大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌

1、,大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌,,,,,,,包括藥物當(dāng)時所能得到的藥物 有潛在抗菌活性的藥物,,,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,多重耐藥菌定義,腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率高，一半以上的大腸埃希菌產(chǎn)ESBL,2005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高,產(chǎn)ESBL菌檢出率(%),1、汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.200

2、6;6(5):289-295. 2、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復(fù) 等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333. 4、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感

3、染與化療雜志.2012;12(5):321-330. 8、汪復(fù) 等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.,ESBLs的基本概念,產(chǎn)生菌株 大腸、肺克桿菌，目前擴展到其 它G-桿菌如綠膿、沙雷氏菌,ESBLs,ESBLs菌株感染治療原則,1. 碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，療效最確切；2. 復(fù)合制劑（舒普深或特治星等）：應(yīng)用時劑量應(yīng)適當(dāng)加大，但有少部分病例無效；3. 頭霉素類也可應(yīng)用，但有30%的菌

4、株無效；4. 環(huán)丙沙星、阿米卡星應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進行選擇。,AmpC菌株感染治療原則,可以用： 碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP） 第4代頭孢菌素避免用： 青霉素類、1-3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、B-內(nèi)酰胺/酶抑制劑,含碳青霉烯酶的腸桿菌,,Ramón y Cajal大學(xué)醫(yī)院腸桿菌合并VIM (n=43) 或KPC (n=13)感染,耐藥率（%）,萘啶酸,環(huán)丙沙星,左氧氟沙星,慶大霉素,米諾環(huán)

5、素,替加環(huán)素,托普霉素,阿米卡星,磷霉素,磺胺甲基異惡唑,黏菌素,,8,產(chǎn)NDM-1細菌對抗菌藥的敏感性,,Kumarasamy KK, Lancet Infect Dis 2010;10(9):597-602.,,英國,,金奈,,哈里亞納邦,,,,敏感率*,敏感率*,敏感率*,,亞胺培南,,美羅培南,,哌拉西林-他唑巴坦,,頭孢噻肟,,頭孢匹羅,,環(huán)丙沙星,,妥布霉素,,米諾環(huán)素,,粘菌素,,頭孢他啶,,氨曲南,,慶大霉素,,阿米卡星

6、,,替加環(huán)素,,MIC=最小抑菌濃度. *敏感性由英國抗菌化療和歐洲委員會抗菌素敏感性測定；強力霉素折點用于米諾環(huán)素.,9,耐碳青霉烯腸桿菌科細菌碳青酶烯類治療失敗率可達75%,,Tzouvelekis LS, Clin Microbiol Rev 2012, 25: 682.,,,15項研究a中50例碳青霉烯類單藥治療的CPE感染結(jié)果,碳青霉烯類藥物MIC(ug/ml),,患者例數(shù),,治療成功患者例數(shù),,治療失敗患者例數(shù),,治

7、療失敗率(%),,總數(shù),小計,,a 見參考文獻25,64,67,81,113,143,153,159,162,240,252,257,258,269和275.b P = 0.02, OR = 7.5, 95%置信區(qū)間 = 1.32-42.52.,10,碳青霉烯類藥物作用于產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌,可通過下列方式：碳青霉烯類 MIC＜4mcg/mL高劑量、延長輸注方案若情況允許，可與另一種活性化合物聯(lián)合使用,Daikos &am

8、p; Markogiannakis Clin Microbiol Infect 2011;17:1135.,11,近期支持聯(lián)合治療產(chǎn)KPC酶菌的研究,41例菌血癥患者的回顧性研究聯(lián)合治療組28天死亡率為13.3%，而單藥治療組28天死亡率為57.8%(P = 0.01)多變量分析顯示，聯(lián)合方案治療是增加生存率的獨立因素(OR值0.07，P = 0.02)最常使用的聯(lián)合治療方案為粘菌素或替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類藥物(死亡率為12.5%

