aecopd專家 ppt課件

1、AECOPD*診治新進展,*AECOPD:Acute exacerbations of COPD 慢性阻塞性肺疾病急性加重期,合理選擇抗菌藥物治療AECOPD,COPD給患者帶來沉重負擔,在美國，COPD是第4種最常見的致死疾病1 目前呈逐年上升的趨勢，未來10年將會有更多的患者罹患COPD1在我國，COPD同樣是嚴重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病2,GOLD 2007中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組,Brea

2、king Down the “Great wall” of COPD in ChinaDon D.Sin,Wan C.Tan. AJRCCM .2007;176:732-733,中國40歲以上人群COPD的患病率:8.2%

3、 AJRCCM .2007;176:753-760,,,,,,,,,,病死率増加,QOL下降,氣道炎癥増強,肺功能受損,反復的急性加重,為

4、什么要重視急性加重?,,臨床值得思考的問題,Q1 COPD急性加重的主要誘因是什么？Q2 如何判斷由細菌感染導致AECOPD？Q3 如何選擇合理的抗菌藥物？Q4 AECOPD抗菌治療的目標是什么？,,,AECOPD 病因?qū)W,80%感染因素所致細菌感染40- 60%病毒感染30% 非典型病原體5-10%,20%非感染因素所致環(huán)境因素服藥依從性差,導致COPD患者加重的原因主要是感染,4. Housset B et

5、al. Inter J Antimicrobial Agents. 2007;29(suppl 1):s11-s16.,80%,20%,,細菌在AECOPD發(fā)病中的作用,近年來，新的診斷方法與技術(shù)保護性標本刷(PSB)支氣管肺泡灌洗(BAL)細菌定量培養(yǎng),細菌感染在AECOPD中的作用一直存在廣泛爭議：COPD穩(wěn)定期患者經(jīng)常存在氣道細菌定植傳統(tǒng)痰培養(yǎng)方法在急性加重期和穩(wěn)定期可分離出同樣的細菌,觀察測定細菌所引起的免疫反應(yīng)、細菌

6、分子流行病學、氣道炎癥指標與細菌學的相關(guān)性等，驗證了細菌感染在AECOPD中的作用,引起COPD加重最常見原因是氣管-支氣管感染，主要為病毒、細菌感染。已有研究資料表明，導致AECOPD的原因，感染占2／3，主要病原體包括細菌、病毒、非典型菌。,,,慢性細菌定植,慢性炎癥(細菌 + 宿主- 介導的免疫因子),呼吸道上皮受損,宿主防御機制受損:呼吸道病毒新的細菌菌株環(huán)境刺激,急性或慢性炎癥(細菌 + 宿主- 介導的免疫因子),

7、,,,,,,肺功能進行性下降，以及生活質(zhì)量進行性惡化,,,吸煙/刺激物,,慢性循環(huán),,急性循環(huán),發(fā)病作用機制,,,細菌感染發(fā)病機制,,,,,,,,2。AnzuetoA et al.Proc Am Thorac Soc.2007;4:554-564,,臨床癥狀水平,,定植,,急性發(fā)作,,菌株特異性免疫反應(yīng)+/- 抗生素,,感染菌株被清除,,組織侵入抗原性改變,,持續(xù)感染,“細菌負荷”理論,,復發(fā)時間,,,,,,,,,,,,,,,修正因子

8、,細菌負荷量 (CFU/ml),時間(天),臨床閾值,AB1,AB2,AB3,急性加重期,,,,,AB,治愈,治愈,治愈,停用AB,,,,,*AB:抗菌藥物治療,6. Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s–19s.,當細菌負荷到一定程度后，患者將表現(xiàn)出急性加重癥狀6,加重期患者體內(nèi)炎性因子數(shù)目明顯增高,5. Martinez FJ et al.Expe

9、rt Rev. Anti Infect. Ther. 2006;4:101–124,一項對68名COPD患者，其中30名患者進展為AECOPD。監(jiān)測其痰液標本的結(jié)果。,眾多研究支持使用抗菌藥物治療,使用抗菌藥物可有效降低AECOPD患者治療失敗的風險,Quon BS et al.Chest.2008;133:756-766,對5項使用不同抗菌藥物治療AECOPD薈萃分析的結(jié)果,Elmes et al 1965,Pines et al 1

