外科學(xué)2溫醫(yī)大膽石癥的治療現(xiàn)狀與新進展新

1、膽結(jié)石的定義,,膽結(jié)石（膽石癥）是膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病?；加心懡Y(jié)石的病人，約20%出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，80%的病人沒有癥狀,膽石癥的流行病學(xué)研究,膽石病收治率約占普外科住院病人 11。5％；男女比例為 1:2.57；女性45歲為發(fā)病高峰，男性55歲為發(fā)病高峰；膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石比例為 7.36:1；膽固醇結(jié)石與膽色素結(jié)石比例為 3.4:1,膽石癥的流行病學(xué)研究,膽囊結(jié)石的發(fā)病率有上升趨勢由十年前膽

2、囊結(jié)石與膽管結(jié)石比例為 1.5:1---- 7.36:1膽固醇結(jié)石與膽色素結(jié)石比例為 1.4:1 ---- 3.4:1,,家族史,父母其中一方患有膽結(jié)石的,患病機率亦高于一般人,藥 物,長期服用避孕藥,以及停經(jīng)后補充女性荷爾蒙膽結(jié)石發(fā)生機率是沒有使用者的2~3.7倍,膽石癥的危險因素,北美印地安人患膽結(jié)石的機率高于白種人及黃種人,種 族,,多次妊娠（包括

3、多育或多次人流者）,多次妊娠,膽石癥的危險因素,,膽石癥的4F征,Female,Forty,Fat,Fetation,F,F,F,F,女性,40歲,肥胖,多次妊娠,4F,,,,,膽結(jié)石形成機制,,膽汁的成分和理化性質(zhì)改變膽固醇過飽和狀態(tài),成核因子粘液糖蛋白,膽汁流體力學(xué)的改變膽囊收縮功能障礙，膽汁淤滯,膽結(jié)石形成機制,膽石癥的成因非常復(fù)雜；與多種因素有關(guān)任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成我國

4、東南沿海地區(qū)及西北地區(qū)；高發(fā)與飲食習(xí)慣有關(guān),膽結(jié)石的分類,按照結(jié)石發(fā)生的部位分類可以分為：膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石 （膽總管結(jié)石）,膽囊結(jié)石,肝內(nèi)外膽管結(jié)石,膽總管結(jié)石,膽結(jié)石的分類,按照形成原因分類：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石,膽固醇結(jié)石,80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性，條紋狀,膽色素結(jié)石,75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀

5、或長條狀剖面呈層狀，可有 或無核心,混合性結(jié)石,膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀,膽囊結(jié)石的診斷：臨床表現(xiàn),1、膽絞痛油膩食物 睡眠時 陣發(fā)性 向肩背部放射,2、胃腸道癥狀腹脹 惡心 嘔吐 噯氣,膽囊結(jié)石的診斷：臨床表現(xiàn),3、繼發(fā)性病變Mirizzi綜合征膽囊積液膽管結(jié)石胰腺炎膽囊癌,,Mirrizi綜合征及其分型,膽囊結(jié)石的診斷,4、病史5、體檢（

6、Murphy征） 6、X平片7、B超,B－US（可見結(jié)石后方聲影）,膽囊結(jié)石的治療,膽結(jié)石的非手術(shù)療法：1、溶石療法(口服藥物溶石)；2、體外沖擊波震波碎石(ESWL)；3、經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)取石碎石；4、溶石碎石促排石；,藥物溶石治療適應(yīng)癥,①膽囊結(jié)石直徑在2cm以下；②膽囊結(jié)石為含鈣少的X線能透過的結(jié)石；③膽囊管通暢即口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊；④病人的肝臟功能正常；⑤無明顯的慢性腹瀉史,膽囊結(jié)石的治療,膽結(jié)

7、石的手術(shù)療法：1.開腹膽囊切除術(shù) 2.開腹保膽取石術(shù) 3.腹腔鏡膽囊切除術(shù) 4.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡 保膽取石術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）,保膽取石術(shù),保膽取石術(shù)腹腔鏡下微創(chuàng)取石并保留膽囊開腹手術(shù)取出結(jié)石并保留膽囊,微創(chuàng)保膽取石適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石同時有證據(jù)證明膽囊還有功能或者術(shù)后膽囊功能可恢復(fù)膽囊管，膽總管通暢有明確的保單要求,膽囊切除后對人體的不良影響,1、消化液的反流2、脂肪性腹瀉，消化不良3、膽總管結(jié)石發(fā)生

