大學(xué)傳染病全套

1、,第十二章 傳染?。↖nfectious Disease),大連醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)與法醫(yī)學(xué)教研室,,,,第一節(jié) 結(jié)核病第二節(jié) 傷寒第三節(jié) 細(xì)菌性痢疾第四節(jié) 艾滋病,,常見傳染病傳播途徑及病變特異性器官,第一節(jié) 結(jié)核(tuberculosis),概念：由結(jié)核桿菌感染引起的一種慢性肉芽腫性炎，全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多見。,世界人口1/3感染結(jié)核菌，每年新發(fā)病900萬人，300萬人死于結(jié)核，成為單一病原菌造成死亡人數(shù)最多的

2、傳染?。ˋIDS，耐藥菌株）。我國(guó)受感染人數(shù)>4億（2000年），患者200萬，居世界第二（印度）。1993年WHO宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)” ，1998年重申遏制結(jié)核病刻不容緩。,發(fā)病狀況,,（一）病因和發(fā)病機(jī)制 病因：結(jié)核桿菌：人、牛二型?？顾崛旧?）呈紅色。,,,,傳播途徑主要呼吸道少數(shù)消化道偶爾皮膚傷口感染。,,發(fā)病機(jī)制：由菌體和胞壁成分致病。 脂質(zhì)被巨噬細(xì)胞吞噬→引起免疫、變態(tài)反應(yīng)→局部炎癥。機(jī)體對(duì)結(jié)核

3、桿菌產(chǎn)生特異的細(xì)胞免疫。結(jié)核病的免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)（Ⅳ型）常同時(shí)發(fā)生和相伴出現(xiàn)。變態(tài)反應(yīng)同時(shí)伴隨干酪樣壞死→破壞、殺滅結(jié)核桿菌，壞死嚴(yán)重→組織器官嚴(yán)重?fù)p傷 。,,（二）結(jié)核病的基本病變變質(zhì)：干酪樣壞死 滲出：漿液性或漿液纖維素性炎 增生：結(jié)核結(jié)節(jié) 形成具有診斷意義的結(jié)核結(jié)節(jié)。,Caseation Necrosis,,,結(jié)核結(jié)節(jié) (Tuberculous Granuloma),Rounded outlines.Centra

4、l Caseous necrosis.Transformed macrophages called epithelioid cells.Lymphocytes, plasma cells, and fibroblasts.Langhans giant cells.,Tuberculous Granuloma,,,Epitheloid cells in Granuloma,,,,,（三）結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)向愈合吸收消散：滲出性病變、

5、較小的壞死及增生性病變。纖維化、鈣化:增生性病變，小的干酪壞死灶。疤痕。纖維包裹、鈣化：較大的干酪壞死灶。,,轉(zhuǎn)向惡化浸潤(rùn)進(jìn)展：病灶周圍出現(xiàn)滲出性病變或壞死。溶解播散：自然管道（局部空洞型成）、淋巴道、血道。,,結(jié)核病中最常見的是肺結(jié)核  分為原發(fā)性繼發(fā)性,二、肺結(jié)核病,,機(jī)體第一次感染結(jié)核桿菌引起的肺結(jié)核病，又稱兒童型肺結(jié)核病。,原發(fā)性肺結(jié)核,In Non Immunized individuals (Chi

6、ldren)Primary TuberculosisSelf Limited diseaseGhons complex or Primary complex.Primary Progressive TB10% of adults, Immunosuppressed individualsCommon in malnourished children Miliary TB and Meningitis.,病變特點(diǎn)：原發(fā)綜合征

7、(Ghons complex or Primary complex)原發(fā)灶右肺多見，上葉下部或下葉上部近胸膜處，多為干酪樣壞死。1-1.5cm結(jié)核性淋巴管炎肺門淋巴結(jié)結(jié)核:干酪樣壞死,Ghon Complex,,,,臨床常無明顯的癥狀、體征，結(jié)核菌素試驗(yàn)（+），X-ray：?jiǎn)♀徯侮幱啊３睙?，盜汗。結(jié)局轉(zhuǎn)向愈合:95%轉(zhuǎn)向惡化→ 播散支氣管播散：小葉性干酪性肺炎（較少見）淋巴道播散：支氣管淋巴結(jié)結(jié)核血道播散: 全身性或

