靜脈輸液與輸血的監(jiān)護

1、靜脈輸液與輸血（總論）,靜脈輸液和輸血是臨床上用于糾正人體水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)的重要措施。通過靜脈輸注藥物，還可以治療疾病。熟練掌握及準(zhǔn)確地運用靜脈輸液與輸血的有關(guān)知識和技能，對治療疾病及挽救生命有十分重要的作用。,靜脈輸液,靜脈輸液是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸人靜脈的方法。,靜脈輸液的原理,靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓形成的輸液系統(tǒng)內(nèi)壓高于人體靜脈壓的原理，將液體直接輸入靜脈內(nèi)。無菌藥液自輸液瓶經(jīng)輸液管

2、通過針尖輸入到靜脈內(nèi)應(yīng)具備的條件是：　　1．液體瓶必須有一定的高度，即需要具有一定的水柱壓?！　?．液面上方必須與大氣相通(除液體軟包裝袋)，使液面受大氣壓的作用，當(dāng)大氣壓強大于靜脈壓時，液體向壓力低的方向流動?！　?．輸液管道通暢，不扭曲、不受壓，針頭不堵塞，并確保在靜脈血管內(nèi)。,常用溶液的種類及作用,(一)晶體溶液　　晶體的分子小，其溶液在血管內(nèi)存留時間短，對維持細胞內(nèi)外水分的相對平衡有重要作用，可有效糾正體內(nèi)的水、電解質(zhì)失

3、調(diào)。臨床常用的晶體溶液有：　　1．葡萄糖溶液　用于補充水分和熱量，常用作靜脈給藥的載體和稀釋劑。常用溶液有5％葡萄糖溶液和10％葡萄糖溶液。　　2．等滲電解質(zhì)溶液　用于補充水和電解質(zhì)，維持體液容量和滲透壓平衡。常用的溶液有0.9％氯化鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液等。　　3．堿性溶液　用于糾正酸中毒，調(diào)節(jié)酸堿平衡。常用溶液有5％碳酸氫鈉和11.2％乳酸鈉溶液?！　?．高滲溶液　用于利尿脫水，可迅速提高血漿滲透壓，回收組織水分進入血管內(nèi)，

4、消除水腫。同時可降低顱內(nèi)壓，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。常用溶液有20％甘露醇、25％山梨醇、25％-50％葡萄糖溶液等。,(二)膠體溶液　　膠體的分子大，其溶液在血液內(nèi)存留時間長，能有效維持血漿膠體滲透壓，增加血容量，改善微循環(huán)，提高血壓。臨床常用的膠體溶液有:　　1．右旋糖酐　為水溶性多糖類高分于聚合物。 常用溶液有中分子右旋糖酐和低分子右旋糖酐、中分子右旋糖酐能提高血漿膠體滲透壓，擴充血容量；低分子右旋糖酐有降低血液粘稠度，改善微

5、循環(huán)和抗血栓形成的作用?！　?．代血漿　作用與低分子右旋糖酐相似，擴容效果良好，輸入后循環(huán)血量和心輸出量均增加，急性大出血時與全血共用。常用溶液有羥乙基淀粉、氧化聚明膠、聚乙烯吡咯酮等?！　?．血液制品　有5％白蛋白和血漿蛋等。輸入后能提高膠體滲透壓，擴大和增加循環(huán)血容量，補充蛋白質(zhì)和抗體，有助于組織修復(fù)和增強機體免疫力。　　(三)靜脈高營養(yǎng)液　　高營養(yǎng)液能供給病人熱能，維持正氮平衡，補充各種維生素和礦物質(zhì)。其主要成分有氨基酸、

6、脂肪、維生素、礦物質(zhì)、高濃度葡萄糖或右旋糖酐以及水分。常用溶液有復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。,常用靜脈輸液法,{一)周圍靜脈輸液法[目的]　　1．補充水和電解質(zhì)，維持酸堿平衡．常用于脫水酸堿平衡紊亂行，如劇烈嘔吐、腹瀉、大手術(shù)后。　　2．補充營養(yǎng)，供給熱量，促進組織修復(fù)，獲得正氮平衡；常用于慢性消耗性疾病，胃腸道吸收障礙及不能經(jīng)[寸進食如昏迷、口腔疾病等病人。　　3．輸入藥物，控制感染，治療疾?。撼Ｓ糜谥卸?、各種感染、腦及±

