中耳疾病研究現(xiàn)狀與耳顯微外科新進展

1、中耳疾病研究現(xiàn)狀與耳顯微外科新進展,,鼓室成形術(shù) (Tympanoplasty),概念：鼓室成形術(shù)是在清除中耳病變的基礎(chǔ)上重建中耳的傳音結(jié)構(gòu)與功能的顯微手術(shù)。,,鼓室成形術(shù)應(yīng)同時達到3個目標(biāo)：清除中耳病變且耳內(nèi)流膿停止；形成含氣的、鼓膜完整、粘膜修復(fù)完好的鼓室腔；在鼓膜與內(nèi)耳之間形成穩(wěn)定有效的連接。,歷史,最早1640年Marcus Banzer用豬膀胱膜作人工鼓膜。此后采用蠟紙、橡皮膜、雞蛋膜、火棉膠、金箔、棉片、塑料片等

2、貼補穿孔 1873年Schwartze 和Eysell創(chuàng)建乳突開放術(shù),,1879年Burthold用植皮法進行鼓膜穿孔修補，并定名為鼓膜成形術(shù)(myringoplasty)，一直沿用到1953年。,,1880年Ely用替耳什氏皮片修補鼓膜穿孔9例，未獲成功；數(shù)年后，Tangeman用手術(shù)修補鼓膜穿孔1例成功1890年Zaufel和1891年Stacke創(chuàng)建了乳突根治術(shù),,1921年Nylen首先應(yīng)用手術(shù)顯微鏡（單目）進行耳科手術(shù)，開

3、創(chuàng)了耳科顯微手術(shù)的新紀(jì)元1949年Dunlap等用三氯醋酸腐蝕穿孔邊緣，繼用尿素飽和液滴耳，以刺激上皮生長，促其自然愈合,,1954年Wüllstein和House改用耳后厚皮片引起醫(yī)學(xué)界廣泛興趣，此后，鼓膜成形術(shù)的文獻大量涌現(xiàn)1958年Juers用小刮匙由內(nèi)向外刮脫穿孔邊緣表皮，用小棉塊壓迫鼓膜，耳內(nèi)滴用2%硼酸及5%尿素混合液，以修補鼓膜。同年，Hermann創(chuàng)用了顳肌筋膜修補鼓膜,,鼓室成形術(shù)（tympanoplas

4、ty） 系Wüllstein1952年創(chuàng)用之后，Shea（1960）改用靜脈移植，繼之用顳肌筋膜修復(fù)。1953年Wüllstein和Zollner在荷蘭阿姆斯特丹召開的第五屆耳鼻咽喉科醫(yī)師國際會議上發(fā)表了鼓室成形的經(jīng)典分類。,鼓室成形術(shù) Wüllstein分型：,Ⅰ型（即鼓膜修補術(shù)）病變：鼓膜緊張部中央部穿孔，但聽骨鏈尚完整，兩窗結(jié)構(gòu)正常。手術(shù)：植入組織片，修補鼓膜，使鼓室恢復(fù)正常狀況

5、。,,Ⅱ型：病變：鼓膜緊張部穿孔，錘骨柄壞死，但兩窗結(jié)構(gòu)正常。手術(shù)：植入組織片，修補鼓膜穿孔，并使其覆于活動的砧骨或錘骨頭上。目的是為保持鼓室近乎正常寬廣度。,,Ⅲ型：病變：鼓室及乳突病變較廣泛，錘骨、砧骨均已破壞，但鐙骨尚完整且能正?；顒诱摺?,手術(shù)：進行根治或改良乳突鑿開術(shù)，徹底清除鼓室，鼓竇及乳突氣房病變組織，植入組織片使成鼓室，并與鐙骨頭接觸，此即Zollner所謂之“柱狀骨作用”或“類鳥聽骨作用”（columella-e

