危重患者交接班教學(xué)查房

1、危重患者交接班,綜合內(nèi)科 夏瑜霞,危重患者的概念,危重患者：是指病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人，大致分為四類：年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型、休克型。 共同特征：①病情重，身體虛弱 ②病情變化快 ③多有不同程度的意識障礙 ④一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化，生命體征不穩(wěn)定 ⑤多有食欲不振或不能進(jìn)食。,交接班的概念,交接班：是指交班護(hù)士以口頭或書面的形式向接班

2、護(hù)士報(bào)告本病房患者情況并交代護(hù)理工作，以保證患者獲得連續(xù)及時(shí)的護(hù)理，保障病房工作順利完成。,交接班意義,交接班規(guī)范的制定對保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全具有十分重要的意義。是體現(xiàn)護(hù)理嚴(yán)密性和連續(xù)性的一項(xiàng)重要工作程序。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)和護(hù)護(hù)相互合作、配合形成良好的工作氛圍 突出專業(yè)技能和護(hù)理特色治療護(hù)理嚴(yán)謹(jǐn)、連貫、有序,交接班體現(xiàn),崗位職責(zé)完成情況護(hù)士能力的體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié),交接班形式,先由值班護(hù)士宣讀交接班內(nèi)容，再由值班醫(yī)生宣

3、讀交接班內(nèi)容，然后醫(yī)生護(hù)士分別進(jìn)行床頭交接班優(yōu)點(diǎn)：醫(yī)護(hù)共同溝通，便于安排工作，傳遞信息缺點(diǎn)：占用時(shí)間較長，醫(yī)護(hù)重復(fù)內(nèi)容多,,醫(yī)護(hù)人員共同交接班,護(hù)士報(bào)告,醫(yī)生報(bào)告,護(hù)士長 傳達(dá)文件,科主任 指示評價(jià),,交接班形式,醫(yī)護(hù)人員分別進(jìn)行交接班，護(hù)士到病房進(jìn)行床前交接。床邊交接班要避免走過場。優(yōu)點(diǎn)：交接內(nèi)容具體全面，重點(diǎn)突出，可提高病人滿意度缺點(diǎn)：不利于領(lǐng)導(dǎo)安排工作，容易出現(xiàn)工作或語言失誤，泄露病人的隱私,床前交接班,交

4、接班常見護(hù)理缺陷,病情未交全面、內(nèi)容不連續(xù)，重點(diǎn)不突出，未交清下一班需連續(xù)觀察、解決的要點(diǎn),病情交接內(nèi)容較多，存在未聽清、未看清、未記清、未查明的現(xiàn)象,除病情外，其他交接內(nèi)容未交全面，如管路漏交， 藥物、物品、搶救器械等未交接清楚,交班者病情未交清,接班者病情未接清,交接內(nèi)容不全面,因【未掌握交接班制度及流程】,改善對策：①護(hù)士長、科室骨干人員加強(qiáng)危重患者護(hù)理管理及培訓(xùn)，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)交接班制度、流程及程序 ②針對個(gè)別護(hù)加強(qiáng)督導(dǎo)，落實(shí)

5、危重患者護(hù)理記錄單,,,交接班常見護(hù)理缺陷,病情未交全面、內(nèi)容不連續(xù)，重點(diǎn)不突出，未交清下一班需連續(xù)觀察、解決的要點(diǎn),病情交接內(nèi)容較多，存在未聽清、未看清、未記清、未查明的現(xiàn)象,除病情外，其他交接內(nèi)容未交全面，如管路漏交， 藥物、物品、搶救器械等未交接清楚,交班者病情未交清,接班者病情未接清,交接內(nèi)容不全面,因【未掌握交接班制度及流程】,改善對策：①護(hù)士長、科室骨干人員加強(qiáng)危重患者護(hù)理管理及培訓(xùn)，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)交接班制度、流程及程序

