糖皮質(zhì)激素與高血糖概要

1、類固醇性糖尿病Steroid diabetes,管慶波山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科山東省內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學(xué)中心山東省臨床醫(yī)學(xué)研究院內(nèi)分泌代謝病研究所,概述流行病學(xué)機制診斷治療,History,1855 – Addison's disease1856 – Adrenal glands essential for life1930 – Cortex > medulla1932 – Cushing’s syn

2、drome1949 – Hench et al (Steroids in rheumatoid arthritis)1952 – Aldosterone,Promote normal intermediary metabolism:GluconeogenesisStimulate protein catabolismStimulate lipolysisIncrease resistance to stress by:

3、Raising blood glucose levelModest rise in BPAlter blood cell levels in plasma:Decrease in eosinophils, basophils, monocytes and lymphocytes by redistribution from circulation to lymphoid tissueIncrease in the nu

4、mber of RBC, platelets, neutrophils,Actions of Glucocorticoids,Anti inflammatory action: (Complex mechanism)Suppression of immunityIndirect inhibition of phospholipase A2Alter other endocrine systems:Decrease in A

5、CTH and TSHIncrease in GHEffects on other systems:Increased production of gastric acid, pepsinEffects on CNSBone lossMyopathy,Actions…Cont.,常用糖皮質(zhì)激素劑量換算、作用、半衰期及效能,—————————————————————————————————————藥 物

6、 等效劑量  糖皮質(zhì)激素作用    抗炎效價 鈉潴留作用      生物學(xué)半衰                    

7、                                    

8、0;     期（小時）—————————————————————————————————————低效可的松 25mg         0.8      &#

9、160;       2        8～12             8～36氫化可的松 20mg    1        &#

10、160;     1.0         >2                8～12中效強的松 5mg     4

11、0;             3.5          1             12～26強的松龍 5mg    

12、  4               4.0          1              12～36甲基強的松龍 4mg &#

13、160; 5               5.0          0               12～36去炎松 4mg

14、60;         5               5.0           0          &#

15、160;    12～36高效倍他米松 0.6mg       25              30.0          0    

16、0;           36～54地塞米松 0.75mg      25             30.0        

17、 0              36～54—————————————————————————————————————,Adverse effects,PsychiatricSleep disturbance/activationMood disturbancePsychosisSkin/soft tissue

18、Cushingoid appearanceAbdominal striaeAcneHirsutismOedemaNeurologicNeuropathyPseudomotor cerebriCardiovascularHypertension,Occur with prolonged use of high dosesCushing’s disease,MSKOsteoporosisAsceptic necr

19、osis of boneMyopathyEndocrineDiabetes mellitusAdrenal cortex suppression ImmunologicLymphocytopeniaImmunosuppressionFalse-negative skin testOpthalmicCataractNarrow-angle glaucomaDevelopmentalGrowth retar

20、dation,,糖皮質(zhì)激素因其多種生物學(xué)作用被廣泛用于臨床多種疾病的短期或長期治療“雙刃劍”：發(fā)揮治療作用的同時，也不可避免的引起一些副作用，血糖異常便是其中常見的情況之一了解其發(fā)病規(guī)律、臨床特性及治療策略對于在臨床上合理、安全運用皮質(zhì)激素，避免或者有效控制高血糖具有重要意義,,類固醇性糖尿病(Steroid diabetes)內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)類固醇分泌增多，或外源應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病一種特殊類型的糖代謝紊亂綜合征

21、,概述流行病學(xué)機制診斷治療,類固醇性糖尿病的流行病學(xué),患病率因原因不同而有差異Cushing綜合征：60％～90％可出現(xiàn)糖耐量減退30％～40％可出現(xiàn)類固醇糖尿病糖皮使用質(zhì)激素人群，尚缺乏大樣本研究結(jié)果，一些小樣本統(tǒng)計約8.8％～40％。差異與樣本大小、原發(fā)病不同等因素有關(guān)Hoogwerf等匯總的器官移植后糖皮質(zhì)激素治療的病人的資料，原無糖耐量異常，服用糖皮質(zhì)激素約10％～20％的患者發(fā)生糖尿病,Prevalence of

22、 Steroid Diabetes in Hospitalized Patients,50% or more of patientsLess than half of these patients will have had a history of diabetesEndocr Pract. 2006:12:358-362,概述流行病學(xué)機制診斷治療,類固醇糖尿病的發(fā)生機制,促進(jìn)肝糖異生，增加肝糖合成促進(jìn)AA、FA和