6、ffect）, Juers則稱此種手術(shù)為“鼓膜鐙骨固定術(shù)”。此型術(shù)后由于中耳腔狹小，移植物常與上鼓室內(nèi)壁粘連。,,Ⅳ型：病變：耳部病變?nèi)纰笮?，但鐙骨頭部及其前后腳均已破壞，底板尚能活動且圓窗功能正常者。,,手術(shù)：清除病變組織如上，使鐙骨底板暴露，于鼓室下部植入組織片，形成一“小鼓室”，內(nèi)藏蝸窗及咽鼓管開口，如此前庭窗與蝸窗之間已具有聲壓差，有利于音波之傳播。但移植物常與中耳內(nèi)壁粘連，因此，不能得到滿意聽力效果，目前很少采用。,,Ⅴ型：

7、病變：同上述，但鐙骨底板固定，已失去傳音功能。手術(shù)：形成“小鼓室”后，作外半規(guī)管開窗術(shù)。目前少用。,1965年AAOO分類，,鼓膜成形術(shù) （myringoplasty）：手術(shù)僅限于修補鼓膜穿孔；不伴乳突根治的鼓室成形術(shù)(tympanoplasty without mastoidectomy)：手術(shù)清除病灶只限于鼓室，修復(fù)聽力裝置，不做乳突手術(shù)；伴乳突根治的鼓室成形術(shù)(tympanoplasty with mastoidectom

8、y)：伴中耳和乳突根治術(shù)。并重建中耳傳音結(jié)構(gòu)。,Portmann分類：,單純鼓室成形術(shù)：手術(shù)主要包括鼓膜修補和聽骨鏈重建。適用于無感染及炎癥病變已停止發(fā)展的患者。手術(shù)經(jīng)骨性外耳道進行，不需打開鼓竇與乳突氣房。,,混合性鼓室成形術(shù)：手術(shù)主要包括清理鼓室、乳突病灶，重建中耳傳音結(jié)構(gòu)。適用于中耳乳突有不同類型的炎癥病灶或膽脂瘤。因其病變程度各異，手術(shù)方法差異較大，概括起來分四種類型：,,A：乳突進路鼓室成形術(shù)（關(guān)閉式手術(shù)）；B：乳突根治加鼓

9、室成形術(shù)（開放式手術(shù)）；C：外耳道進路開放上鼓室，再重建上鼓室外側(cè)壁；D：乳突根治術(shù)后重建外耳道，并做鼓室成形術(shù)。,,1972年，Wüllstein又對其原提出的標(biāo)準(zhǔn)進行了修改。以前的Wüllstein手術(shù)分類目前已不夠用。新的手術(shù)分類應(yīng)能反映下列特點：各型的適應(yīng)對象，清除病灶的進路，聽骨重建的方式，贗復(fù)物性質(zhì)，新鼓室的特征和是否分期。,,除鼓膜成形術(shù)外，鼓室成形術(shù)可歸成五類：鼓膜成形聽骨重建術(shù)、聯(lián)合進路鼓室

10、成形術(shù)（閉式技術(shù)）、鼓室成形Ⅲ伴改良乳突根治術(shù)（開放技術(shù)）、分期鼓室成形術(shù)和內(nèi)耳開窗術(shù)。,相關(guān)概念,㈠單純?nèi)橥昏忛_術(shù) 目的是清除乳突腔的化膿性病灶、建立乳突鼓竇及中耳的良好引流，促使中耳及乳突的炎癥消退。1873年Schwartze 和Eysel創(chuàng)建。,㈡乳突根治術(shù),是將中耳、上鼓室、鼓竇和乳突的內(nèi)容物全部清除，包括下鼓室和咽鼓管口的病變組織。中耳粘膜完全切除后封閉咽鼓管，斷絕感染源，使乳突腔與外耳道完全通暢，成一上皮化的空腔，以

11、達到干耳和防止并發(fā)癥的目的。,,術(shù)后聽力一般在60dB左右，不可能有所改善。1890年Zaufel和1891年Stacke創(chuàng)建。 切口法常有Lempert氏耳內(nèi)切口，Shambaugh氏耳內(nèi)切口，House耳內(nèi)切口，另外尚有 whitaker氏切口。,㈢改良乳突根治術(shù),鑒于乳突根治術(shù)使患者聽力降至50-60dB，故對除去病灶與保存功能頗難兼顧。1907年Heath提倡用改良乳突根治術(shù)。適應(yīng)癥為上鼓室、鼓竇膽脂瘤，伴有正常