8、率升高4、肝膽腸臟器損傷5、結(jié)腸癌發(fā)生率增加6、膽囊切除術(shù)后綜合癥,從上世紀(jì)開始的保膽治療浪潮,膽管結(jié)石的診斷,臨床表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)征?。保雇矗玻邿?３．黃疸,病理：膽管梗阻繼發(fā)感染肝細胞損害膽源性胰腺炎,膽管結(jié)石的診斷與治療,診斷：Ｂ超 ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影） PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影） CT（計算機體層掃描）,,膽管結(jié)石的診斷與治療,治療原則：術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；解除膽道狹窄和

9、梗阻，去除感染病灶；術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。,膽結(jié)石的飲食治療,1、少吃刺激的辛香料、碳酸飲料、酒精等促進胃液分泌的食品，胃液會刺激膽囊收縮，增加結(jié)石的發(fā)生。 2、早中晚三餐要固定時間食用。膽汁排泄不規(guī)則時，膽囊中的膽汁很容易凝固成結(jié)石。 3、食物纖維具有減少血液中的膽固醇的功能。要攝取含豐富纖維的糙米、胚芽米、蔬菜、海藻等。 4、限制脂肪飲食。膽固醇升高很容易產(chǎn)生膽結(jié)石，要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、

10、魚卵類等食物。,?；切苋パ跄懰崮z囊——滔羅特,?；切苋パ跄懰幔═UDCA)是一種天然的親水性膽汁酸，是由熊去氧膽酸（UDCA）和?；撬峤Y(jié)合的產(chǎn)物。,熊去氧膽酸,?；撬??；切苋パ跄懰?＋,,,,,膽酸類藥物臨床發(fā)展歷程,,新一代膽酸藥物——TUDCA,膽酸類藥物藥代動力學(xué)對比,,TUDCA和 UDCA腹腔給藥LD50比較,TUDCA的毒性低于UDCA10倍以上，動物一次性口服TUDCA不會產(chǎn)生任何可測定的毒性。,TUDCA比UDCA的優(yōu)

11、勢,,UDCA和TUDCA濃度增高對紅細胞溶血的影響,TUDCA比UDCA的優(yōu)勢,,TUDCA和UDCA對胃粘膜損傷,TUDCA以陰離子形式存在，在酸性環(huán)境中是水溶性的，因此不易損傷胃粘膜,TUDCA比UDCA的優(yōu)勢,TUDCA比UDCA及GUDCA的親水性更強，與細胞膜作用溫和，毒性更低,TUDCA比UDCA的優(yōu)勢,TUDCA與UDCA溶解結(jié)石對比,TUDCA與UDCA劑量與療程對比,?；切苋パ跄懰嶂委熌懡Y(jié)石的藥理作用,?；切苋パ跄?/p>

12、酸溶解膽結(jié)石,當(dāng)膽汁酸的濃度達到臨界膠束濃度時，會自發(fā)聚集將膽固醇包裹在其中，生成可溶性的磷脂酰膽堿微膠粒，增強膽固醇結(jié)晶的溶解性。膠粒的形成是膽固醇結(jié)石溶解的主要途徑,?；切苋パ跄懰崛芙饽懡Y(jié)石,?；切苋パ跄懰峋哂姓{(diào)節(jié)磷脂的作用，可以使膽汁中的磷脂與膽固醇結(jié)合生成多層膽固醇磷脂泡，成為溶解膽結(jié)石的另一途徑。,?；切苋パ跄懰崛芙饽懡Y(jié)石,在腸肝循環(huán)過程中，?；切苋パ跄懰峥梢砸种颇懝檀嫉奈?，增強膽固醇的代謝能力，從而降低血清及膽囊內(nèi)的膽固

13、醇含量。,滔羅特治療膽結(jié)石的優(yōu)勢,TUDCA可以調(diào)節(jié)膽固醇代謝和磷脂代謝，使膽汁向非結(jié)石形成性膽汁轉(zhuǎn)化。TUDCA在肝腸循環(huán)的PH值條件下不發(fā)生沉積，不會導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶鈣化。TUDCA是目前唯一對2cm以下膽固醇結(jié)石 在6個月內(nèi)有明確療效的藥物。,?；切苋パ跄懰嶂委熃Y(jié)石國內(nèi)外臨床研究,?；切苋パ跄懰崛芙?lt;1cm膽固醇結(jié)石,研究機構(gòu)：意大利 Grosseto General Hospital 實驗人數(shù)：93例時間：6個月實

14、驗?zāi)康模篢UDCA和UDCA溶解膽固醇結(jié)石的比較。實驗方法：患者（膽固醇結(jié)石直徑<10mm ）分別口服TUDCA（47 例）和UDCA （46例） 750mg/天，連續(xù)6個月，檢查結(jié)石大小及鈣化率。結(jié)論：TUDCA的有效率和安全性均明顯高于UDCA。,—— Ventura P, Girola M, et al. Acta Toxicol Ther 7:213,1996.,結(jié)論一：TUDCA治療膽固醇結(jié)石總有效率為70%,UDC