10、968,Anthonisen et al 1987,Jorgensen et al 1992,Nouira et al 2001,相關(guān)因子(95% CI),,,1,2,5,10,0.2,0.5,0.1,使用抗菌藥物,使用安慰劑,,,,,,,,,,,總結(jié)(RR,0.54;95% CI,0.32-0.92),,臨床值得思考的問題,Q1 COPD急性加重的主要誘因是什么？Q2 如何判斷由細菌感染導致AECOPD？Q3 如何選擇合理

11、的抗菌藥物？Q4 AECOPD抗菌治療的目標是什么？,常用方法,早在1987年，學者Anthonisen即證實臨床可通過痰液的量，性狀進行判斷4目前大多數(shù)研究仍采用Anthonisen定義和分型標準,至少具有以下3項中的2項即可診斷:①氣促加重 ②痰量增加 ③痰變膿性,Housset B et al. Inter J Antimicrobial Agents. 2007;29(suppl 1):s11-s16.姚婉貞。臨床內(nèi)科

12、雜志。2004年1月第21卷第1期第31頁到33頁,痰液性狀改變與臨床特征,6. Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s–19s.,COPD急性加重時的臨床表現(xiàn),GOLD 2007,COPD加重的主要癥狀氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀當患者出現(xiàn)運動

13、耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時可能為COPD加重的征兆出現(xiàn)膿性痰\肺部濕啰音常提示細菌感染,血清降鈣素原水平與細菌感染相關(guān),8。常春等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006年7月第7期第444頁－447頁,血清降鈣素原濃度(ug/L),,,急性加重期,穩(wěn)定期,細菌感染組,P=0.001,細菌感染組急性加重期患者的血清降鈣素原水平明顯更高,P=NS,無細菌感染組,一項自2004年10月至2005年3月進行的前 瞻性研究，對45例AECOP

14、D患者進行誘導痰細菌定量培養(yǎng)及血清PCT測定的研究結(jié)果,N=15,N=30,臨床值得思考的問題,Q1 COPD急性加重的主要誘因是什么？Q2 如何判斷由細菌感染導致AECOPD？Q3 如何選擇合理的抗菌藥物？Q4 AECOPD抗菌治療的目標是什么？,,3。中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組,- 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)3,結(jié)合當?shù)刂虏【愋图澳退幜餍汹厔莺退幬锩舾星闆r,盡早選擇敏感抗菌藥物治療,

15、COPD嚴重程度分級,輕度(Stage!) FEV1/FVC < 70% FEV1≥ 80%預計值 中度(Stage2) FEV1/FVC < 70%

16、 50%≤FEV1 <80%預計值重度(Stage3) FEV1/FVC < 70% 30%≤FEV1 <50%預計值 極重度(Stage4)

17、 FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30%預計值，或FEV1<50%預計值 加上呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象,級別 特點,,GOLD 2007,,,,,病原菌與肺功能（FEV1%）的關(guān)系,,Eller J,

18、et al: Chest 1998; 113:1542,,AECOPD的主要病原菌,Obaji & Sethi. Drugs and Aging 2001;18:1-11,,,9614687140–218014 項研究,48.653.728.1–88.6痰標本,總數(shù)均值范圍注釋,,病例數(shù),培養(yǎng)陽性％,31.213–50未定型的,流感嗜血桿菌,144–21,卡它莫拉菌,14.27

19、–26,,,,,,,,肺炎鏈球菌,占總分離株數(shù)的百分比,,,,,莫西沙星具有較高的細菌清除率,5. Martinez FJ et al.Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2006;4:101–124,匯總結(jié)果來自54項使用抗菌藥物治療AECOPD的研究,細菌清除率(%),莫西沙星,左氧氟沙星,阿莫西林,格雷沙星,加替沙星,吉米沙星,環(huán)丙沙星,二代頭孢菌素,克拉霉素,阿齊霉素,力百汀,泰利霉素,,臨床值得思考的

20、問題,Q1 COPD急性加重的主要誘因是什么？Q2 如何判斷由細菌感染導致AECOPD？Q3 如何選擇合理的抗菌藥物？Q4 AECOPD抗菌治療的目標是什么？,GOLD2007-AECOPD治療目標,快速緩解癥狀延緩疾病的進展改善運動的耐受性改善健康狀況阻止并治療并發(fā)癥阻止并治療急性加重降低死亡率,AECOPD 不是 CAP,CAP,發(fā)病前是健康人全是感染可完全康復有診斷試驗無合并用藥無復發(fā),,AEC