12、的中鼓室。即清理病灶，打開鼓竇和上鼓室，清除病灶后，不擾動各聽骨，達到既清除病灶又保存聽力的目的。,,1910年Bondy則主張鑿除鼓隱窩處外側(cè)壁，鑿低骨橋及外耳道后壁面神經(jīng)嵴至鼓膜附麗處為止，亦不擾及聽骨，故此種手術(shù)又有稱為“Bondy氏手術(shù)”,現(xiàn)代耳顯微外科,中耳重建手術(shù)發(fā)展史上的二條脈絡(luò)：美國學(xué)者Lempert,Rosen,Shea為主的耳硬化癥手術(shù)和以德國Zollner,wüllstein為主的慢性中耳炎鼓室成形術(shù)。,

13、,前一條線以局麻和耳后切口為主，相反后一條線，以德國為主的歐洲鼓室成形術(shù)在原理和方法上有較大的發(fā)展，全身麻醉和耳后切口為主要術(shù)式，中耳炎癥得到徹底清理，并在此基礎(chǔ)上相當(dāng)成功地完成了鼓室和聽骨鏈的重建,,除了中耳重建手術(shù)外，耳顯微外科還包括面神經(jīng)手術(shù)和眩暈手術(shù)。,四、現(xiàn)代耳顯微外科醫(yī)師的必由之路,1．  系統(tǒng)學(xué)習(xí)教科書上的解剖2．  尸體（顳骨）顯微手術(shù)解剖訓(xùn)練3．  觀摩典型手術(shù)4．  開始

14、獨立在人體的手術(shù)操作，10例左右，可達“會開” 鼓室成形,,5． 再次尸體（顳骨）顯微手術(shù)解剖訓(xùn)練6．在活體上手術(shù)，達50例左右，則可稱“掌握” 鼓室成形7．第三次尸體（顳骨）顯微手術(shù)解剖訓(xùn)練8．回到臨床做活體鼓室成形，若達500例，則可臻“藝術(shù)境界”,顳骨顯微手術(shù)解剖訓(xùn)練,㈠條件：手術(shù)顯微鏡（雙目）；電鉆（齒科電鉆也可）與鉆頭（金剛與切割）；吸引器；尸頭（濕，越新鮮越好）,㈡電鉆使用要點：,1．  盡可能使用大

15、鉆頭（小的鉆頭危險）；2．  鉆頭長度可調(diào)（越短越易于控制）；3．  切割鉆頭可完成大部分骨質(zhì)切除（金剛鉆頭一般用于止血和接近面N、腦膜、乙狀竇等重要結(jié)構(gòu)時用）；,,4．  直柄較角型手柄易于控制，一般在深部操作視野受影響時用角型手柄；5．  握鉆柄方式為握筆式，鉆頭方向應(yīng)與切除結(jié)構(gòu)有一定角度，即用鉆頭的側(cè)邊而非用鉆頭的尖頂部磨削，這樣危險；6．  鉆頭應(yīng)從最危險區(qū)域（結(jié)構(gòu)）開始

16、走向危險性較小區(qū)域，并與重要結(jié)構(gòu)平行；,,7．  應(yīng)用較小壓力或不用壓力，尤其在接近重要結(jié)構(gòu)時要注意控制用力；8．  在接近重要精細結(jié)構(gòu)時，鉆頭轉(zhuǎn)向宜調(diào)離重要結(jié)構(gòu)；9．  精細操作時，即在接近危險組織時，宜用小指作支點，以穩(wěn)定控制鉆頭位置。,㈢吸引器使用要點,1. 電鉆切除過程中要有足夠的沖洗，清除骨粉避免阻礙視野和鉆頭刀刃，冷卻組織避免重要組織熱傷；,,2 . 吸引頭應(yīng)圍繞鉆頭周圍，在接近重

17、要結(jié)構(gòu)時，可將吸引頭放置在鉆頭和重要結(jié)構(gòu)之間，以防失控鉆頭直接損傷重要結(jié)構(gòu)。,㈣顯微鏡使用要點：,1．大部分骨質(zhì)切除工作可在低倍放大下完成； 2. 光源亮度和放大倍數(shù)調(diào)節(jié)適度，避免視覺疲勞；,,3．  在操作過程中，雙眼保持在顯微鏡上，各類器械交接由助手完成；4．  保證雙目在同一視野內(nèi)；5．  始終保持調(diào)整鏡像清晰。,㈤顳骨顯微手術(shù)解剖順序：,第一步：單純?nèi)橥磺谐中g(shù)（Simple mas