8、肺粟粒性結(jié)核,,再次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病，多見于成人，又稱成人型肺結(jié)核病。,繼發(fā)性肺結(jié)核,Post Primary in immunized individuals.Reactivation or ReinfectionApical lobes or upper part of lower lobesCaseation, cavity - soft granulomaPulmonary or extra-pulmonar

9、y Local or systemic/Miliary,,局灶型肺結(jié)核：非活動(dòng)性肺結(jié)核.多位于肺尖下2-4cm處，右肺較多，單個(gè)或多個(gè),0.5-1cm.增生為主.浸潤(rùn)型肺結(jié)核：最常見類型，活動(dòng)性肺結(jié)核。鎖骨下。病變以滲出為主，中央有干酪樣壞死，周圍為病灶周圍炎?？砂l(fā)展為急性空洞。,類型,慢性纖維空洞型肺結(jié)核：肺內(nèi)厚壁空洞形成。開放性肺結(jié)核：空洞與支氣管相通Cavitation is more common in the r

10、eactivation tuberculosis seen in upper lobes.內(nèi)層為干酪樣壞死；中層為結(jié)核肉芽組織；外層為纖維結(jié)締組織。新舊不一演變?yōu)橛不苑谓Y(jié)核。,Cavitary Tuberculosis,When soft, necrotic center drain out leave behind a cavity. Cavitation is typical for large granulomas. C

11、avitation is more common in the reactivation tuberculosis seen in upper lobes.,,,干酪性肺炎：“百日癆” \ “奔馬癆” 。大片干酪洋壞死灶。肺泡腔內(nèi)有大量 漿液纖維蛋白性滲出物。結(jié)核球（tuberculoma）：又稱結(jié)核瘤。孤立的有纖維包裹的境界分明的球形干酪樣壞死灶，直徑約2-5cm，單個(gè)或多個(gè)，常位于肺上葉。為相對(duì)靜止。結(jié)核性胸膜炎：

12、分干性和濕性，濕性常見。,,原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較,原發(fā)性肺結(jié)核病初染兒童特異免疫和過敏：先無，病程中發(fā)生原發(fā)綜合征上葉下部下葉上部;近肺膜處以滲出和壞死為主多為淋巴道或血道短，大多自愈,再染成人特異免疫和過敏：有，病變局限化病變多樣，較局限，新舊病灶并存肺尖部以肉芽腫形成和壞死為主多為支氣管，趨于肺內(nèi)演變長(zhǎng)，波動(dòng)性，需治療,繼發(fā)性肺結(jié)核病,,急性全身（肺）粟粒性結(jié)核病結(jié)核桿菌短時(shí)間一次或反復(fù)多次大量

13、侵入肺靜脈分支，經(jīng)左心 →全身各器官病變大小一致，分布均勻，病變以增生為主。,肺結(jié)核病血源播散所致病變,Miliary Tuberculosis,Extensive infectionHematogenous spreadLow immunityPulmonary or Systemic types.,,,,慢性全身（肺）粟粒性結(jié)核病如急性期病程遷延3周以上，或結(jié)核桿菌少量反復(fù)多次入血病變性質(zhì)和大小均不一致,急性肺粟粒性結(jié)核

14、病干酪樣壞死破入鄰近大靜脈，淋巴液由胸導(dǎo)管回流，經(jīng)靜脈入右心，沿肺動(dòng)脈播散于兩肺。慢性肺粟粒性結(jié)核病患者原發(fā)灶已痊愈，由肺外某器官的結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌間歇入血而致病。,,肺外結(jié)核除淋巴結(jié)結(jié)核 、消化道結(jié)核 、皮膚結(jié)核外，其他各器官結(jié)核病多為原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散所形成的潛伏病灶進(jìn)一步發(fā)展結(jié)果。,三、肺外器官結(jié)核病,,腸結(jié)核原發(fā)性：兒童飲用含結(jié)核菌的牛奶，形成腸原發(fā)綜合征 。腸原發(fā)綜合征：腸的原發(fā)性結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性淋巴管炎和

