妊娠期高血壓疾病的診療進展與產鉗助產新剖析

1、妊娠期高血壓疾病的診療進展與產鉗的應用,龍崗婦幼保健院產科 許韶榮,病例,黃XX，女，45歲，因“停經33+1周，腹痛6+小時，加重3小時”于08-29 06:20急診入院。孕3產1，2012年因“妊娠期高血壓”剖宮產一活女嬰。父母有高血壓病史。平素月經規(guī)則，LMP2016年1月10日，EDC2016年10月17日。孕期產檢4次，孕早期即發(fā)現血壓升高，建冊血壓160/90mmHg，此后產檢監(jiān)測血壓波動于142-160/87-1

2、11mmHg,尿蛋白陰性，未規(guī)律服用降壓藥。孕期查OGTT、肝腎功能無異常。今6+小時前無明顯誘因出現下腹脹痛，3小時前腹痛程度明顯加劇，呈持續(xù)性，無間歇，無陰道流水流血，無惡心嘔吐，伴頭昏乏力。入院查體：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP138/101mmHg，復測165/112mmHg,面色蒼白，重度貧血貌，表情痛苦，浮腫（-），心肺聽診正常，腹隆，下腹部可見一手術疤痕，橫行，長約12cm。肝脾肋下未及。宮高34cm，腹

3、圍90cm，胎位不清，未聞及胎心音，子宮張力大，壓痛（+）。陰查：宮頸未消，宮口未開，胎膜未破。輔助檢查： 8-29B超：晚孕單胎，橫位，未見胎心搏動。胎盤后方見混合回聲區(qū)，范圍約15.0cm×7.8cm，考慮胎盤早剝可能。入院診斷：①胎盤早剝（重型）②死胎③孕3產1孕33+1周單死胎橫位未臨產④慢性高血壓并發(fā)子癇前期⑤疤痕子宮⑥橫位。,,重度子癇前期的管理與轉運妊娠期高血壓疾病的診療進展產鉗的應用,一、重度子癇前期的管理

4、與轉運,重度子癇前期是導致孕產婦死亡的主要原因科學有效的管理并及時轉運重癥患者至有條件的醫(yī)療機構，是降低母嬰死亡率，保障母嬰安全的關鍵環(huán)節(jié)。,重度子癇前期的管理,孕前管理早孕期管理中、晚孕期管理產后管理,重度子癇前期的管理,篩查和指導高危孕婦營養(yǎng)指導：鋅、硒藥物預防心理輔導,重度子癇前期的轉運,院間轉運指征目前我國尚無規(guī)范化的統一標準《深圳市孕產婦系統保健分級管理辦法》規(guī)定:重度子癇前期高危評分20C，須轉診至三級婦幼

5、保健功能單位轉運的指征主要包括母體、胎兒兩個方面轉運前維持BP140-150/90-100mmHg為宜，血氧飽和度﹥0.92-0.95，注意肺水腫情況，必要時面罩給氧。,轉診禁忌癥,患者意識不清腦血管意外嚴重的心肺功能損害重型胎盤早剝反復子癇抽搐等引起生命體征極不平穩(wěn)的情況,注意事項,轉診前應在積極治療的同時聯系上級醫(yī)療機構，在保證轉運安全的情況下轉診；如未與轉診醫(yī)療機構聯系妥當，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計短期內產程有變

6、化等，則應就地積極搶救，不宜轉診；轉出機構應有醫(yī)務人員護送，必須做好病情資料的交接；接受轉診的醫(yī)療機構需設有搶救綠色通道，重癥搶救室人員、設備和物品配備合理，齊全。,二、妊娠期高血壓疾病的診療進展,,（一）、病因與發(fā)病機理：不詳,基礎研究：內容主要涉及炎癥和氧化應激、滋養(yǎng)細胞和內皮細胞功能、蛋白質組學與遺傳學等方面。過度激活的炎癥反應和氧化應激導致的血管內皮細胞損傷是子癇前期發(fā)病機制的主要學說之一。滋養(yǎng)細胞浸潤能力下降引起胎盤淺