9、),Qureshi ZA,Antimicrob Agents Chemother.2012;56(4):2108-13.,12,近期支持聯(lián)合治療產(chǎn)KPC酶菌的研究,Tumbarello M,Clin Infect Dis.2012 Oct;55(7):943-50.,因產(chǎn)KPC酶Kp菌所致血流感染(BSIs)的ICU患者125例30天死亡率為41.6%單藥治療患者死亡率為54.3%，顯著高于接受聯(lián)合治療的患者(死亡率為34.1%，P

10、 = 0.02)替加環(huán)素、粘菌素和美羅培南三種藥物聯(lián)合治療的患者死亡率更低(OR,0.11; 95%CI,0.02-0.69; P = 0.01),13,各治療方案對產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染的失敗率,A. ≥2種抗菌藥聯(lián)合，包括碳青霉烯類B. ≥2種抗菌藥聯(lián)合，不包括碳青霉烯類 C. 單用氨基糖苷類D. 單用碳青霉烯類E. 單用替加環(huán)素F. 單用黏菌素G. 無有效治療藥物,Clin Microbiol Rev 2

11、012; 25: 6827.,失敗率(%),治療方案,2011年：MDR-專家共識推薦替加環(huán)素治療產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌感染,Kanj SS,et al.Mayo Clin Proc. 2011;86(3)250-259.,對于重癥感染的MDR陰性菌感染的推薦建議,,XDR腸桿菌科細菌感染的治療方案推薦,XDR感染診治與防控專家共識.2014.,16,35項臨床研究中治療77例感染產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌重癥患者的臨床有效性,Daikos

12、 GL Clin Microbiol Rev (submitted),17,磷霉素治療產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌的體外活性，包括替加環(huán)素和/或粘菌素不敏感菌株,* CLSI：≤64ug/ml定義為敏感 EUCAST：≤32ug/ml定義為敏感,Endimiani A,et al.AAC 2010;54:526-9.Falagas ME,et al.UAA 2010;35:240.,18,希臘應(yīng)用磷霉素治療ICU中XDR-PDR菌感

13、染患者的經(jīng)驗,52例患者：50%為菌血癥，32%為VAP；24%為CIAI；4%為UTI40%為膿毒性休克，60%為膿毒癥[平均APACHE Ⅱ評分(SD)為19.8(7.6)]磷霉素劑量為24g/日，通常聯(lián)合粘菌素(72%)、替加環(huán)素(40%)、碳青霉烯類(24%)、氨基糖苷類(32%)PDR或XDR肺炎克雷伯菌為30pts在第14天：臨床有效率為52%臨床失敗率為32%不確定結(jié)果為16%細菌清除率為58%耐藥性增

14、加率為16%,19,氨曲南與Avibactam(NXL-104)聯(lián)合對產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細菌有效,Livermore D, AAC 2011; 55: 390.,NXL-104與氨曲南的合劑對17株產(chǎn)NDM-1細菌的MIC≤4mg/L,,利奈唑酮,替加環(huán)素,達巴萬星,頭孢吡普,達托霉素,替拉萬星,奧利萬星,艾拉普林,21,BAL30072,鐵載體單酰胺類 siderophore monobactam 或 side

15、rophore monosulfactam (sulfactam)鐵載體結(jié)合于肟基側(cè)鏈，使藥物通過細菌表面的鐵載體受體進入菌體內(nèi)對產(chǎn)B、C及D 類β內(nèi)酰胺酶包括部分產(chǎn)碳氫霉烯酶糖非發(fā)酵菌具抗菌活性 因本品對金屬酶穩(wěn)定，近年來其研發(fā)受到重視BAL300072已進入I期臨床試驗,22,頭孢他啶與Avibactam (NXL104),對A類及C類β內(nèi)酰胺酶具廣譜抑制作用包括KPC碳氫酶烯酶NXL-104與頭孢他啶的合劑對多重耐藥腸