15、A總有效率為54%。,—— Ventura P, Girola M, et al. Act Toxicol Ther 7:213,1996.,結(jié)論二：TUDCA組治療過程中膽石鈣化發(fā)生率為0， UDCA 組發(fā)生率為19.6%。,—— Ventura P, Girola M, et al. Act Toxicol Ther 7:213,1996.,％,牛磺熊去氧膽酸治療膽汁型消化不良,133名患有膽汁性消化不良的膽結(jié)石患者，TUDCA治療

16、后消化不良癥狀有所改善( 71%的患者癥狀完全消失，18%得到改善，對照組僅19%) TUDCA用于治療腹痛癥狀的效果尤其明顯。,TUDCAⅢ期臨床試驗實驗人數(shù)：112例時間：6個月實驗?zāi)康模涸u價TUDCA對膽固醇結(jié)石的溶石效果和安全性。實驗方法：隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床研究，患者（膽固醇結(jié)石直徑<20mm）口服TUDCA或安慰劑750mg/天，4個月揭盲，對照組（50例）終止試驗，試驗組（62例）繼續(xù)服藥

17、2個月。結(jié)論：TUDCA為治療膽囊膽固醇結(jié)石安全有效的藥物。,?；切苋パ跄懰崛芙?lt;2cm膽固醇結(jié)石,—— 傅賢波、邱德凱等 中國微創(chuàng)外科雜志 2007,12（7）:1159~1163,結(jié)論一：TUDCA治療膽固醇結(jié)石4個月有效率56.5%,—— 傅賢波、邱德凱等 中國微創(chuàng)外科雜志 2007,12（7）:1159~1163,結(jié)論二：TUDCA治療膽固醇結(jié)石6個月有效率達67.7%，隨著時間延長，溶石率增加。,—— 傅賢波、邱德

18、凱等 中國微創(chuàng)外科雜志 2007,12（7）:1159~1163,滔羅特在保膽取石術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā),試驗方法：保膽取石術(shù)患者198例分成3組進行對比單純保膽取石組：保膽取石+UDCA組：術(shù)后第1-5日口服UDCA 500mg/次，每月服用5天，服用2年保膽取石+TUDCA組：術(shù)后第1-5日口服TUDCA 500mg/次，每月服用5天，服用2年,全國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石高峰論壇論文匯編,滔羅特在保膽取石術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā),,全國內(nèi)鏡微

19、創(chuàng)保膽取石高峰論壇論文匯編,滔羅特在保膽取石術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā),,全國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石高峰論壇論文匯編,滔羅特在保膽取石術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā),結(jié)果： 單純保膽取石術(shù)后2年結(jié)石復(fù)發(fā)率32.8%，術(shù)后口服UDCA2年結(jié)石復(fù)發(fā)率15.9%，術(shù)后口服滔羅特未見結(jié)石復(fù)發(fā)結(jié)論： 保膽取石術(shù)后間歇少量口服滔羅特是一種治療膽結(jié)石的有效方法！,全國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石高峰論壇論文匯編,保膽取石術(shù)后口服?；切苋パ跄懰犷A(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的臨床觀察,目的　評價

20、選擇性保膽取石術(shù)后口服?；切苋パ跄懰犷A(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的臨床價值。方法　將成都軍區(qū)總醫(yī)院2004年至2008年符合微創(chuàng)保膽取石術(shù)條件的80例膽囊結(jié)石患者按隨機序列表分為兩組，每組各40例。兩組患者均經(jīng)微創(chuàng)保膽取石術(shù)后保留功能良好的膽囊，治療組患者術(shù)后口服?；切苋パ跄懰?年，對照組患者除不用服藥外，其余護理、飲食等與治療組相同。術(shù)后2年復(fù)查膽囊壁厚度及膽囊收縮功能，統(tǒng)計膽結(jié)石癥狀和膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率。結(jié)果　兩組患者保膽取石術(shù)均獲成功。術(shù)后2

21、年治療組和對照組膽囊壁厚度差值、膽囊收縮功能差值的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后2年治療組結(jié)石復(fù)發(fā)明顯減少（P<0.05）。結(jié)論　保膽取石術(shù)后患者口服?；切苋パ跄懰釋δ懩医Y(jié)石的復(fù)發(fā)有預(yù)防作用。,《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》[ISSN:1672-2531/CN:51-1656/R]期數(shù): 2011年06期 頁碼: 644-646 欄目: 原始研究 出版日期: 2011-06-25,?；切苋パ跄懰岬呐R床應(yīng)用,?；切苋パ跄懰?/p>