7、著床是子癇前期發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)。妊娠高血壓疾病患者與正常孕婦血清中存在著顯著差異的蛋白質峰，并初步鑒定出與血小板功能、炎癥反應、鈣代謝有關的早發(fā)型重度子癇前期特異性血清標記物。其中孕中期血清中相對分子質量為11050的蛋白，是一個與單核細胞趨化因子1（MCP-1）水平密切相關的早期妊娠期高血壓疾病的血清標志物。,病因與發(fā)病機理：,單核苷酸多態(tài)性（SNP）是指出現在基因組DNA分子中的特定位置的單個核苷酸的置換，一般而言， SNP是指變異

8、頻率大于1%的單個核苷酸變異。因此， SNP成為第三代遺傳標志，人體許多表型差異、對藥物或疾病的易感性等都可能與SNP有關。妊娠高血壓疾病的家族多發(fā)性提示遺傳因素與該病發(fā)生有關。,（二）分類,妊娠期高血壓子癇前期輕度子癇前期重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓,（三）診斷：子癇前期重度,血壓和尿蛋白持續(xù)升高發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥下述任一不良情況可診斷為子癇前期重度1、血壓持續(xù)升高：收縮壓≧160mm

9、Hg或舒張壓≧110mmHg2、蛋白尿≧2.0g/24h或隨機蛋白尿≧（++）3、持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經癥狀4、持續(xù)性上腹痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀,子癇前期重度,5、肝臟功能異常:肝酶ALT或AST升高6、低蛋白血癥7、胸水、腹水8、腎臟功能異常：少尿或血肌酐＞106umol/L9、血液系統異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100*109/L10、血管內溶血、貧血、黃疸或血LDH升高11、心力衰竭、肺水腫,,

10、12、胎兒生長受限或羊水過少13、孕34周以前發(fā)病,HELLP綜合癥診斷標準,血管內溶血外周血涂片見破碎紅細胞、球形紅細胞膽紅素≧20.5umol或1.2ng/dl血清結合珠蛋白﹤25mg/dl肝酶升高ALT ≧ 40U/L或AST ≧ 70U/LLDH ≧ 600U/L血小板減少：血小板計數﹤100*109/L,四、預測與預防,綜合評估與風險分層預測預防：一般人群無效，高危人群可能有效包括：適當鍛煉合理飲食補鈣

11、預防性抗凝治療,五、治療,治療目的1、預防重度子癇前期、子癇的發(fā)生2、降低母胎圍生期病率與死亡率改善母嬰預后治療基本原則1、休息、鎮(zhèn)靜、解痙2、有指征的降壓、補充膠體、利尿3、密切監(jiān)測母胎情況、適時終止妊娠。,,一般治療降壓治療降壓治療目的:預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥降壓指征應降壓：SBP≧160mmHg和/DBP ≧110mmHg可降壓: SBP≧140mmHg和/DBP ≧90mmH

12、g,降壓治療,常用口服降壓藥拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片常用口靜脈降壓藥拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明硫酸鎂不能作為降壓藥使用禁止使用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,硫酸鎂,治療子癇的一線藥物預防重度子癇前期子癇發(fā)作的預防用藥非重度子癇前期患者也可考慮應用硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物,子癇前期的高凝狀態(tài)是由于胎盤淺著床，滋養(yǎng)細胞的侵襲功能受阻，滋養(yǎng)細胞長期處于慢性缺

13、血、缺氧狀態(tài)，釋放血管內皮生長因子（VEGF）、血管內皮生長因子1可溶性受體(sFlt-1)、胎盤生長因子(PIGF)抑制素、激活素等一系列細胞因子導致血管內皮細胞受損，進而激活內、外源性凝血，凝血-纖溶動態(tài)平衡被打破，形成血液高凝。 如孕婦且合并慢性高血壓、高脂血癥這些也可發(fā)生血液高凝。,抗凝治療,促進內皮細胞釋放纖溶酶原激活物，激活纖溶酶原轉化為纖溶酶，增強纖維蛋白溶解，糾正高凝狀態(tài)，促進血栓溶解，改善全身器官血液循環(huán)、胎

