非住院病人的麻醉

1、非住院病人的麻醉,科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2017年6月,第一節(jié) 病人選擇與麻醉前評(píng)估,隨著醫(yī)學(xué)枝術(shù)的發(fā)展，門診手術(shù)病人數(shù)最占手術(shù)總例數(shù)的比例逐漸上升，有些國(guó)家已達(dá)總手術(shù)量的50％一60％門診手術(shù)的適應(yīng)證主要依據(jù)麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院的設(shè)施以及費(fèi)用等情況而定。目前認(rèn)為，門診手術(shù)不僅限于ASAⅠ－Ⅱ級(jí)病人，有些ASA Ⅲ級(jí)病人，只要病情穩(wěn)定，也可行門診手術(shù)．門診手術(shù)病人需有特殊的術(shù)前醫(yī)囑，并備有適當(dāng)?shù)慕铀驮O(shè)施。合理選擇病人有

2、助于減少該類病人的意外住院率，但意外住院率及并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間和病人年齡有關(guān)，與ASA分級(jí)無(wú)明顯直接關(guān)系．,,門診手術(shù)不僅可節(jié)省大量醫(yī)療費(fèi)用,更重要的是醫(yī)院床位緊張情況可獲得緩解,國(guó)家為修建新醫(yī)院的投資可大大減少．門診手術(shù)對(duì)病人還有多方面優(yōu)點(diǎn)：①門診手術(shù)的指征和種類得到不斷擴(kuò)大,安全性提高;②治療及時(shí),病人等候手術(shù)的時(shí)間顯著縮短;③減輕親屬往返醫(yī)院探視陪伴的精力和時(shí)間;④解除病人住院后必須臥床休息的戒律;⑤避

3、免病人與家庭分離的思想負(fù)擔(dān),尤其對(duì)小兒可減輕精神創(chuàng)傷;⑥減少醫(yī)源性交叉感染的機(jī)會(huì).,第一節(jié) 病人選擇與麻醉前評(píng)估,（一）門診手術(shù)種類:常見的門診手術(shù)種類見表３6－１,普外科膿腫切開引流肛瘺修補(bǔ)動(dòng)靜脈瘺手術(shù)乳房活檢疝修補(bǔ)淋巴結(jié)活檢趾甲手術(shù)腹腔鏡膽囊手術(shù)外瘺切除術(shù)婦科：巴氏腺囊腫切除術(shù)活檢術(shù)刮宮術(shù)息肉切除術(shù)腹腔鏡檢查術(shù)輸卵管給扎術(shù)宮腔鏡檢查泌尿科：包皮環(huán)切術(shù)前列腺活檢,睪丸切除術(shù)碎石術(shù)經(jīng)膀胱鏡手

4、術(shù)內(nèi)科：血管造影術(shù)皮膚科：皮膚病變切除術(shù)激光冶療耳鼻喉科：腺樣體切除術(shù)異物取出術(shù)喉鏡檢查乳突切除術(shù)鼓膜切開術(shù)息肉切除術(shù)鼻成形術(shù)扁桃體切除術(shù)鼓膜成形術(shù)神經(jīng)外科：肌肉活檢術(shù)神經(jīng)活檢術(shù),,神經(jīng)切除術(shù)眼科:白內(nèi)障手術(shù)眼板腺切除術(shù)冷凍治療眼球摘除術(shù)眼瞼手術(shù)斜視嬌正術(shù)眼壓測(cè)量骨科:關(guān)節(jié)鏡手術(shù)骨活檢術(shù)囊腫切除術(shù)腕管松解術(shù)閉合復(fù)位清創(chuàng)術(shù)截肢術(shù)神經(jīng)節(jié)切除術(shù)口腔科:,下頜骨骨折復(fù)位牙齒

5、矯形術(shù)TMJ(顳頜)關(guān)節(jié)鏡檢查整形外科:乳房切除術(shù)基底細(xì)胞瘤切除術(shù)唇裂修補(bǔ)術(shù)耳成型術(shù)疤痕切除術(shù)植皮術(shù)胸外科：食管擴(kuò)張術(shù)心臟起搏器換電池血液科：骨髓活檢術(shù)腰穿兒外科：包皮環(huán)切術(shù)睪丸引降固定術(shù),,（二）不適合行門診手術(shù)的病人1．兒童①小于36周的早產(chǎn)兒，存在術(shù)后呼吸暫停的危險(xiǎn)，無(wú)論何種麻醉方式，術(shù)后均應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸12小時(shí)，以防呼吸暫停；②患呼吸系統(tǒng)疾病的患兒，如嚴(yán)重支氣管、肺發(fā)育不全﹑窒息和支氣管痙攣；