23、TG的釋放，糖異生底物增多增強糖異生限速酶-烯醇化酶的表達(dá)，加速糖異生拮抗胰島素(INS)的作用,增加胰高血糖素分泌減少周圍組織對葡萄糖的攝取和利用抑制INS與受體結(jié)合，抑制Glut-4向細(xì)胞膜的移位與錨著地塞米松明顯抑制體外培養(yǎng)的內(nèi)臟脂肪細(xì)胞的基礎(chǔ)以及INS刺激下葡萄糖的利用; INS信號傳導(dǎo)的重要物質(zhì)，如INS受體底物、蛋白激酶B等表達(dá)也相應(yīng)降低對胰高血糖素、腎上腺素及生長激素的升糖效應(yīng)的“允許”和“協(xié)同”作用對胰島功

24、能可能有損害作用,糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病的因素,年齡隨年齡胰島功能減退、INS抵抗加重性別男性較女性稍高糖尿病家族史肥胖,糖皮質(zhì)激素劑量：強的松＞20mg較＜ 20mg多，總量＞5000mg是＜ 1000mg的3倍療程種類：強的松和強的松龍比氫考強4倍原發(fā)疾病的種類肝病易發(fā)，另外血液病如再障、白血病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥、溶血性黃疸等肉瘤、結(jié)節(jié)病、血管病、潰結(jié)不易發(fā),Short Term Uses of Ster

25、oids,Burst and Taper or short courseAllergyJoint InjectionsAsthma ExacerbationHerniated DiscChemo pretreatment,Long Term Uses of Steroids and Immunosupressant Drugs,COPDPulmonary Interstitial FibrosisRenal, Heart

26、, Liver TransplantationRheumatoid ArthritisMyasthenia Gravis(MG)Lupus,概述流行病學(xué)機制診斷治療,臨床特點,病程長短和病情輕重不同，臨床表現(xiàn)各異典型可有 “三多一少”以及其它相關(guān)表現(xiàn)，與2型糖尿病相類似,臨床特點,類固醇性糖尿病臨床特點起病較快，無糖尿病史者在糖皮質(zhì)激素治療后平均2～3周內(nèi)可出現(xiàn)糖耐量異常病情相對較輕，多數(shù)沒有明顯癥狀，或癥狀不典型，

27、而是經(jīng)血糖篩查發(fā)現(xiàn)，并發(fā)酮癥酸中毒的比例低腎糖閾降低，血糖和尿糖不成比例對胰島素反應(yīng)不一，部分患者有拮抗現(xiàn)象，需要較大劑量的胰島素方可有效控制血糖停用激素后，許多患者的高血糖能夠逐漸緩解，部分患者無法恢復(fù)正常，提示病情不可逆轉(zhuǎn),診斷,無糖尿病史，糖皮質(zhì)激素治療過程中出現(xiàn)血糖升高，同時達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為類固醇性糖尿病不同的劑型、給藥時間和間隔，藥物在體內(nèi)的峰濃度出現(xiàn)的時間不同，故糖皮質(zhì)激素升血糖作用出現(xiàn)的時間也不同，例如許

28、多患者以下午至睡前血糖升高為主為避免漏診，應(yīng)同時注重餐前、餐后血糖，并進(jìn)行多點血糖的檢測,TYPICAL PATTERN OF SDM,Elevated glucose after mealsDecrease to normal glucose overnight,上午7時服用強的松10mg,Diagnosing Steroid Diabetes,25 patients with neurological disease tre

29、ated with 30-60mg of prednisolone orally after breakfast for 2 weeks No prior history of DM, family history of DM, or medications that might affect blood sugar (thiazides, B-blockers, etc.)Pharmacotherapy 2004;24

30、(4):508-514,NORMAL IMPAIRED SDM* SENSITIVITYAC BREAKFAST 24 1 0 0%PC BREAKFAST 17 4 4

31、 30.8%PC LUNCH 2 10 13 100.0%PC DINNER 7 7 10 76.9%*Fasti

32、ng > or = 126 mg/dl; Random > or = 200 mg/dl,診斷,2型糖尿病或者糖耐量異常者，使用激素后誘發(fā)糖代謝紊亂進(jìn)一步加重，停用激素后血糖往往無法恢復(fù)正常未診斷的糖尿病，使用激素過程中出現(xiàn)典型表現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)血糖升高，糖尿病類型的確認(rèn)就比較困難?？蓞⒖蓟颊呒易迨罚罁?jù)其它代謝綜合征組分加已判斷，HbA1c有助于鑒別,概述流行病學(xué)機制診斷治療,Hyperglycemia Managem

33、entDecision Making,Short term drug use?Long term drug use?Is this new hyperglycemia/diabetes?Do they have pre existing diabetes?What is their current control?What is their current therapy?Orals- non sulfonylurea v

34、s. sulfonylureaInsulin- premix vs. basal/bolus insulin,,根據(jù)原發(fā)病的需要，考慮激素能否停用或者減量，隨著糖皮質(zhì)激素的減量或停藥，胰島素敏感性可升高，高血糖可以漸漸減輕或消失原發(fā)疾病需要足夠量的激素治療時，則應(yīng)該在適當(dāng)?shù)臅r機合理地綜合運用飲食、運動、藥物等多種治療方法以有效控制血糖、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥,,飲食和運動是類固醇性糖尿病降糖治療的基石注意評價患者的原發(fā)疾病是否能夠