14、盤功能；低分子肝素能補充內源性肝素的不足：子癇前期滋養(yǎng)細胞的肝素酶表達增強。肝素酶（heparinase）是一類作用于肝素的多糖裂解酶。肝素酶破壞內皮細胞的完整性，造成水及蛋白質外漏，而低分子肝素補充內源性肝素不足，機體肝素酶下降，從而減輕水腫及蛋白質外漏；帶有大量陰電荷，保護腎小球基底膜陰電荷的屏障，減少膜的通透性，降低白蛋白漏出；小劑量LMWH 可結合并激活血管緊張素和血管活性物質，抑制血管收縮，改善多臟器血流灌注，減少

15、滲出，對抗醛固酮作用，增加腎小球濾過率，增加尿量，減輕水腫。,低分子肝素抗凝機理,近年來低分子肝素在產科的應用越來越廣泛。 主要應用于血栓性疾病和易栓癥如：復發(fā)流產、子癇前期、系統性紅斑狼瘡和抗磷脂綜合征等。參考文獻：1．2013. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists&

16、#39; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 122(5): 1122-31.2．de Vries JI, van Pampus MG, Hague WM, Bezemer PD, Joosten JH. 2012. Low-molecular-weight heparin added to aspirin in the prevention of recu

17、rrent early-onset pre-eclampsia in women with inheritable thrombophilia: the FRUIT-RCT. J Thromb Haemost. 10(1): 64-72.3．Torricelli M, Reis FM, Florio P, et al. 2006. Low-molecular-weight heparin improves the performanc

18、e of uterine artery Doppler velocimetry to predict preeclampsia and small-for-gestational age infant in women with gestational hypertension. Ultrasound Med Biol. 32(9): 1431-5.4．Rodger MA, Carrier M, Le GG, et al. 2014.

19、 Meta-analysis of low-molecular-weight heparin to prevent recurrent placenta-mediated pregnancy complications. Blood. 123(6): 822-8.5. 覃慧君1, 黃守國1*, 高凌雪2. 2014. 低分子肝素預防子癇前期及其并發(fā)癥的Meta分析. 現代婦產科進展. (08): 598-601.,低分子肝素產科應用,

20、主要是通過抑制環(huán)氧化酶活性，干擾花生四烯酸轉化為血栓素A2（TXA2），減少了血小板中TXA2的生成，抑制了血小板聚集和血栓的形成。 2010 NICE ( 英國國家衛(wèi)生與臨床研究所) 、2013年ACOG（美國婦產科協會）、2014年USPSTF（美國預防服務小組）以及最近JAMA（美國醫(yī)學會雜志）發(fā)表指南。 明確指出:阿司匹林能預防子癇前期，建議所有具有發(fā)生子癇前期一項高危因素的孕婦都應該從12孕周開始每

21、日口服小劑量阿司匹林。 高危因素的包括: ( 1) 既往有妊娠高血壓疾病；( 2) 慢性腎??；( 3) 自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡和抗磷脂綜合征；( 4) 1 型或2 型糖尿??；( 5) 慢性高血壓。參考文獻：1．Henderson JT, Whitlock EP, O'Connor E, Senger CA, Thompson JH, Rowland MG. 2014. Low-dose aspirin

22、 for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 160(10): 695-703.2．2014. Low-dose aspirin for prevention of preecla

23、mpsia. Med Lett Drugs Ther. 56(1445): 49.3.喬娟, 張園, 鐘梅. 2013. 低分子肝素在子癇前期和復發(fā)性流產中的應用進展. 實用醫(yī)學雜志. (12): 1894-1896.4．2013. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Tas