6、③伴有心血管系統(tǒng)疾病的患兒，如充血性心衰﹑先天性心臟病伴明顯血流動(dòng)力學(xué)紊亂﹑如法洛四聯(lián)癥。④明顯上呼吸道感染的患兒．2．成人?。ǎ保〢SAⅢ一Ⅳ級(jí)病人，術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間術(shù)后監(jiān)護(hù)和治療；②伴有明顯呼吸系統(tǒng)疾患的病人；③手術(shù)后需行復(fù)雜鎮(zhèn)痛者；④伴有明顯發(fā)熱﹑喘息﹑鼻粘膜充血、咳嗽的病人,第一節(jié) 病人選擇與麻醉前評(píng)估,,(三)門診麻醉的適應(yīng)對(duì)象①全身健康情況屬ASA分類1或2級(jí);如為3級(jí)病人,其內(nèi)科情況必須已有良好的控制;②

7、擇期手術(shù),估計(jì)手術(shù)時(shí)間不超過(guò)3小時(shí);③術(shù)后不會(huì)發(fā)生出血﹑呼吸道阻塞﹑排尿困難或軟組織腫脹壓迫肢體血運(yùn)等并發(fā)癥的手術(shù);④無(wú)術(shù)后早期離床禁忌的手術(shù);⑤病人或其陪伴親友對(duì)術(shù)前﹑術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)具備充分理解能力者;⑥病人年齡不過(guò)高.,第一節(jié) 病人選擇與麻醉前評(píng)估,,1．術(shù)前檢查門診手術(shù)病人的術(shù)前檢查應(yīng)該由外科醫(yī)生根據(jù)門診手術(shù)病人術(shù)前檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行必需的實(shí)驗(yàn)室檢查，一般應(yīng)包括: 血常規(guī)、尿常規(guī)，對(duì)40歲以上或伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病者需行

8、ECG或X線檢查，對(duì)一些特殊病例還應(yīng)行凝血功能、血清電解質(zhì)﹑血尿素氮和肌酐等測(cè)定．術(shù)前應(yīng)告知病人到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間、穿合適服裝﹑禁食時(shí)間﹑手術(shù)持續(xù)時(shí)間和是否需要家屬陪伴,第二節(jié)　麻醉前準(zhǔn)備,,２．術(shù)前準(zhǔn)備（１）禁食：成人一般從前日午夜開始禁食。兒童術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)目前推薦為：小于６個(gè)月者術(shù)前2小時(shí)可飲清亮液體（非奶制品），大于6個(gè)月術(shù)前3小時(shí)可飲清液體．表36-2小兒術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)(小時(shí))年齡 奶/固體

9、 清亮液體 ＜6個(gè)月 6-36月 6 3＞36月 8 3,第二節(jié)　麻醉前準(zhǔn)備,,（２）用藥情況：術(shù)前告知病人將繼續(xù)使用心血管系統(tǒng)、平喘﹑鎮(zhèn)靜﹑抗焦慮、抗驚厥和抗高血壓藥至手術(shù)當(dāng)日．抗凝藥華法林 應(yīng)于術(shù)前數(shù)天停

10、用， 至凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常．一般主張手術(shù)當(dāng)天早晨停用利尿藥（用于抗高血壓的噻嗪類除外）．應(yīng)用普通胰島素的病人應(yīng)于手術(shù)的當(dāng)天早晨停用,第二節(jié)　麻醉前準(zhǔn)備,,(3）麻醉前訪視:麻醉醫(yī)生一般在手術(shù)前再評(píng)估病人并制訂麻醉計(jì)劃;再次核實(shí)術(shù)前禁食情況以及用藥情況．術(shù)前如外科醫(yī)生認(rèn)為病人存在潛在嚴(yán)重疾病，則應(yīng)事先找麻醉醫(yī)生會(huì)診。對(duì)病人的評(píng)估應(yīng)常規(guī)詢問(wèn)病史和體檢，注意有無(wú)發(fā)生新的疾病，如上呼吸道感染或難以解釋的胸痛．,第二節(jié)　麻醉前準(zhǔn)備,