6、②針對個(gè)別護(hù)加強(qiáng)督導(dǎo)，落實(shí)危重患者護(hù)理記錄單,,,,一、定義：危重患者是指衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》中特、一級護(hù)理的適用對象。二、要求:①醫(yī)院急救通道24小時(shí)暢通。②危重患者入院時(shí)應(yīng)迅速接診，監(jiān)護(hù)生命體征，通知醫(yī)生并配合搶救，不準(zhǔn)任何人以任何借口推諉、拒收。③執(zhí)行特、一級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求和壓瘡、跌倒、管路滑脫上報(bào)制度。④護(hù)理病歷首頁在本班內(nèi)完成，病危、病重患者記錄“危重患者護(hù)理記錄單”。⑤嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和危重患者急救制度，

7、密切觀察病情變化，并保持呼吸道通暢，注意各種管路的通暢，并及時(shí)準(zhǔn)確地做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。⑥認(rèn)真執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。⑦強(qiáng)化危重患者護(hù)理安全，履行告知義務(wù)，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)。⑧本科室不能解決的護(hù)理問題，執(zhí)行護(hù)理會診制度，提請全院會診解決。⑨護(hù)士長每日查看危重患者護(hù)理措施落實(shí)情況及有無護(hù)理并發(fā)癥，對存在的護(hù)理問題進(jìn)行分析、整改。⑩嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，限制探陪人員，避免發(fā)生交叉感染。危重患者需做輔助檢查時(shí)，必須有人陪同。,交接班常見

8、護(hù)理缺陷,交班者急于下班，接班者未進(jìn)入有序的工作狀態(tài)，導(dǎo)致達(dá)不到交接班的預(yù)期效果,交班者告知接班者患者未發(fā)生特殊病情變化，自認(rèn)為病情“平穩(wěn)”，需要交班的內(nèi)容擅自忽略,交接班護(hù)士床頭交接班時(shí)儀表、語言等不得體，注意力不集中，交接流程隨意,交接班流于形式,病情“平穩(wěn)”漏交,床前交接不規(guī)范,因【重視程度不夠】,改善對策：①分析原因，加強(qiáng)工作責(zé)任心，落實(shí)工作職責(zé)。 ②明確責(zé)任，實(shí)行責(zé)任追究制。③將其納入績效考核，實(shí)行獎懲制度。,交接班常見護(hù)理缺

9、陷,未及時(shí)查看患者，導(dǎo)致交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管脫出或堵塞、液體外滲等問題,,未及時(shí)整理床單元，各管路雜亂,未及時(shí)查看患者,工作忙記錄不完善,床單元不整潔,因【護(hù)理任務(wù)繁重、護(hù)士疲勞】,因護(hù)理任務(wù)繁重，導(dǎo)致輸液巡視卡、翻身卡等忘記錄,改善對策：①護(hù)士長實(shí)行人性化排班，根據(jù)危重病人情況彈性排班 ②實(shí)行科室二線班，確保護(hù)理質(zhì)量,怎樣做好危重癥病人交接班？,認(rèn)真學(xué)習(xí)、掌握危重患者護(hù)理常規(guī)，落實(shí)核心制度掌握交接班流程規(guī)范床頭交接班內(nèi)容體現(xiàn)人文

10、關(guān)懷明確責(zé)任、落實(shí)責(zé)任追究制,危重患者護(hù)理常規(guī),1.將病人安置于搶救室或監(jiān)護(hù)室，保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔，溫、濕度適宜。2.臥位與安全：根據(jù)病情酌情性給予臥位，使病人舒適，便于休息，對昏迷神志不清，煩躁不安的病人，應(yīng)采用保護(hù)性措施，給予床擋、約束帶、壓瘡防治墊或氣墊床等。3.嚴(yán)密觀察病情：做好生命體征監(jiān)測，心電監(jiān)護(hù)和神志、瞳孔等的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)告醫(yī)師，給予及時(shí)處置。4.保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑給藥，保證治療。5.加

11、強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：①做到病人衛(wèi)生三短九潔五到床頭，即頭發(fā)、胡須、指甲短：眼、耳、口、鼻、手、足、會陰、肛門、皮膚、頭發(fā)、身潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭。②晨晚間護(hù)理每日兩次，尿道口護(hù)理每日兩次;氣管切開每日兩次;注意眼睛的保護(hù)。③保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動活動或協(xié)助主動活動。④做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2小時(shí)協(xié)助病員翻身拍背指導(dǎo)作深呼吸，協(xié)助分泌物排出。⑤加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。6.視病情給予飲食指導(dǎo)，攝入高蛋白、低脂肪、含維生素高

