老年常見感染性疾病與藥物治療

1、,,常見老年人感染性疾病與藥物治療,常見老年人感染性疾病與藥物治療,一、背景二、老年感染性疾病的流行病學(xué)三、老年感染性疾病的易感因素四、老年感染性疾病的臨床特點(diǎn)五、老年常見感染性疾病與藥物治療六、小結(jié)-老年患者抗生素的合理使用,一、背景,發(fā)展中國(guó)家人均期望壽命,,71歲,64歲,一、背景,我國(guó)老年化現(xiàn)狀,城鎮(zhèn)居民死因順位前三： 惡性腫瘤 腦血管疾病 心臟病,二、老年感染性疾病的流行病學(xué),雖然自二十世紀(jì)前

2、中期發(fā)現(xiàn)并開始使用抗生素后，感染已成為可治愈的疾病，然而感染卻仍是導(dǎo)致老年人急性住院甚至死亡的主要原因之一。,二、老年感染性疾病的流行病學(xué),泌尿道感染、下呼吸道感染、腹腔內(nèi)感染(如膽囊炎、腸憩室炎、闌尾炎或膿腫等)、菌血癥、心內(nèi)膜炎、結(jié)核病、帶狀皰疹等，特別常發(fā)生于老年人。,一旦發(fā)生感染，老年人的相對(duì)死亡比率往往是青年人的數(shù)倍,三、老年感染性疾病的易感因素,基礎(chǔ)因素：免疫功能退化器官生理功能退化,抗感染免疫系統(tǒng)： ①胸腺萎縮

3、免疫器官退 化、T數(shù)量減少，活力下降；B細(xì)胞成熟周期延長(zhǎng)，活力下降 ②免疫因子數(shù)量與活性下降,,機(jī)體免疫力下降,三、老年感染性疾病的易感因素,,人體器官衰老時(shí)間表,三、老年感染性疾病的易感因素,其他因素：伴隨之慢性病增加營(yíng)養(yǎng)不良診斷及治療的延遲管路置放或其他侵入性處置增加居住長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)者較多,四、老年感染性疾病的臨床特點(diǎn),1、癥狀表現(xiàn)不典型，不易早期診斷起病隱匿、局部器官發(fā)炎癥狀不明顯多以全身非特異癥狀為主2

4、、多樣的病原菌感染某些部位感染與年輕人常見病原菌不同醫(yī)療處置、臥床、治療史易造成混合菌、耐藥菌感染3、病情發(fā)展迅速應(yīng)激后的多米諾效應(yīng)4、并發(fā)癥多雙重感染水電解質(zhì)紊亂多器官供功能衰竭,五、常見老年感染性疾病與藥物治療,,,1、老年性肺炎,,老年HAP致病菌大部分為G-桿菌真菌分離率顯著升高，可達(dá)20%耐藥性顯著增高醫(yī)院獲得性肺炎主要致病菌依次是銅綠假單胞菌、白色念珠菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌。,老

5、年CAP與成人相比，老年CAP患者致病菌中G-桿菌分離率高，幾乎與G+相似真菌分離率占8%左右社區(qū)獲得性肺炎病原體以肺炎鏈球菌最為常見， 其次是肺炎克雷伯桿菌、肺炎支原體，金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌也有極高的檢出率。,老年CAP的藥物治療,治療原則： “早期”、“適當(dāng)”、“足量”、“短程”抗生素治療前留取痰標(biāo)本，在未獲病原菌之前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥。應(yīng)對(duì)患者的免疫狀況、基礎(chǔ)疾病及臨床表現(xiàn)等進(jìn)行全面評(píng)估。選用抗生素應(yīng)確保覆蓋肺

6、炎鏈球菌、G-腸桿菌。宜選用靜脈給藥途徑。必要時(shí)考慮非典型病原菌、不常見致病菌。,日本呼吸協(xié)會(huì)：①年齡<60歲②沒有或僅有輕度合并癥③陣發(fā)性咳嗽④胸部體征很少⑤無痰或快速診斷試驗(yàn)無病原學(xué)發(fā)現(xiàn)⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)<10×109／L如以1～5項(xiàng)評(píng)定≥3項(xiàng)為非典型病原體肺炎，≤2項(xiàng)則為細(xì)菌性肺炎；如以1～6項(xiàng)評(píng)定，≥4項(xiàng)為非典型病原體肺炎，≤3項(xiàng)則為細(xì)菌性肺炎。采用此標(biāo)準(zhǔn)可以區(qū)別近85% 的肺炎支原體肺炎和95 %以上

7、的細(xì)菌性肺炎。,,老年CAP的藥物治療首選：β-內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯類 呼吸喹諾酮類此外：積極的氧療、祛痰、吸痰、糾正水電解質(zhì)紊亂、重 癥的免疫、營(yíng)養(yǎng)支持。,,,在PRSP的治療上．美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)建議：若肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的MIC ≤2mg／I，可選用頭孢呋辛、大劑量阿莫西林、阿莫西林／棒酸、頭孢曲松或氟喹諾酮類抗生素；如果MIC≥4mg／I ，則建議應(yīng)用氟喹諾酮類萬(wàn)古霉素或克林