24、k Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 122(5): 1122-31.,阿司匹林的抗凝機理,子癇前期血流動力學特點是低排高阻，有效血容量不足。 子癇孕婦較正常血壓的孕婦血容量減少約1300-1500ml；子癇前期孕婦血容量較血壓正常的孕婦減少約700-900ml, 無蛋白尿的妊娠高血壓孕婦并不存在血容量減少。 機制：胎盤淺著床，胎盤血管重鑄不足，組

25、織缺血缺氧，發(fā)生氧化應激反應，釋放一系列細胞因子如： VEGF、sFlt-1、PIGF等，血管內皮損害導致血管滲透性增加，血管痙攣舒張功能障礙，引起細胞外液不合理分布，從而導致血容量擴增受限。當合并蛋白尿時，蛋白漏出血漿膠體滲透壓下降，進一步加重血容量的擴增受限。對擴容治療敏感，容易發(fā)生肺水腫和心衰。,擴容治療,毛細血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome CLS) ，是指由于毛細血管內皮細胞損傷，血管通透性

26、增加而引起毛細血管性水腫，大量血漿蛋白滲透到組織間隙，從而出現全身性水腫、低蛋白血癥、血液濃縮、低容量性低血壓、急性腎缺血，嚴重時可發(fā)生MODS等臨床表現的一組綜合征。,堵漏---毛細血管滲漏,羥乙基淀粉是一種人工膠體，分子量大，萬汶的分子質量為130道爾頓。對CLS有獨特的治療作用，直接作用于內皮細胞，可堵塞毛細血管內皮細胞的裂隙及基底膜（堵漏），改善毛細血管通透性；羥乙基淀粉可能有抑制中性粒細胞粘附、聚集，減少氧自由基產生，

27、減輕毛細血管內皮損傷；淀粉羥乙基化后可避免其被血中淀粉酶迅速水解，在血管內維持時間長 (4～6 h)，且分子量較大，提高血漿膠體滲透壓較明顯。,羥乙基淀粉“堵漏”機理,1. 控制每日輸液量小于1500ml。2. 控制每小時輸液速度小于80ml,所有的液體治療均使 用輸液泵，嚴格控制輸液速度和輸液總量，監(jiān)測中心靜脈壓，預防急性肺水腫和心衰。3. 計算24小時出入量，每小時尿量，使出量略大于入量，機體達到負平衡。4. 嚴密

28、監(jiān)測肝腎功能和電解質，注意肝腎功能損害，預防電解質紊亂。,液體管理的目標,HELLP綜合癥的治療,有指征的輸注血小板和使用腎上腺皮質激素血小板﹥ 50*109/L，不必預防性輸注血小板﹤ 50*109/L，可考慮腎上腺皮質激素治療﹤ 50*109/L應考慮備血，包括血小板﹤ 20*109/L時分娩前輸注血小板,HELLP綜合癥的治療,適時終止妊娠時機：積極治療后終止妊娠分娩方式：酌情放寬剖宮產指征麻醉：血小板計數﹥ 75*

29、109/L，如無凝血功能紊亂和進行性血小板下降，首選區(qū)域麻醉。,硫酸鎂解痙、硝酸甘油微泵降壓、鎮(zhèn)靜及促胎肺成熟；低分子肝素及阿司匹林抗凝等改善機體高凝狀態(tài)；予羥乙基淀粉萬汶、生物膠體白蛋白序貫治療，先通過人工膠體的分子篩堵漏，減輕毛細血管的通透性，白蛋白提高血漿膠體滲透壓，改善微循環(huán)，減輕滲漏、水腫；速尿小劑量持續(xù)微泵注入，減輕循環(huán)負荷，通過上述3和4的序貫治療，期望能達到入量和出量的負平衡。行深靜脈穿刺置管，動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓

30、指導補液。 監(jiān)測的項目：觀察患者心血管反應：自覺癥狀、心率等生命征、尿量、小腿周徑、胸腹水彩超。監(jiān)測血、尿常規(guī)，凝血功能、尿蛋白定量、肝腎功能電解質和胎兒彩超等。,治療體會,綜上所述，重度子癇前期是一種嚴重的多因素、多器官疾病，血管內皮受損是其基本病理變化。 早發(fā)型重度子癇前期治療需要平衡母體和胎兒的風險：一方面，孕婦可能面臨隨時發(fā)生各種嚴重并發(fā)癥的危險，同時，過早終止妊娠帶來圍產兒發(fā)病率和死亡率的升高。 在

31、傳統的解痙、降壓、鎮(zhèn)靜等治療基礎上，使用低分子肝素抗凝改善高凝狀態(tài)，通過羥乙基淀粉、白蛋白和少量速尿的序貫治療，能改善由于血管內皮受損后導致的這種毛細血管滲漏綜合征，從病理生理的角度，改善病人臨床癥狀。 在治療過程中，需要嚴格的液體管理，高度關注肺間質水腫、心功能不全等癥狀，需要我們有足夠的細心、耐心和責任心，嚴密監(jiān)測和評估母親心、腦、肺、肝、腎等重要臟器的功能，避免母體嚴重并發(fā)癥發(fā)生，若病情進展，需及時終止妊娠。,六、終止妊

32、娠時機與方式,終止妊娠時機小于孕26周病情不穩(wěn)定者孕26-28周根據情況決定是否期待孕28-34周積極治療24-48小時病情仍加重，應終止妊娠孕34周后的重度子癇前期患者，考慮終止妊娠孕37周后的子癇前期可考慮終止妊娠子癇控制2小時后可考慮終止妊娠,產鉗的應用,陰道手術助產指南（2016） 陰道手術助產（operative vaginal delivery）是指術者利用產鉗或胎頭吸引器幫助產婦于第二產程快速娩出胎兒的

33、過程，是處理難產的重要手段，操作時應確保母兒安全、減少分娩并發(fā)癥[1]。陰道手術助產技術在處理頭位難產中具有重要地位，高年資產科醫(yī)師需要掌握至少1種陰道手術助產技術，以便在第二產程中處理緊急情況，改善母兒預后。,陰道手術助產的適應證[1-4]:,（1）第二產程延長：①初產婦，未施行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，第二產程已超過3 h；或者行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，第二產程超過4 h。②經產婦，未施行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，第二產程已超過2 h，或者行硬膜外阻滯

34、鎮(zhèn)痛，第二產程超過3 h[5-6]。（2）胎兒窘迫。（3）母體因素需縮短第二產程，如孕婦罹患心臟病、重癥肌無力、有自主反射障礙的脊椎損傷或增殖性視網膜病等。,,產鉗助產適應癥：1 第二產程延長，無明顯頭盆不稱，胎頭已較低，雙頂徑平面已達坐骨棘平面以下；2 胎頭位置不正，只能用于枕先露和臀位后出頭困難，如持續(xù)性枕橫位及枕后位時手法回轉有困難，或臀位徒手分娩后出頭困難者。3 產婦全身情況不宜在分娩時施用腹壓。如心臟疾病者，急

35、性或慢性肺部疾病或其他疾病導致肺功能減退， 重度子癇前期，重度肝臟及腎臟疾病，癲癇，精神分裂癥等精神，神經系統疾病，產婦高熱，器官衰竭等以及原發(fā)性高血壓，動脈硬化，妊娠高血壓疾病在產程中血壓升高，子癇或先兆子癇。4 有剖宮產史或子宮有疤痕者。5 胎兒窘迫。,,2. 陰道手術助產的禁忌證[1-4]：（1）相對禁忌證：①胎頭位置不佳；②需胎頭旋轉>45°方能正確放置產鉗或胎頭吸引器進行助產；③中位產鉗或胎頭吸引。