15、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。繼發(fā)性：活動(dòng)性空洞型肺結(jié)核病人咽下含結(jié)核菌的痰液所致，好發(fā)于回盲部。,類型潰瘍型：環(huán)形，長(zhǎng)軸與腸管長(zhǎng)軸相垂直，底部為干酪樣壞死，其下為結(jié)核性肉芽組織。易引起腸梗阻.增生型：少見，結(jié)核性肉芽組織、纖維組織增生→→腸壁增厚，息肉狀→→不完全低位腸梗阻及腹部包塊。,,濕型：以滲出為主，腹膜上密布無數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)，腹腔內(nèi)大量腹水。干型：以增生、壞死為主，腹膜上有結(jié)核結(jié)節(jié)及大量纖維素滲出 →→ 機(jī)化 →→ 腹腔器官?gòu)V泛粘連

16、，瘺管形成。臨床：慢性腸梗阻，橫行塊狀物，柔韌感或橡皮樣抗力。,結(jié)核性腹膜炎,,結(jié)核性腦膜炎顱底病變明顯。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)多量灰黃混濁膠凍樣滲出物，有時(shí)可見灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)。,,結(jié)核性腦膜炎,,,顱底病變明顯。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)多量灰黃混濁膠凍樣滲出物,,腎結(jié)核：干酪樣壞死 →→ 空洞 →→ 輸尿管結(jié)核 →→ 膀胱結(jié)核 生殖系統(tǒng)結(jié)核男性：附睪，尿道 →→ 精囊前列腺 →→ 輸精管、附 睪、睪丸。女性：輸卵管,泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核,,腎結(jié)核,腎結(jié)

17、核：干酪樣壞死 →→ 空洞,,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,多由血源播散而來骨結(jié)核：多見于脊柱、指骨及長(zhǎng)骨骨骺。脊椎結(jié)核最常見，多侵犯第10胸椎至第2腰椎，干酪樣壞死，破壞椎間盤及椎體→→脊柱后凸畸形（駝背）干酪樣壞死型：在骨旁形成“冷膿腫”→→ 竇道 增生型：少見，結(jié)核性肉芽組織形成，骨小梁破壞、消失。,,脛骨結(jié)核,關(guān)節(jié)結(jié)核：多見于髖、膝、踝、肘關(guān)節(jié)，纖維素滲出 →→ “關(guān)節(jié)鼠”(joint mice)晚期可造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直。,,淋巴結(jié)結(jié)核,最常

18、受累的是頸部、支氣管和腸系膜淋巴結(jié)，尤以頸淋巴結(jié)結(jié)核最常見（俗稱瘰疬），其次為支氣管及腸系膜淋巴結(jié)結(jié),,,傷寒桿菌 →→ 全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞↑為特點(diǎn)的急性傳染病。臨床：持續(xù)高熱、相對(duì)緩脈、脾大、皮膚玫瑰疹、WBC減少。,第二節(jié) 傷 寒(typhoid fever),,傷寒病發(fā)病機(jī)理,基本病變：全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（LN、肝、脾、骨髓）的巨噬細(xì)胞增生，形成具有診斷意義的傷寒細(xì)胞及傷寒肉芽腫。傷寒細(xì)胞：吞噬有病菌、紅細(xì)胞、

19、淋巴細(xì)胞、壞死細(xì)胞、碎屑的MC。傷寒肉芽腫：傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)。,病變,,傷寒肉芽腫,傷寒肉芽腫：傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)。,,傷寒細(xì)胞,傷寒細(xì)胞：吞噬有病菌、紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、壞死細(xì)胞、碎屑的MC。,1. 腸道病變以回腸下段的集合和孤立淋巴小結(jié)病變最為明顯髓樣腫脹期 壞死期潰瘍期愈合期 ：肉芽組織、上皮增生修復(fù)。,,腸傷寒（髓樣腫脹期）,髓樣腫脹期：圓形或橢圓形，腦回樣隆起，凸出于粘膜表面，灰紅色，質(zhì)軟。,,腸傷寒（壞死期）,壞死期