18、toidectomy）解剖第二步：后鼓室進路手術(shù)（posterior tympanum approach）解剖,,第三步：聯(lián)合進路鼓室成形手術(shù)Combined approach tympanoplasty(Canal wall-uptechniqueor Closed technique) 解剖第四步：開放式鼓室成形手術(shù)Open technique tympanoplasty(Canal wall-down technique) 解

19、剖,六．鼓室成形術(shù)內(nèi)涵,㈠手術(shù)布局㈡麻醉（插管全麻）,㈢設(shè)備和器械,1．  雙目手術(shù)顯微鏡（同軸光線）：f 200--250mm，目鏡放大12.5倍2．  電鉆：微型馬達手鉆，鉆柄有直型和角型兩種,,3．  單、雙極電凝4．  耳顯微手術(shù)器械包5．  沖洗吸引器,㈣鼓室成形術(shù),⒈必要性 ●擴大適應(yīng)癥：濕耳、膽脂瘤 ●永久性效果,2．圍術(shù)期處理,1）  &#

20、160;  圍術(shù)期的概念：中耳疾病診斷確立之后，準(zhǔn)備進行中耳顯微手術(shù)時起，至此次手術(shù)相關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時期。,,2）     術(shù)前聽力學(xué)評估：包括音叉、電測聽、言語識別率測試、貼補試驗或蝸窗堵塞試驗及聲阻抗檢查。,,3）     中耳病變程度的評估：仔細檢查鼓膜穿孔大小、部位、鼓室粘膜情況，必要時用手術(shù)顯微鏡或中耳窺鏡進行觀察。注意鼓室粘

21、膜是否有鱗狀上皮化生、增厚、纖維化等，觀察錘骨柄和砧鐙關(guān)節(jié)暴露情況，是否有鱗狀上皮長入。,,4）     中耳病變程度的影像學(xué)評估：平片（Runstrom ,Mayer,Stenver,Town位）；CT（冠狀位，水平位；耳蝸、前庭、乳突三個代表層面）；內(nèi)耳和內(nèi)聽道MRI（聽神經(jīng)瘤）,,5）     術(shù)前患者心理狀態(tài)評估：家屬和病人不切實際的較高期望值、對手

22、術(shù)恐懼感，對手術(shù)過程、結(jié)果等的模糊認識。,,6）     患者全身狀態(tài)的評估：了解患者全身情況。,3．  條件,●手術(shù)顯微鏡 ●單雙極電凝 ●電鉆（切割、金剛石） ●沖洗吸引 ●面神經(jīng)監(jiān)控,4．  關(guān)鍵點,●全身麻醉 ●耳后切口 ●骨骼化,5．  手術(shù)類型,●乳突開放 ●乳突完壁 ●鼓室完壁,6．  微處理,●裸露面神經(jīng) ●鐙骨 ●迷路瘺

23、管●咽鼓管逆向探通試驗,8．  手術(shù)步驟與注意要點,⑴耳后切口：沿耳后溝作一弧形切口，最寬點距耳后溝1-1.2CM⑵完成肌骨膜瓣：肌骨膜瓣上達顳線，下達乳突，后至皮膚切口，略呈倒梯形，達外耳道骨段開口、暴露道上三角區(qū)、放置乳突牽開器,,⑶外耳道切開完成鼓耳道皮瓣：作外耳道后壁內(nèi)外雙切口⑷完成乳突上鼓室切除與輪廓化形成一碟形乳突腔,,①手術(shù)步驟： 暴露顳線、乳突、外耳道后壁、道上三角，沿顳線、外耳道后壁，乳突尖和乙