11、,１．術(shù)前用藥（１）抗焦慮藥：態(tài)度和藹，取得病人信任有助于消除病人的緊張情緒，必要時(shí)可以使用小劑量咪達(dá)唑侖．(２)預(yù)防誤吸：高度緊張﹑焦慮的病人，由于胃內(nèi)容物潴留，胃液 PH降低，誤吸的危險(xiǎn)性增加。常用的麻醉前藥物有：①H2受體拮抗劑如西咪替丁；②甲氧氯普胺；③非特異性抗酸藥．(3）鎮(zhèn)痛藥：術(shù)前可用芬太尼50-100ug。,第三節(jié)　麻醉選擇與麻醉管理,,2．建立靜脈通路常用20G靜脈外套管針在肘前靜脈建立靜脈通路，以減輕注射丙泊

12、酚﹑依托咪酯等藥引起的疼痛．3．做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)（１）全身麻醉的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：ECG﹑血壓(BP)﹑呼吸(R)、脈搏血氧飽和度（SpO2）﹑呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和吸入氧分量（FiO2）(２)區(qū)域麻醉的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：ECG﹑BP﹑R 和SpO2,第三節(jié)　麻醉選擇與麻醉管理,,４.全身麻醉(１）誘導(dǎo)：丙泊酚半衰期短，嘔吐發(fā)生率低，最常用于成人行門診手術(shù)全麻的誘導(dǎo)．為減輕其注射疼痛，可在200mg丙泊酚中加入利多卡因20m

13、g，或推注前使用小劑量鎮(zhèn)痛藥物如阿芬太尼或芬太尼．其他誘導(dǎo)藥物還包括硫喯妥鈉、依托咪酯．兒童可吸入氟烷或七氟烷誘導(dǎo)．(２)氣道控制：根據(jù)手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及病人氣道情況選擇面罩﹑喉罩或氣管插管．對(duì)手術(shù)時(shí)間短者常用琥珀膽堿輔助氣管插管，預(yù)先應(yīng)用小劑量非去極化肌松藥可減輕應(yīng)用琥珀膽堿后引起的術(shù)后肌痛。對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者，可用插管劑量的短效非去極化肌松藥如羅庫(kù)溴胺．全身麻醉一般需要在麻醉前或氣管插管后放置胃腸減壓以排空胃內(nèi)容物,第

14、三節(jié)　麻醉選擇與麻醉管理,,(3)麻醉維持：吸入麻醉藥或合用氧化亞氮（N2O）維持麻醉．靜脈滴注丙泊酚加鎮(zhèn)痛藥或復(fù)合N2O吸入維持麻醉。復(fù)合應(yīng)用區(qū)域阻滯或局部浸潤(rùn)麻醉可減少全身麻醉藥用量并提供術(shù)后早期鎮(zhèn)痛．5．區(qū)域阻滯麻醉：理想的麻醉應(yīng)該是作用起效快、作用時(shí)間短的藥物，有助于病人術(shù)后恢復(fù)和加快出院．如果設(shè)有專門用于行阻滯操作的房間，可以加快手術(shù)的周轉(zhuǎn)常用的阻滯方法包括：蛛網(wǎng)膜下隙阻滯﹑硬脊膜外阻滯和周圍神經(jīng)阻滯．,第三節(jié)　

15、麻醉選擇與麻醉管理,,(1)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯：特點(diǎn)為：①起效快，效果確切，可用于下腹部、腹股溝，盆腔、會(huì)陰和下肢的手術(shù)．麻醉時(shí)間長(zhǎng)短可通過(guò)選擇不同麻醉藥物控制。②門診手術(shù)的蛛網(wǎng)膜下隙阻滯最常用布比卡因或利多卡因（表36-3)。③并發(fā)癥：a．脊麻后頭痛(PDPH)：發(fā)生率5％一10％，40歲以下女性發(fā)生率較高。麻醉前應(yīng)交代病人發(fā)生頭痛的可能性。減少頭痛的措施包括使用24G穿刺針。一旦發(fā)生頭痛，應(yīng)臥床休息，給予鎮(zhèn)痛藥，第一天最好給予