12、的易消化食物。7.保持大小便通暢，有尿潴留者，行誘導(dǎo)排尿無效可行導(dǎo)尿術(shù)，需保留尿管，予留置尿管護(hù)理，大便干燥、便秘者給予灌腸。 8.保持各管路通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時(shí)注意無菌技術(shù)操作，防逆行感染。9.心理護(hù)理：勤巡視，關(guān)心病人，多與病人交流溝通，消除病人恐懼、焦慮等不良情緒，取得病人信任、家屬的配合和理解。,值班、交接班制度,1.值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。2.每班必須按

13、時(shí)交接班，接班者提前5~10min到病房，閱讀科室報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開工作崗位。3.值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好病室報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交代，與接班者共同做好交接班工作方可離開。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救物品、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、無菌物品、常備器械、被服等，方便夜班工作。 4.交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理

14、器械、物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問。接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。,值班、交接班制度,5.交班內(nèi)容及要求：①交清住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫出書面病室報(bào)告、護(hù)理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。②床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。

15、③交、接班者共同巡視，檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。④接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對。,床頭交接班流程,,床頭交接班,,交班護(hù)士和接班護(hù)士共同來到病人床旁,,交班者按照危重病人床頭交接班內(nèi)容交班,,接班者按照交班者所交內(nèi)容查看病人情況,,接班者發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出,,交班者回答接班者問題并及時(shí)處理問題,,交接雙方在交班報(bào)告上簽字,,交接班完成,規(guī)范交接班內(nèi)容,交接班重點(diǎn)：物品、器械、藥

16、品基本情況重點(diǎn)病情檢查及治療護(hù)理要點(diǎn),儀器、物品、藥品,? 床旁、床頭柜上及抽屜內(nèi) -搶救車（是否開啟） -心電監(jiān)護(hù)（是否運(yùn)行正常） -吸痰盤（有效期、物品是否齊全） -吸痰裝置(是否運(yùn)行正常、有效期） -吸氧裝置(是否運(yùn)行正常、有效期）,交接班內(nèi)容,1、病情、生命體征、臥位、飲食、活動情況；夜間睡眠、晨起精神狀態(tài)及心理變化情況2、基礎(chǔ)護(hù)理情況（床單位、面部、口腔、會陰、足部等清潔情況，全身皮膚狀況等）3

17、、當(dāng)班患者主訴、醫(yī)囑執(zhí)行情況、主要檢查或化驗(yàn)結(jié)果、主要護(hù)理措施及存在的護(hù)理問題4、輸液內(nèi)容、滴速及出入量，輸液部位皮膚情況5、各種管道固定及通暢情況，引流液的顏色、性質(zhì)、量,由頭至腳交接和護(hù)理評估,頭部? 檢查清醒程度 –呼喚名字、拍肩膊? 昏迷病人進(jìn)行GCS評分? 檢查瞳孔 –大小、形狀 –對稱性 –對光反應(yīng),由頭至腳交接和護(hù)理評估,頭部檢查 ? 眼、耳、口、鼻的清潔? 檢查鼻胃管(置入

18、長度及時(shí)間、是否通暢、是否妥善固定)? 檢查頭后枕部有無壓瘡 ? 檢查顱內(nèi)壓及頭部的引流管,由頭至腳交接和護(hù)理評估,頸部? 檢查皮膚：完整性、有無腫脹、瘀傷? 檢查氣管有無移位? 如有頸部導(dǎo)管 –確保固定好 –觀察有無滲血或感染? 如有氣管切開 –檢查敷料滲液、切口有無紅腫、感染. –氣囊充氣合適否 –氣切日期 –固定帶松緊度、固定好否,由頭至腳交接和護(hù)理評估,胸部? 有無觸覺性震動? 用聽診器聽