36、（2）絕對禁忌證：①非縱產式或面先露；②胎方位或胎頭高低不清楚；③胎頭未銜接；④宮口未開全；⑤頭盆不稱；⑥胎兒凝血功能障礙（如血友病、同種免疫性血小板減少癥等），臨床上極少見；⑦胎兒成骨不全，臨床上極少見。,,產鉗助產禁忌癥：1 胎膜未破，宮口未開全者。2 胎頭未銜接，明顯的頭盆不稱。胎頭雙頂徑未達到坐骨棘水平，胎先露在+2以上；3 胎位異常。不適用產鉗的胎位有額先露，高直前位，高直后位，以及前不均傾，后不均傾。4 胎兒

37、畸形。如腦積水，無腦兒，巨結腸，連體胎兒，胎兒巨大畸胎瘤等嚴重畸形。5 死胎。胎兒已死亡應以保護產婦為主，可行毀胎術。,,陰道手術助產的先決條件包括：1. 宮口開全。2. 胎膜已破。3. 胎頭完全銜接。4. 頭先露。5. 胎方位清楚，可確定助產器械放置在正確的位置。6. 頭盆相稱，產道通暢。7. 麻醉滿意（椎管內麻醉比陰部神經阻滯麻醉效果更好）。8. 排空膀胱。9. 設施齊備，后備人員充足。10. 已經簽署規(guī)范的

38、知情同意書。,,11. 術者：（1）術者必須經過陰道手術助產的訓練，具備一定的操作經驗和技巧。（2）準備好補救方案如緊急剖宮產。（3）如術者對陰道手術助產缺乏經驗和信心，必須有富有經驗的上級醫(yī)師在場。（4）能夠處理緊急情況如肩難產、新生兒窒息、產后出血等；應通知新生兒科醫(yī)師到場，必要時實施新生兒復蘇。（5）如出現并發(fā)癥，能快速實施緊急剖宮產。,產鉗助產的手法操作要點,1. 陰道檢查，進一步核實胎頭骨質部分與坐骨棘水平的關系、胎

39、方位。2. 開放靜脈通路，準備新生兒復蘇。3. 檢查產鉗，并涂潤滑劑。4. 雙側陰部神經阻滯麻醉或持續(xù)性硬膜外阻滯麻醉，行左側會陰切開術。5. 依次放置左葉產鉗、右葉產鉗，然后順利扣鎖產鉗。如扣合困難，說明兩葉產鉗放置位置不適當，應取出兩葉產鉗，再次檢查胎方位后重新放置。6. 再次徒手陰道檢查，核實產鉗位置，鉗葉與胎頭之間有無產道軟組織或臍帶。7. 宮縮時，合攏產鉗柄沿骨盆軸方向，向外、向下緩慢牽拉。8. 胎兒、胎盤娩出后

40、，依次檢查子宮頸、陰道有無裂傷以及會陰切口，然后逐層縫合。,適時放棄陰道手術助產,在陰道手術助產過程中需要反復評估。當1次牽引失敗，是否繼續(xù)行陰道手術助產需由術者根據情況不斷評估。當助產器械應用困難、牽引后胎頭下降困難、胎兒未能在推薦時間（15～20 min）內娩出、評估繼續(xù)器械助產有高風險時，應果斷放棄并迅速實施緊急剖宮產結束分娩。推薦，器械牽引2次后，胎頭下降無進展，應放棄陰道手術助產。但如果器械牽引2次后胎頭下降，且分娩在即，則可

41、以在2次牽引后繼續(xù)使用器械助產。,陰道手術助產的并發(fā)癥,近期并發(fā)癥：產后會陰疼痛、產道損傷如會陰裂傷、陰道裂傷、子宮頸裂傷、陰道壁血腫、嚴重者可致闊韌帶或后腹膜血腫；尿潴留和尿失禁、感染、傷口裂開遠期并發(fā)癥：尿失禁、大便失禁、膀胱或直腸膨出、盆腔器官脫垂、生殖道瘺等新生兒的并發(fā)癥：皮膚壓痕與撕裂傷、外眼部創(chuàng)傷、顱內出血、帽狀腱膜下出血、高膽紅素血癥、視網膜出血、類脂性壞死、神經損傷、顱骨骨折等。,縮短第二產程,疤痕子宮ICP重度