24、狀竇完成乳突骨皮質(zhì)切除，形成乙狀竇、腦板、竇腦膜角、面神經(jīng)垂直段、二腹肌嵴輪廓化（骨骼化）的喋形乳突腔，沿竇腦膜角向前必達鼓竇。,,開放鼓竇完成上鼓室切開，暴露上鼓室鼓竇內(nèi)砧骨、錘骨、水平半規(guī)管、面神經(jīng)水平段、鼓膜張肌腱、匙突、上鼓室前隱窩等結(jié)構(gòu)。,,開放后鼓室，用金剛石鉆頭磨薄外耳道后壁，定位面神經(jīng)和鼓索，輪廓面神經(jīng)乳突段骨管（僅留一薄層骨壁），在面神經(jīng)和鼓索之間開放面隱窩，暴露鐙骨、鼓岬、圓窗，當(dāng)需要時，可切斷鼓索神經(jīng)后向下擴大進入

25、下鼓室。,,②注意點： 避免損傷乙狀竇（異位前置等）。 避免鉆一小洞來尋找鼓竇。 在非常低的位置尋找鼓竇對面神經(jīng)很危險，最安全的方法是沿中顱窩腦板向前尋找，但在中顱窩腦板低位時會發(fā)生困難。,,避免遺留懸骨和鉆孔。 手術(shù)中可能受損傷的結(jié)構(gòu)包括：面神經(jīng)、水平半規(guī)管、鉆骨短突，中顱窩腦板和乙狀竇板。 乳突腔輪廓化，充分開放竇腦膜角和上鼓室。避免過度磨薄外耳道后壁，以免術(shù)后后壁萎縮。謹防磨破外耳道后壁。,,在開放上鼓室過程中

26、，應(yīng)注意避免鉆頭觸及聽骨鏈，必要時應(yīng)先分離鉆鐙關(guān)節(jié)，以免傷及內(nèi)耳。 應(yīng)考慮中顱窩腦板低位，避免腦膜損傷。 在有膽脂瘤病人，應(yīng)在切除錘骨頭后，開放上鼓室前隱窩以徹底清除病灶；在開放后鼓室過程中，定位面神經(jīng)時應(yīng)避免損傷發(fā)生。,,在有膽脂瘤病人，應(yīng)在切除錘骨頭后，開放上鼓室前隱窩以徹底清除病灶；在開放后鼓室過程中，定位面神經(jīng)時應(yīng)避免損傷發(fā)生。⑸清理鼓室乳突病灶：正確處理病灶是鼓室成形術(shù)成功的基礎(chǔ),,①病灶類型：膽脂瘤；膽固醇肉芽腫

27、；鼓室硬化病灶；炎性病變肥厚上皮化的粘膜。,,②病灶清理的注意事項：膽脂瘤處理：必須徹底清除其母質(zhì)-鱗狀上皮。微處理：重要（危險）部位膽脂瘤的清除、裸露的面神經(jīng)骨管處、迷路瘺管處頸內(nèi)動脈管處、骨質(zhì)缺損乙狀竇或頸靜脈球區(qū)、骨質(zhì)缺損的腦板區(qū)。 、,,膽固醇肉芽腫處理：電鉆徹底清除有肉芽腫病變的氣房。鼓室硬化病灶處理：清除鼓室硬化病灶在于重建活動良好的聽骨鏈傳音系統(tǒng)。炎性病變、肥厚、上皮化的粘膜：在濕耳手術(shù)中常見鼓室粘膜水腫肥厚等病變

28、，在處理時不要隨意的清除，除非粘膜已鱗狀上皮化或炎性變嚴(yán)重。,,⑹咽鼓管鼓口病變處理①     檢查鼓口粘膜情況：注意色澤、形態(tài)。②     鼓口常見病變類型：肉芽腫、膽脂瘤、硬化灶。③     鼓口常見阻塞類型：實質(zhì)性、膜性、功能性。注意清除咽鼓管鼓口病灶對頸內(nèi)動脈管的威脅。,⑺聽骨鏈重建,①重建聽骨鏈類型：錘