21、OPD,發(fā)病前是病人不全是感染 有后遺癥無診斷試驗合并用藥復發(fā),,考慮,,,,基線特征感染標準痊愈標準診斷標準藥物控制復發(fā)時間,,3。中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組,- 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)1,抗菌治療應(yīng)盡可能將細菌負荷降低到最低水平，以延長COPD急性加重的間隔時間,“細菌負荷”理論,,復發(fā)時間,,,,,,,,,,,,,,,修正因子,細菌負荷量 (CFU/ml),時間(天),臨床

22、閾值,AB1,AB2,AB3,急性加重期,,,,,AB,治愈,治愈,治愈,停用AB,,,,,*AB:抗菌藥物治療,6. Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s–19s.,當細菌負荷到一定程度后，患者將表現(xiàn)出急性加重癥狀6,細菌負荷閾值理論的臨床意義(1),AECOPD是由于氣道細菌引起的炎癥過程，出現(xiàn)急性 加重癥狀必然在氣道內(nèi)有最低的細菌

23、負荷 1個或多個修正因素將使不同病人出現(xiàn)急性加重所需要 的細菌濃度不同 當修正因素很多時，急性加重所需要的細菌很低甚至為 0(粘液性或非感染性急性加重)；相反，很少或沒有修 正因素，則需要高濃度的細菌負荷,AECOPD采用抗菌藥物和激素聯(lián)合治療可能是有意義的 閾值理論可以解釋AECOPD抗菌治療效果上的差異，有 助于澄清有關(guān)抗菌治療價值的爭議 積極、高效的抗菌治療不僅迅速解

24、除癥狀，而且可以有效 降低細菌負荷，預防下一次的發(fā)作,細菌負荷閾值理論的臨床意義(2),,,,FEV1 (L),,,,0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,,,,,,0,1,2,3,4,,,,,,,,,,109例COPD患者為期4年研究，急性發(fā)作對肺功能的影響平均 FEV1 = 1.00 L頻發(fā)加重，每年下4.22%非頻發(fā)加重，每年下降 3.59%,AECOPD頻發(fā)嚴重損害肺功能,細菌清除率高—

25、—,ITT*,(95% CI; –1.80, 20.35),治療后7-10天的細菌學結(jié)果比較,,,莫西沙星,對照組,*檢出基線病原菌的病人,分離出病原菌,(95% CI; 0.44, 22.05),Robert et al. CHEST.2004; 125 (3):953-964,多國、多中心、前瞻性、隨機、雙盲對照性研究，比較莫西沙星與多種國際常規(guī)抗生素治療方案，治療AECOPD的短期療效以及對于長期預后影響,細菌清除率(%),快速

26、緩解癥狀,莫西沙星較對照組平均快1.3天緩解癥狀,莫西沙星,對照組,癥狀緩解或康復時(天),P<0.01,11. Miravitlles M et al. Clin Drug Invest. 2003;23:439-450,一項多中心隊列分析比較莫西沙星與其他抗菌藥物2年內(nèi)治療AECOPD的研究，按照ATS分類標準篩選，共計入選614例AECOPD患者，其中441例完成了2年的研究,中重度患者的臨床改善率高,癥狀改善,痊愈,莫西

27、沙星治療AECB的癥狀改善率達98.6%,癥狀改善率(%),一項自2004年4月24日- 2007年2月13日進行的前瞻性，非干預性，非對照的多中心，評價常規(guī)使用莫西沙星片劑治療AECB患者的療效和安全性的研究共計納入14,000名中度到重度的AECB患者,總體臨床療效好——,’非常好”或”好”,有效,95.9%的患者的總體療效被評價為’非常好”或”好”,總體療效(%),無效,一項自2004年4月24日- 2007年2月13日進行的前瞻

28、性，非干預性，非對照的多中心，評價常規(guī)使用莫西沙星片劑治療AECB患者的療效和安全性的研究共計納入14,000名中度到重度的AECB患者,顯著延長患者發(fā)作間期——,莫西沙星 對照藥組,至再次出現(xiàn)AECOPD的平均天數(shù),1) 報告期間： 在9個月隨訪期中，自隨機分組至再次AECB發(fā)作,,,,,,,,,,,,,,,,,,,110,115,120,125,130,135,,,,P=0.03,所有分層,,AECOPD抗菌治療5R原則,5R原