19、 –肺音? 聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到側(cè)胸（由腋窩向下），最后檢查背部，并要兩側(cè)對稱部位進(jìn)行對照比較? 聽診的部位：根據(jù)需要在某一部位可多聽幾個(gè)點(diǎn)。? 檢查深靜脈導(dǎo)管 –確保通暢、固定好 –有無滲血或感染 –檢查置管日期,由頭至腳交接和護(hù)理評估,胸部? 如有胸部傷口 -確保敷料固定好 -觀察有無滲血或感染? 如有胸部引流管 -確保固定好 –確保引流管暢通 –引流液顏色、性

20、狀、量,由頭至腳交接和護(hù)理評估,腹部? 腸鳴音? 觸診 –膨漲 –變實(shí) –觸痛? 如有腹部傷口 –確保敷料固定好 –觀察有否滲血或感染? 如有腹部引流管 –確保固定好 –確保引流管暢通 –引流液顏色、性狀、量,由頭至腳交接和護(hù)理評估,會陰? 檢查會陰部導(dǎo)管（尿管） –確保固定好、通暢 –查看標(biāo)識是否清晰，置入時(shí)間及長度? 檢查會陰–衛(wèi)生情況–皮膚損傷、壓瘡–有無失禁,由頭至腳交接

21、和護(hù)理評估,背部? 檢查背部 –皮膚完整性 –有無傷口 –傷口敷料滲血、滲液 –壓瘡分期、處理,由頭至腳交接和護(hù)理評估,雙上肢? 檢查皮膚 –溫度、灌流、有無水腫? 檢查是否有傷口? 如有靜脈通路 –是否妥善固定及通暢 –觀察有無滲血或感染 –置管日期,由頭至腳交接和護(hù)理評估,雙下肢? 檢查皮膚 -溫度、灌流、有無水腫? 檢查傷口? 如有靜脈通路 -是否妥善固定及通暢 -觀察有無滲血或感

22、染 -置管日期檢查雙腿早發(fā)現(xiàn)深靜脈栓塞,主要檢查陽性結(jié)果,心電圖化驗(yàn)報(bào)告影像學(xué)（胸片、磁共振、CT等）,治療,? 已完成的治療? 未完成的治療? 特殊治療（時(shí)間、用法） -微泵,其他特殊情況,? 假牙、牙齒松動? 特殊護(hù)理需求? 醫(yī)生特殊交代,人文關(guān)懷,在交接過程中：? 關(guān)心體貼病人，有高度的責(zé)任感。? 良好的醫(yī)德修養(yǎng)，儀表端莊，舉止大方態(tài)度誠懇和藹。? 保持患者體位舒適查病人前：?做自我介紹，便于取得

23、病人密切配合。交接結(jié)束時(shí)：?對病人密切配合表示謝意。,交接班要求,交班者,,寫 清,,交 班 本,,,看 清,病 人 床 頭,,,講 清,口 頭 交 代,,交接班要求,接班者,,聽 清,一 清,,記 清,,看 清,,查 明,二 清,一 明,三 清,十不交、十不接,,,,,,,不 交,不 接,病人病情不清,,,,,,,,,藥物治療不清,危重病人床單元不整潔,病人輸液外漏不處理,搶救病人經(jīng)過不清,當(dāng)班護(hù)理記錄不完整,新病人入院評

24、估未完成,病人特殊治療未完成,藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果未觀察,病房藥品、物品不齊,,明確職責(zé),交接班過程中發(fā)現(xiàn)的問題，由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者承擔(dān)。交接班雙方都沒有履行應(yīng)交接的內(nèi)容，雙方負(fù)責(zé)。,交接班結(jié)束無疑問后,交班人員方可下班,怎么了,患者一般資料,床號：1床 姓名：張美文性別：女 年齡：81歲住院號：153016主要診斷：①腦梗塞 ②帕金