29、鐙間砧骨搭橋、鐙骨加高（大鼓室3型）、鼓膜鐙骨連接（鳥式聽骨）等。②聽骨鏈重建材料：自體骨（殘余聽骨、骨皮質(zhì)）。人造聽骨（常見合成材料有聚乙烯、硅膠、陶瓷、聚四氟乙烯、羥基磷灰石等，目前以聚四氟乙烯、羥基磷灰石為常用）、軟骨；異體聽骨等。,,③分期重建聽骨鏈。     PORP（部分贗復(fù)）與 TORP（整體贗復(fù)）,,⑻取移植筋膜 修補鼓膜穿孔材料：自體顳肌筋膜、軟骨膜、靜脈、骨膜等

30、，異體硬腦膜、靜脈片、骨膜，或生物材料等。目前常用移植材料，自體顳肌筋膜。切取方發(fā)和部位。自體顳肌筋膜切取后的處理。,,⑼移植筋膜的放置與固定 內(nèi)植與外植 生物膠水的使用：纖維蛋白酶原和凝血酶 明膠海棉的應(yīng)用,,⑽耳甲腔成形目的 擴大外耳道開口 便于術(shù)后觀察換藥 減少乳突腔,,⑾輪廓化乳突腔縮小技術(shù) 骨粉填充 乳突表面軟組織下陷

31、耳后肌骨膜瓣填充,七．術(shù)后處理,㈠包扎固定：為控制手術(shù)傷口滲血，常規(guī)加壓包扎10天㈡術(shù)后體位：去枕平臥6小時，后可改為自由體位。㈢抗生素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素7-10天。,,㈣中耳填塞物的清理：術(shù)后12-14天取出耳道內(nèi)油紗條，部分清除術(shù)腔的明膠海棉，隔天逐步徹底清除術(shù)腔的明膠海棉。若清除困難不宜強行操作，因明膠海棉可自行吸收。㈤術(shù)后術(shù)腔肉芽的處理：術(shù)后少部分患者乳突腔外耳道底壁出現(xiàn)肉芽增生，宜及早去除。,,㈥咽鼓管功能不良的

32、處理：術(shù)后因咽鼓管功能不良而須行咽鼓管吹張。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)咽鼓管功能不良新鼓膜內(nèi)陷者，宜及早行咽鼓管吹張。,八．移植鼓膜形態(tài)演變術(shù)后觀察,鼓室成形術(shù)后移植鼓膜在不同階段的形態(tài)變化，咽鼓管功能與移植鼓膜的關(guān)系及其處理對策。,,㈠鼓膜形態(tài)術(shù)后不同時期變化較多，有演變規(guī)律可循。㈡有20%術(shù)后出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷癥，10%出現(xiàn)不同程度的萎縮。1.7%出現(xiàn)穿孔。㈢鼓室病變程度及類型和咽鼓管鼓口粘膜情況與移植鼓膜的修復(fù)演變密切相關(guān)。,,㈣處理及補救措施和結(jié)

33、果。咽鼓管導(dǎo)管吹張，鼓膜按摩，穿孔再成形，采取相應(yīng)措施對癥處理效果滿意。,為保證手術(shù)效果應(yīng)注意：,㈠鼓室成形術(shù)后必須定期隨訪，發(fā)現(xiàn)移植鼓膜異常情況，及時對癥處理。；㈡鼓膜內(nèi)陷可通過導(dǎo)管吹張解決。,,㈢2年后移植鼓膜功能及形態(tài)趨向穩(wěn)定。㈣術(shù)中發(fā)現(xiàn)中鼓室及咽鼓管鼓口粘膜病變嚴(yán)重者，術(shù)后重點隨訪。,九．幾個特殊問題,㈠術(shù)中面神經(jīng)的定位1) 垂直段居外半規(guī)管內(nèi)下方；2)垂直段離砧骨短突尖端0.92—1.7mm；3)面神經(jīng)位于

34、外半規(guī)管前下砧骨窩底到二腹肌嵴的連線上；,,4)     下行段比外半規(guī)管深；5)     位于后半規(guī)管前2—3mm；6)     鼓室段在匙突和卵園窗上方，緊靠卵園窗和鐙骨。,㈡幾個解剖變異,1）面神經(jīng)管裂與裸露；2）乙狀竇前位；3）腦板低位；4）頸靜脈球高位,,,,,,,,,,,Thank You,側(cè)顱底