20、 ：隆起中心部壞死。,,腸傷寒（潰瘍期）,潰瘍期 ：壞死組織逐漸脫落 →潰瘍，邊緣隆起、底不平，橢圓形，長(zhǎng)軸與腸長(zhǎng)軸平行。,,腸傷寒（穿孔）,潰瘍較深 →穿孔、出血。,2. 其它單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的改變均可見傷寒小結(jié)及灶性壞死 →組織器官腫大:腸系膜淋巴結(jié)、脾臟、肝臟、骨髓。3. 其它臟器的病變膽囊: 多無癥狀，但可成為傳染源。心肌: 毒性心肌炎，相對(duì)緩脈。皮膚：皮膚玫瑰疹。腎臟：免疫復(fù)合物型腎炎。肌肉：凝固性壞死（蠟樣變性

21、） → 肌痛，皮膚知覺過敏 (膈肌、腹直肌、股內(nèi)收肌)。,結(jié)局和并發(fā)癥結(jié)局： 一般4-5周可痊愈。敗血癥、腸出血、腸穿孔是本病主要死亡原因。并發(fā)癥腸出血 腸穿孔 →→ 彌漫性腹膜炎支氣管肺炎其他，如腎功衰竭，骨髓、腦膜、關(guān)節(jié)感染,痢疾桿菌引起的腸道傳染病病變結(jié)腸假膜性炎為特征臨床：腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重,第三節(jié) 細(xì)菌性痢疾（bacillary dysentery）,病變主要發(fā)生于大腸，以乙狀結(jié)腸和

22、直腸為重。急性細(xì)菌性痢疾：早期呈急性漿液或粘液性卡他性炎 →→ 假膜性腸炎 →→ 化膿、表淺潰瘍。 中毒型細(xì)菌性痢疾：2-7歲兒童多見，起病急，全身中毒癥狀嚴(yán)重，可發(fā)生中毒性休克和呼吸衰竭。慢性細(xì)菌性痢疾：病程超過二個(gè)月，腹痛、腹脹、腹瀉或便秘交替出現(xiàn)，粘液便或少量膿血，可急性發(fā)作。,,急性細(xì)菌性痢疾（假膜性腸炎),,急性細(xì)菌性痢疾（假膜性腸炎),,中毒型細(xì)菌性痢疾(濾泡性腸炎),阿米巴痢疾阿米巴原蟲引起多累及右半結(jié)腸形

23、成口小底大的潰瘍,第四節(jié) 獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS) 簡(jiǎn)稱艾滋病。以T細(xì)胞免疫缺陷伴機(jī)會(huì)性感染和（或）繼發(fā)性腫瘤為特點(diǎn)的性傳播疾病。,（一）病原和發(fā)病機(jī)制病原體：HIV（人類免疫缺陷病毒）逆轉(zhuǎn)錄病毒科，單鏈RNA病毒。傳染源：患者和無癥狀病毒攜帶者。HIV主要存在宿主的血液，精液，子宮、陰道分泌物和乳汁中。,傳播途徑：性傳播（70%）：同性戀、雙性

24、戀男性占60%，目前異性性傳播 >3/4靜脈注射毒品（18%）接受血制品（1%）母嬰傳播：垂直傳播；哺乳、粘膜接觸等器官移植、職業(yè)性感染、醫(yī)源性感染,發(fā)病機(jī)制：HIV感染CD4＋T細(xì)胞導(dǎo)致其溶解和死亡HIV感染組織中單核巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞,（二）病變淋巴組織的變化早期：淋巴結(jié)腫大，淋巴濾泡增生，生發(fā)中心活躍，髓質(zhì)有較多漿細(xì)胞中期：副皮質(zhì)區(qū)CD4＋T細(xì)胞進(jìn)行性減少，代之漿細(xì)胞浸潤(rùn)。晚期：一片荒蕪，LC幾乎消