16、液休治療。如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛或持續(xù)24小時(shí)以上，則考慮使用硬膜外自體血治療。b．尿潴留：膀胱張力的恢復(fù)較運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能恢復(fù)晚1-２小時(shí)，如果需要應(yīng)放置導(dǎo)尿管，未放置導(dǎo)尿管的病人術(shù)中應(yīng)盡量減少液體入量，膀胱功能較長(zhǎng)時(shí)間不能恢復(fù)的病人需住院治療．,第三節(jié)　麻醉選擇與麻醉管理,,(2)硬脊膜外阻滯：手術(shù)時(shí)間不能確定者，可采用連續(xù)硬膜外阻滯．常用藥物為利多卡因和氯普魯卡因，布比卡因和羅哌卡因可用于時(shí)間較長(zhǎng)手術(shù).(3)周圍神經(jīng)阻滯：①局部

17、靜脈麻醉：優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、起效快﹑效果確切，不影響早期活動(dòng)和出院。麻醉藥物選擇0.5％利多卡因。缺點(diǎn)為作用持續(xù)時(shí)間短，缺乏術(shù)后鎮(zhèn)痛作用．一旦止血帶松脫可發(fā)生局麻藥中毒。②臂從阻滯：用于上肢手術(shù)，穿刺入路包括腋路、鎖骨上路和肌間溝．麻醉藥通常選用利多卡因或利多卡因與布比卡因﹑羅哌卡因混合液。缺點(diǎn)是：阻滯起效時(shí)間較長(zhǎng)，肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)喪失，.術(shù)后需小心保護(hù)肢體，直至功能恢復(fù)．,第三節(jié)　麻醉選擇與麻醉管理,,６．監(jiān)測(cè)下的麻醉管理

18、（MAC）有些局麻下進(jìn)行的手術(shù)，如果病人合并內(nèi)科疾病，術(shù)中需麻醉醫(yī)生監(jiān)護(hù)并給予一些輔助藥物，如鎮(zhèn)靜藥和（或）鎮(zhèn)痛藥．對(duì)這些病人術(shù)中應(yīng)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，并做好全麻準(zhǔn)備．,第三節(jié)　麻醉選擇與麻醉管理,,所有病人術(shù)后均應(yīng)進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室(PACU)，需特殊處理的問(wèn)題包括：1．疼痛　可靜脈給予芬太尼或嗎啡，病人清醒后可口服非甾體抗炎藥或阿片類藥物如可待因、嗎啡緩釋片等．2．麻醉后惡心﹑嘔吐(1)　好發(fā)因素：①麻醉后嘔吐或運(yùn)動(dòng)性眩暈病史者；②

19、長(zhǎng)期應(yīng)用嗎啡類藥．③應(yīng)用N2O；④胃脹；⑤嚴(yán)重疼痛；⑥腹腔鏡手術(shù)、睪丸固定術(shù)及斜視矯正術(shù)后；⑦其他因素如體位性低血壓或低O2血癥．（２）治療：①吸氧；②靜脈給氟哌利多、甲氧氯普胺或口服甲哌氟丙嗪。③５-HT3受體拮抗劑．（３）嚴(yán)重惡心嘔吐，有時(shí)需住院治療．,第四節(jié) 術(shù)后管理,,３．出院標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)部位無(wú)明顯腫脹、出血．(2)生命體征平穩(wěn)．（３）能口服飲品而不伴惡心、嘔吐．(4)能下地行走．（５）能以口服鎮(zhèn)痛藥控制疼痛．

20、(6)尿道手術(shù)或椎管內(nèi)阻滯病人能自行排尿．,第四節(jié) 術(shù)后管理,,4．出院醫(yī)囑（１）飲食從清亮液體開始，逐步過(guò)渡到正常飲食．(2)用藥醫(yī)囑：包括服用止痛藥．(３)對(duì)存在肢體阻滯殘余作用的病人，應(yīng)給予小心保護(hù)，直至功能完全恢復(fù)．（４）留下聯(lián)系電話：以便隨訪麻醉后情況及對(duì)并發(fā)癥處理．（５）外科醫(yī)生醫(yī)囑：包括聯(lián)系電話、隨訪時(shí)間、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥．5．意外住院門診手術(shù)的意外住院率為0.1%-5%．因惡心嘔吐﹑疼痛需住院治療者占