35、手術(shù)入路進展,解剖,海綿竇斜坡頸內(nèi)動脈Meckel’s壓跡巖尖內(nèi)聽道巖骨后面小腦幕乙狀竇頸靜脈孔/球枕骨大孔顳下窩Ⅲ－Ⅻ顱神經(jīng),側(cè)顱底的范圍,在顱底下面沿眶下裂和巖枕裂各做一延長線, 向內(nèi)交角于鼻咽頂, 向外分別指向顴骨和乳突后緣, 兩線之間的三角形區(qū)域稱為側(cè)顱底。分區(qū), 將側(cè)顱底分為六區(qū), 分別為鼻咽區(qū)、咽鼓管區(qū)、神經(jīng)血管區(qū)、聽區(qū)、關(guān)節(jié)區(qū)和顳下區(qū),解剖,斜坡是顱底外科的重要標(biāo)志　斜坡上區(qū)－－幕上，位于Me

36、ckel壓跡上，中腦前　　斜坡區(qū)－－Meckel　壓跡和頸靜脈孔之間，橋腦及　　　　　　　　延髓上部之前　斜坡下區(qū)－－頸靜脈孔和枕骨大孔之間，延髓下部與　　　　　　　頸髓交界處之前,入路-額顳眶顴骨入路 (Frntotemporal OrbitozygomaticA,彌補了額顳冠狀入路對Mechel 壓跡平面和巖骨內(nèi)頸內(nèi)動脈水平部的暴露適用于侵犯蝶骨大翼、海綿竇、Mechel壓跡、和頸內(nèi)動脈的病變優(yōu)點：術(shù)

37、野清潔；易于修復(fù)缺點：不利于清除侵入斜坡區(qū)和后顱窩的病變,,入路-額顳眶顴骨入路 (側(cè)方經(jīng)顳碟顱底手術(shù) Holliday’s peration),適用于—鞍旁、巖尖、上斜坡、顳下窩、翼腭窩及鼻咽部受侵者切口：顳部發(fā)際內(nèi)—眶外上緣后方—達顴弓上一橫指向后—耳前彎向下—耳垂附著處（需切斷顳肌，鑿斷顴弓）并發(fā)癥：顳部下陷、面部麻木、咽鼓管功能障礙、傳音性聾,入路-顱中窩（顳下）入路 Middle Fossa(S

38、ubtemporal) A,適應(yīng)癥：侵犯內(nèi)聽道（小聽神經(jīng)瘤）、巖骨內(nèi)頸內(nèi)動脈（癌）或巖尖者擴大中顱窩入路：切除橋小腦角上部腫瘤（后顱窩局限缺乏）并以保留聽力為目的巖骨前部切除術(shù)：暴露斜坡中、上部、Mechel壓跡、海綿竇,入路－顱中窩（顳下）入路,優(yōu)點：直接暴露顱底的上部和中線結(jié)構(gòu)，有利于保留Ⅶ和Ⅷ 顱神經(jīng)功能；巖尖切除術(shù)還可以避免過渡牽拉顳葉后保護巖骨周圍重要血管。缺點：不能充分暴露后顱窩,,,入路－經(jīng)顳骨入路（Transte

39、mporal or Presigmoid A.),是經(jīng)乳突切除顳骨入路的統(tǒng)稱有利于暴露顳骨的前下和直視斜坡，更便于暴露內(nèi)聽道內(nèi)容和判定乙狀竇、頸內(nèi)動脈,入路－迷路后入路（Retrolabyrinthine A.),適應(yīng)癥：有限地暴露橋小腦角和腦干側(cè)方。適用前庭神經(jīng)切斷，巖骨背面的小腫瘤（腦膜瘤）優(yōu)點：省時、可保存聽力，并發(fā)癥少缺點：暴露有限,入路－部分迷路切除術(shù)

40、 （Partial Labyrinthectomy A.),切除后、上半規(guī)管后，開放內(nèi)聽道后唇，可以切除內(nèi)聽道底和巖尖腫瘤適應(yīng)癥：常和中顱窩入路聯(lián)合應(yīng)用，用于侵犯巖尖、斜坡、小腦幕的腦膜瘤、三叉神經(jīng)鞘膜瘤等優(yōu)點：比迷路后入路向后、向上暴露分別增加１０－１５mm；60－80%的病人可保存聽力缺點：擴大的中顱窩暴露或迷路后入路聽力很容易下降,入路－經(jīng)迷路入路（Translabyrinthine A.),適應(yīng)癥： 任意大小的橋小腦

