑量病情觀察,有效地預(yù)防措施會(huì)大大降低患者 治療過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn),2、管路凝血,原因： 抗凝不足引起 APTT 在15～35 s有很高的凝血傾向血流量下降管路預(yù)沖不充分，濾器或靜脈壺的濾網(wǎng)有殘留氣體機(jī)器報(bào)警血泵停轉(zhuǎn)未及時(shí)處理,管路凝血護(hù)理策略（1）,1、

9、監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，使 PT/APTT 維持在治療前的1.5～2.5 倍理想狀態(tài)2、充分預(yù)沖管路：動(dòng)脈端在下，靜脈端在上，由動(dòng)脈端到靜脈端的順序沖管；肝素鹽水沖管，濾器浸泡30min；沖管過(guò)程中使用鈍力敲打?yàn)V器，使氣室中氣體完全排出；,管路凝血護(hù)理策略（1）,3、減少機(jī)器報(bào)警，及時(shí)解除機(jī)器報(bào)警 稱(chēng)重漂移 靜脈壓降低 動(dòng)脈壓降低,管路凝血護(hù)理策略（1）,4、治療過(guò)程中減少引起血流下降的因素

10、 翻身 吸痰 病人躁動(dòng) 導(dǎo)管血流不暢 管路扭曲、受壓、打折5、采用前稀釋法,管路凝血護(hù)理策略（2）,管路發(fā)生凝血后的處理 輕度的凝血加大肝素用量 調(diào)高血流量 濾器凝血較重應(yīng)及時(shí)下機(jī)回血 重度的管路凝血不能強(qiáng)行回血,三、感染,護(hù)理方面的原因1、護(hù)理操作不規(guī)范，未按照無(wú)菌原則2、安裝管路過(guò)程中未按照無(wú)菌原則3、護(hù)理措施不到位：有

11、問(wèn)題未及時(shí)處理其他原因： 基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?抗凝不足,控制感染的對(duì)策,1、嚴(yán)格無(wú)菌操作 及時(shí)換藥 配制置換液 安裝管路2、加強(qiáng)治療過(guò)程中的感染管理： 保護(hù)管路中的各種接頭 嚴(yán)格落實(shí)手消,控制感染的對(duì)策,3、預(yù)沖管路、下機(jī)回血按照密閉式回血的方法4、減少打開(kāi)接頭機(jī)會(huì),四、體溫變化,CRRT治療中常發(fā)生低體溫 超濾量大 置換

12、液加溫過(guò)低 室溫低,體溫變化的護(hù)理對(duì)策,溫度過(guò)低時(shí)保持室溫在24℃～26℃ ，超濾液預(yù)熱溫度在37℃，加強(qiáng)患者保暖有特殊治療要求，需降低體溫時(shí)超濾液的溫度一般為35℃～36℃患者體溫高時(shí)，應(yīng)查找原因排除導(dǎo)管感染的可能，并采取降溫措施,五、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,原因個(gè)性化的置換液配方超濾量過(guò)多或過(guò)少補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)少監(jiān)測(cè)不及時(shí)病人自身原因：基礎(chǔ)疾病,水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的結(jié)果,肺水腫低血壓腦水腫高分解代謝,

13、護(hù)理對(duì)策,1、密切觀察生命體征2、定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血?dú)夥治?上機(jī)后間隔2h查血?dú)狻⑸?，無(wú)變化可改為2-4h復(fù)查 根據(jù)指標(biāo)調(diào)整置換液配方、碳酸氫鈉的輸入量,護(hù)理對(duì)策,3、加強(qiáng)液體管理： 定時(shí)評(píng)估出入量2-4h總結(jié)一次出入量 8h總結(jié)一次4、定時(shí)監(jiān)測(cè)病人血糖,六、CRRT治療過(guò)程中的輸液?jiǎn)栴}與對(duì)策,CRRT治療的患者病情重需要進(jìn)行升壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)、輸血等治療CRRT治療中可減輕輸液量的限制 在輸入止血

14、藥物時(shí)可加大肝素用量或加大置換液用量升壓藥等血管活性藥物需建立另一條血管通路輸人,七、機(jī)器的消毒,1、應(yīng)做到一物一用一消毒。2、每次治療結(jié)束后，如沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒，但禁止擦拭機(jī)器的顯示屏幕。3、如果血液污染到機(jī)器，應(yīng)用1500 mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。,常見(jiàn)報(bào)警,置換液空透析液空抗凝劑空廢液袋滿(mǎn)儀器晃動(dòng),預(yù)沖自檢未通過(guò)的主要原因：排氣