35、接受運動療法,,口服降糖藥飲食、運動治療效果不理想，空腹血糖超過10mmol/L時，應(yīng)考慮開始口服降糖藥，應(yīng)用原則與2型糖尿病相同單用或者聯(lián)合使用磺脲類、雙胍類、阿卡波糖、格列奈類以及噻唑烷二酮類降糖藥綜合考慮患者肝腎功能、年齡、體重、原發(fā)病及合并癥等多重因素選擇,Oral Diabetes Medications,In general minimal benefitsLong acting agents like glybu

36、ride and glimiperide will have minimal effect on post prandial hyperglycemia and increase risk of fasting hypoglycemia.The use of repaglinide, nateglimide, acarbose, TZDs, and metformin all make physiological sense but

37、 in clinical practice often are ineffective.Incretins (?),,胰島素仍是血糖較高、急需平穩(wěn)控制血糖、不適合用口服降糖藥以及重癥患者的首選治療方式根據(jù)不同時點的血糖水平靈活將不同制劑的胰島素或胰島素類似物配合使用，具體方案與常見2型糖尿病治療基本相同需要靜脈使用激素者，比如血液病化療時，高血糖常常會隨著激素的減量而改善，需要注意及時監(jiān)測血糖并及時調(diào)整治療，預(yù)防低血糖發(fā)生,I

38、NSULIN,Most effective Peak action of the insulin needs to correspond to the post absorptive state - the primary affect of steroids is on glucose disposal following the meal.Rapid acting analog insulin before the meals

39、AM: R/NPH Supper: RCautious use of long acting insulinRatio prandial:basal 70:30,糖皮質(zhì)激素與高血糖,中效制劑強的松在每日上午1次口服時血糖特點午后（午餐至睡前）嚴(yán)重高血糖，空腹多輕微升高甚至正常，嚴(yán)重者空腹午后均明顯升高大劑量、長療程時應(yīng)注意清晨和上午低血糖（內(nèi)源皮質(zhì)醇分泌抑制）治療同2型糖尿病，往往需要胰島素治療。胰島素以午餐、晚

40、餐需用量多，午＞晚＞早，睡前少用或不用,糖皮質(zhì)激素與高血糖,糖皮質(zhì)激素制劑不同、應(yīng)用時間不同血糖變化不同，和激素作用高峰不同有關(guān)治療上應(yīng)充分考慮血糖變化特點，靈活調(diào)整方案激素減量過程中，應(yīng)提前調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖發(fā)生監(jiān)測血糖譜，必要時動態(tài)監(jiān)測，及時調(diào)整劑量,,血糖控制目標(biāo)長期需要激素治療，則血糖控制目標(biāo)應(yīng)等同于普通糖尿病患者糖尿病的全方位管理，如加強教育與自我血糖監(jiān)測，重視血壓、血脂達(dá)標(biāo)等短期使用時，目標(biāo)可適當(dāng)放

41、寬口服藥物的升糖作用一般持續(xù)到停用后48小時，肌肉或關(guān)節(jié)內(nèi)注射時，作用會持續(xù)3～10天為了避免高血糖引起一些急性并發(fā)癥，在激素升糖作用期間，應(yīng)綜合運用多種手段，血糖控制在11.1mmol/L以下,,選擇激素時要考慮風(fēng)險/利益比，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，合理選擇種類和給藥方式激素應(yīng)用前，詳盡了解既往糖尿病史、家族史，并檢測空腹和餐后血糖，必要時進(jìn)行OGTT激素應(yīng)用后定期監(jiān)測血糖，特別是40歲以上、肥胖、有糖尿病家族史、基礎(chǔ)血糖水平

42、較高以及激素用量較大者更需要密切關(guān)注曾有過糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的高血糖而在停用激素后血糖恢復(fù)正常的患者是糖尿病的高危人群，需要每年接受一次血糖篩查,CHALLENGES,Steroid dosingAMMultiple daily dosesPotency (prednisone, dexamethasone)Alternate day dosingTaperingMeal scheduleVariable timeVari

43、able amountsOmitting meals,Hepatic and renal impairment – ‘use with caution’Pregnancy and breast-feeding – ‘safe’Children and adolescents – growth restrictionElderly – because they’re oldHistory of TB – CXRHTN/MI

44、– rupture reportedCongestive Cardiac FailureDM (inc. FHx)OsteoporosisOcular Herpes Simplex – corneal perforationSevere affective disorders – psychosisSteroid myopathyUCDiverticulitisThromboembolic disorders,Caut