41、角腫瘤缺點：損失聽力；由于與斜坡幾乎成直角，近中線較小病變暴露不好。,入路－經(jīng)耳入路（Transotic A.),Jenkins & Fisch 首創(chuàng)范圍相當(dāng)于次全顳骨切除適應(yīng)癥同經(jīng)迷路手術(shù)優(yōu)點：暴露好，小腦牽拉小，CSF漏一期修補缺點：犧牲面神經(jīng)；（北美不普及）,,入路－經(jīng)耳蝸入路（Transcochlear A.),適應(yīng)癥－適用于侵犯內(nèi)聽道前方和斜坡中部內(nèi)側(cè)的腫瘤 優(yōu)點：在少或不牽拉腦干的情況下，處理腦干前

42、方腫瘤缺點：聽神經(jīng)、面神經(jīng)和巖大淺神經(jīng)受損,入路－巖骨全切（擴大的經(jīng)耳蝸）入路 Total Petrosectony(Extended Transcochlear) A,與經(jīng)耳蝸入路不同的是，外耳道在顳頜關(guān)節(jié)以外切除，磨除中、后顱窩骨質(zhì)充分暴露巖骨內(nèi)頸內(nèi)動脈適應(yīng)癥－侵犯巖骨、斜坡的腦膜瘤、脊索瘤 優(yōu)點：　利于處理腦干前方和側(cè)方腫瘤，控制頸內(nèi)動脈缺點：磨骨質(zhì)費時；易發(fā)生頸內(nèi)動脈意外,入路－乙狀竇后（枕下側(cè)方）入路

43、 Retrosigmoid(Lateral Suboccipital ) A,對乙狀竇，腦干側(cè)面暴露好，故常用于有聽力的橋小腦角手術(shù) 優(yōu)點：對保護Ⅴ－Ⅺ顱神經(jīng)有利缺點：暴露巖錐、斜坡病變的前內(nèi)側(cè)有困難；　　　　小腦牽拉重,入路－經(jīng)枕骨髁外側(cè)入路 Far Lateral Transcondylar A,暴露斜坡下區(qū)、枕骨大孔、顱頸交界區(qū) 優(yōu)點：處理斜坡下區(qū)及其相鄰結(jié)構(gòu)的病變

44、切除2/3枕骨髁，需做枕頸融合,,入路－聯(lián)合入路(Combined A.),斜坡上區(qū)和斜坡區(qū)病變：　乙狀竇后和顳下入路　顳下入路＋巖骨前部切除斜坡區(qū)和斜坡下區(qū)病變：　經(jīng)枕骨髁外側(cè)入路＋迷路后入路,,,,,,顳骨CT掃描上面神經(jīng),www.themegallery.com,Company Logo,一.面神經(jīng)的走行,面神經(jīng)是人體穿過骨管中最長的顱神經(jīng)（約30mm）。為含有運動，副交感與感覺性纖維的混合神經(jīng) 。,www.the

45、megallery.com,Company Logo,,,www.themegallery.com,Company Logo,二.面神經(jīng)的分段,面神經(jīng)出腦橋后全長可分6段小腦腦橋角段內(nèi)耳道段迷路段鼓室段（水平段）乳突段（垂直段）顳骨外段,www.themegallery.com,Company Logo,,,www.themegallery.com,Company Logo,,,www.themegallery.com,Co

46、mpany Logo,,,www.themegallery.com,Company Logo,三、顳骨CT上的面神經(jīng),未出現(xiàn)面神經(jīng),,www.themegallery.com,Company Logo,內(nèi)耳道段及迷路段,面神經(jīng)出迷路段后有一膨大區(qū)，為膝狀神經(jīng)節(jié)，由此向前有一分支為巖大淺神經(jīng)，向后為面神經(jīng)鼓室段，此結(jié)構(gòu)呈“T”型，垂直于巖大淺神經(jīng)和面神經(jīng)鼓室段的是面神經(jīng)迷路段。,,www.themegallery.com,Company