25、森氏病 ③冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心臟擴(kuò)大 心功能Ⅲ級,患者基本病程錄,患者于2015年6月29日10：00因“吞咽功能障礙1周，加重2天”入院，入院時(shí)生命體征正常，神志清楚，精神欠佳，既往有冠心病病史4年，腦梗塞病史4年，帕金森綜合征病史4年余，高血壓病史10年余，入院后給予內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，降壓、抗凝、康復(fù)理療等對癥治療。于8月3日20：30患者突然出現(xiàn)口唇紫紺、流涎，呼吸急促，醫(yī)囑予吸氧3L/m

26、in，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，脫水、降顱壓、改善循環(huán)等處理。于8月4日9：00遵醫(yī)囑在無菌技術(shù)操作下行留置胃管術(shù)，術(shù)程順利，置入長度45cm,確定在胃內(nèi)，妥善固定，標(biāo)識清楚。于8月5日17：30患者出現(xiàn)意識模糊，大小便失禁，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑在無菌技術(shù)操作下行留置導(dǎo)尿術(shù)，術(shù)程順利，置入長度6cm，妥善固定，標(biāo)識清楚。于20：00患者出現(xiàn)痰鳴音重，spO2下降至83%，遵醫(yī)囑予負(fù)壓吸痰prn，吸出黃濃痰約20ml。后多次予負(fù)壓吸痰。于8月6日

27、11：00患者出現(xiàn)淺昏迷，四肢中度水腫，心電監(jiān)護(hù)示心率102次/分，呼吸23次/分， BP下降至80/49mmHg. spO2下降至79%，因生命體征不穩(wěn)定，病情危重，醫(yī)囑予病危，多巴胺組泵以6ml/h持續(xù)泵入，呼吸興奮劑組泵以5ml/h持續(xù)泵入。,相關(guān)護(hù)理問題,目前存在的主要護(hù)理問題：1.意識障礙：與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)3.氣體交換受損：與發(fā)紺及肺部急性感染有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：與疾病消耗、低

28、鈉、低蛋白有關(guān) 5.體液過多：與心衰有關(guān)6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與組織水腫、病人長期臥床有關(guān)7.有感染的危險(xiǎn)：與長期留置導(dǎo)尿管、留置胃管，機(jī)體抵抗力下降有關(guān) 8.潛在并發(fā)癥： 肺性腦病 心源性休克等,護(hù)理目標(biāo),制定護(hù)理目標(biāo)，完善相關(guān)護(hù)理措施，動態(tài)評估患者病情變化1.保持呼吸道通暢 2.改善缺氧癥狀 3.維持水、電解質(zhì)平衡 4.臥床期間患者皮膚完整無破損，無壓瘡發(fā)生， 減輕組織水腫 5.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的

29、損害,相關(guān)護(hù)理措施,意識障礙1.三班嚴(yán)格執(zhí)行交接班，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生，積極配合搶救。2.落實(shí)“五防”，防止不良事件發(fā)生。3.正確執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行正確醫(yī)囑。,相關(guān)護(hù)理措施,清理呼吸道無效1.密切觀察患者痰鳴音，根據(jù)病情予翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。2.必要時(shí)遵醫(yī)囑予負(fù)壓吸痰。,相關(guān)護(hù)理措施,氣體交換受損1.室內(nèi)保持適宜的溫濕度 2.持續(xù)低流量吸氧（長期CO2潴留，通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維

30、持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動脈竇對呼吸中樞的反射刺激，從而減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦病）。,相關(guān)護(hù)理措施,營養(yǎng)失調(diào)1.遵醫(yī)囑鼻飼高蛋白、高維生素、清淡易消化流質(zhì)飲食。 2.少量多餐。,相關(guān)護(hù)理措施,體液過多1.觀察水腫部位及程度。 2.遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿藥。 3.準(zhǔn)確記錄出入量。,相關(guān)護(hù)理措施,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1.保持病人床

31、單位的干燥，整潔，無渣屑 2.做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激 3.做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。 4.翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓。,相關(guān)護(hù)理措施,有感染的危險(xiǎn) 1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，消毒隔離制度。2.保持環(huán)境整潔，個(gè)人物品專用，接觸病人前后洗手。 3.關(guān)注化驗(yàn)及痰培養(yǎng)的結(jié)果。 4.注意保暖，預(yù)防感冒。 5.在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用抗菌素。,危重患