8、霉素治療,綠膿桿菌治療：哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦、非厄他培南的碳青霉烯類。綠膿桿菌具有多重耐藥的特性，能天然抵抗多種抗生素。對(duì)于無危險(xiǎn)因素的老年患者長(zhǎng)期使用強(qiáng)力抗綠膿桿菌藥物是弊大于利的。治療期間藥敏試驗(yàn)是非常必要的，以防止綠膿桿菌發(fā)生耐藥，影響治療效果。近年來，發(fā)現(xiàn)對(duì)綠膿桿菌并無抗菌活性的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，治療綠膿桿菌肺炎的效果相當(dāng)滿意。,軍團(tuán)菌的藥物治療：喹諾酮類優(yōu)于大環(huán)內(nèi)酯類左氧氟沙星與莫西沙星類

9、似，阿奇霉素優(yōu)于紅霉素,老年HAP的藥物治療,原則：根據(jù)藥敏選用抗生素常見耐藥菌的藥物治療：產(chǎn)ESBLs的陰性桿菌對(duì)碳青霉烯及酶抑制劑敏感。MRSA可選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺。,,幾種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的比較：抑酶作用強(qiáng)弱：他唑巴坦＞克拉維酸鉀＞舒巴坦可入腦脊液：舒巴坦、他唑巴坦,,碳青霉烯類藥物在使用使注意根據(jù)腎功調(diào)整劑量中樞毒性反應(yīng)發(fā)生率：亞胺培南＞美羅培南抗G-桿菌活性:美羅培南＞亞胺培南,,老年HAP的藥

10、物治療,原則：根據(jù)藥敏選用抗生素常見耐藥菌的藥物治療：產(chǎn)ESBLs的陰性桿菌對(duì)碳青霉烯及酶抑制劑敏感。MRSA可選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)多種抗生素耐藥，特別是對(duì)亞胺培南，可對(duì)左氧氟沙星、美滿霉素、復(fù)方新諾明敏感。,,2.老年泌尿系統(tǒng)感染臨床多見的老年泌尿系感染，以非特導(dǎo)性腎盂腎炎、膀胱炎、增生性前列腺炎較多。病原菌：主要致病菌大腸桿菌和變形桿菌，其次為銅綠假單胞菌和變形桿菌、克雷白桿菌 產(chǎn)堿桿

11、菌等其他革蘭陰性菌 。近年來革蘭陽(yáng)性球菌(如葡萄球菌、腸球菌等)導(dǎo)致的老年人泌尿系感染也較常見。在泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常的老年人中，真菌(白色念球菌為主)或L型細(xì)菌的感染明顯增加。此外，老年女性的急性尿道綜合征部分由衣原體引起。,,老年泌尿系感染的藥物治療選擇理想抗生素：①抗菌效果好，不易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性②藥物在腎組織 尿渣及血液中均有高濃度③副作用小，對(duì)腎無損害④口服易吸收首次發(fā)現(xiàn)細(xì)菌尿的病人應(yīng)給予單一療程的抗生素治

12、療，對(duì)無癥狀菌尿者長(zhǎng)期維持應(yīng)用抗生素并不能使其復(fù)發(fā)率或病死率減低。當(dāng)早期膀胱感染、伴有進(jìn)展性腎功能損害及有上尿路感染癥狀存在時(shí)，應(yīng)對(duì)老年給予更為積極的治療。,對(duì)于感染嚴(yán)重患者應(yīng)選擇靜脈給藥,,初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物選擇頭孢菌素：頭孢丙烯、頭孢呋辛氟喹諾酮：左氧氟沙星初始治療失敗后或嚴(yán)重病例經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物選擇氟喹諾酮（如果未被用于初始治療）頭孢菌素（3代）碳青霉烯類抗菌藥物聯(lián)合治療：氨基糖苷類+ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

13、氨基糖苷類+氟喹諾酮,1.根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥；2.難治性尿路感染應(yīng)注意耐藥菌株或特別病原體的存在；3.此外控制原發(fā)病、去除誘因、調(diào)節(jié)尿液酸堿度也是不可缺少的。,,3.老年人常見膽道感染的藥物治療病原菌：主要致病菌為革蘭陰性細(xì)菌，以大腸埃希菌、綠膿假單胞菌、肺炎克雷菌為主革蘭陽(yáng)性細(xì)菌約占27％，主要以腸球菌為主厭氧菌與梭狀芽胞桿菌治療原則：應(yīng)主要選擇對(duì)G-腸桿菌有較強(qiáng)活性的廣譜抗生素；重度和復(fù)雜感染應(yīng)考慮覆蓋

14、綠膿桿菌和厭氧菌選擇在肝、膽汁中濃度高的抗菌藥物,厭氧菌多見于接受過膽道手術(shù)或膽道操作的人,,膽汁濃度高于血清濃度的抗生素有：頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林、克林霉素、利福平避免選用膽汁濃度低于血清濃度的抗生素如：一代頭孢、多數(shù)二代頭孢，氨基糖苷類，萬(wàn)古霉素,,肝膽系統(tǒng)感染的經(jīng)驗(yàn)治療頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦（無需甲硝唑）；頭孢曲松+甲硝唑或克林霉素四代頭孢重癥感染（膿毒癥、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）“全面覆蓋”“重拳出擊