25、失殆盡；伴繼發(fā)感染。,繼發(fā)性感染：多發(fā)性機(jī)會(huì)感染是本病特點(diǎn)之一。感染范圍廣泛：以中樞NS、肺、消化道受累最常見。肺結(jié)核，卡氏肺孢菌肺炎（70-80%）；弓形蟲、新隱球菌腦炎或腦膜炎；CMV、乳多空V →→ 進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。 惡性腫瘤：Kaposi肉瘤（30%），淋巴瘤。,卡氏肺孢菌肺炎,Kaposi肉瘤,（三）臨床病理聯(lián)系潛伏期較長(zhǎng)，可潛伏數(shù)月－10余年后發(fā)病。臨床分三大類：A類：急性感染、無癥狀感染、持續(xù)性全身淋巴結(jié)

26、腫大綜合征。B類：免疫功能低下，AIDS相關(guān)綜合征、繼發(fā)細(xì)菌病毒感染、淋巴 瘤。C類：免疫缺陷，各種機(jī)會(huì)感染、繼發(fā)性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,AIDS病程分三階段：早期（急性期）：感染3-6周后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、肌痛，2-3W后可自行緩解；中期（慢性期）：無明顯癥狀或全身淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、乏力、皮疹等。后期（危險(xiǎn)期）：免疫缺陷，持續(xù)發(fā)熱、乏力、消瘦和腹瀉，各種機(jī)會(huì)感染、繼發(fā)性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。血液：淋巴細(xì)胞（CD4＋）↓結(jié)局：預(yù)

27、后差，抗HIV治療：逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑；疫苗。齊多夫定、拉米夫定、IDV聯(lián)合應(yīng)用――高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法。,復(fù)習(xí)思考題（一）   概念和名詞結(jié)核結(jié)節(jié)(tubercle) 干酪樣壞死(caseous necrosis) 肺結(jié)核原發(fā)綜合征(primary complex) 結(jié)核瘤(tuberculoma) 冷膿腫 傷寒肉芽腫(typhoid granuloma),（二）  

28、; 選擇題[A型題] 4、臨床上最常見的活動(dòng)性繼發(fā)性肺結(jié)核是 A、局灶型肺結(jié)核 B、慢性纖維空洞型肺結(jié)核 C、浸潤(rùn)型肺結(jié)核 D、干酪型肺結(jié)核 E、結(jié)核球,5、開放性愈合出現(xiàn)于 A、浸潤(rùn)型肺結(jié)核 B、局灶型肺結(jié)核 C、原發(fā)型肺結(jié)核 D、慢性纖維空洞型肺結(jié)核

29、 E、結(jié)核球D 因慢性厚壁空洞較大，不易完全閉塞，治療后內(nèi)壁壞死物脫落干凈，肉芽組織變成纖維瘢痕組織，再由支氣管上皮覆蓋內(nèi)表面。,7、關(guān)于結(jié)核性腦膜炎，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？ A、主要是經(jīng)血道播散所致 B、兒童多見 C、病變以腦底最輕 D、常是全身粟粒性結(jié)核病的一部分 E、可引起腦積水,9、脊椎結(jié)核多見于

30、 A、第8胸椎至第10胸椎 B、第10胸椎至第2腰椎 C、頸椎 D、第6胸椎至第8胸椎 E、第4胸椎至第6胸椎,10、傷寒桿菌引起的炎癥反應(yīng)特點(diǎn)是A、  纖維母細(xì)胞增生為主B、  病灶內(nèi)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)C(jī)、  病灶內(nèi)無中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)D、  淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主E、  漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主,21、絕大多數(shù)腸

31、結(jié)核繼發(fā)于A、  局灶型肺結(jié)核B、  原發(fā)性肺結(jié)核C、  活動(dòng)性空洞型肺結(jié)核病D、  結(jié)核球E 、結(jié)核性腹膜炎,問答題肺結(jié)核急性空洞和厚壁空洞的異同點(diǎn)？以急性細(xì)菌性痢疾為例，描述假膜性炎的病變特點(diǎn)。腸結(jié)核、腸傷寒、細(xì)菌性痢疾的病變有何不同。簡(jiǎn)述慢性纖維空洞型結(jié)核病變特點(diǎn)。描述骨結(jié)核時(shí)“冷膿腫”的形成過程。試比較原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核的差異。,分析題1、男性患者，26歲，