7、;a織水腫，以及扦種需經(jīng)靜脈輸入藥物的治療?！　?．增加血容量，維持血壓，改善微循環(huán)：用于嚴(yán)重?zé)齻?、大出血、休克等病人?評估,1．身體狀況　全面收集病人的病史、體征、及實訓(xùn)室檢查結(jié)果等資料。綜合分析、評估病人的皮膚情況、脫水類刖、心肺功能及有關(guān)需要，以作為合理輸液的依據(jù)?！　?，穿刺靜脈　根據(jù)病情、輸液量、液體的種類及病人年齡選用靜脈一般選用四肢淺靜脈。 　　3．輸注藥液　包括評估藥物的作用、副作用，藥物的質(zhì)量、有效期以及有無藥

8、物配伍禁忌。 　　4．心理、社會狀況　廠解病人的心理狀態(tài)及對輸液有關(guān)知識自勺知曉程度，為心理護理和健康教育提供依據(jù)。,計劃,1．用物準(zhǔn)備　　(1)注射盤一套　配備舢藥用注射器及針頭、無菌紗布、止血帶、膠布、瓶套、啟瓶器、小墊枕，必要時備夾板及繃帶?！　?2)無菌物品　輸液器一套，需靜脈留胄輸液兒靜靜脈留置針一套?！　?3)液體及藥物　遵照醫(yī)囑準(zhǔn)備?！　?4)輸液器及輸液架。　　2．病人準(zhǔn)備　了解輸液的目的，排空大、小便，臥以

9、舒適臥位。,評價,1．正確執(zhí)行無菌技術(shù)操作和查對制度。2．操作規(guī)范，靜脈穿刺一次成功，達到治療目的。3．穿刺局部無腫脹、疼痛，未出現(xiàn)輸液反應(yīng)。4．治療性溝通有效，病人感到安全，能夠配合,（二)頸外靜脈輸液法,頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，在下傾角后方垂直下降，越過胸鎖乳突肌后綠，于鎖骨上方穿過深筋膜，最后匯人鎖骨下靜脈，其行徑表淺，位置較恒定，易于穿刺。適用于：　1）長期輸液，周圍靜脈不易穿刺者； 2）長期靜脈內(nèi)滴注高濃度

10、或有刺激性的藥物 3）行CVP等測定,常見輸液故障及排除方法,在輸液過程中，如果不能正確有效地排除各種障礙，可導(dǎo)致輸液不能持續(xù)進行，還會引起不良后果。常見故障及排除的方法如下：　　(一)液體不滴　　1．針頭滑出血管外　液體注入皮下組織，局部腫脹并有疼痛，應(yīng)另選血管重新穿刺。　　2．針頭斜面緊貼血管壁　應(yīng)調(diào)整針頭位置或適當(dāng)變換肢體位置，直到點滴通暢為止。　　3．針頭阻塞　用一手捏住滴管下端輸液管，另一手?jǐn)D住靠近針頭的輸液管

11、，若感覺有阻力。松手后又無回血，則表示針頭巳阻塞，應(yīng)更換針頭另選靜脈穿刺。　　4．壓力過低　由于病人周圍循環(huán)不良或輸液瓶位段過低聽致，可當(dāng)抬高輸液瓶的位囂?！　?．靜脈痙攣　由于穿刺肢體暴露在冷的環(huán)境：和時間過長或輸入的液體溫度過低所致局部熱敷可緩解痙攣。,,(二)滴管內(nèi)液面過高　　1．滴管側(cè)面有調(diào)節(jié)孔時，可夾住滴管上端的輸液管，打開調(diào)節(jié)孔待滴管內(nèi)液體降至露出液面，見到點滴時，再關(guān)閉調(diào)節(jié)孔，松開滴管上端的輸液管即可?！　?．滴管

12、側(cè)壁無凋節(jié)孔時，可將輸液瓶取下。傾斜輸液瓶，使插入瓶內(nèi)的針頭露出液面，滴管內(nèi)液體緩緩下流直至露出液面，再將輸液瓶拄回輸液架上：繼續(xù)點滴?！　?三)滴管內(nèi)液面過低　　1．滴管側(cè)壁有調(diào)節(jié)孔者，先夾住滴管卜端的輸液管，打開調(diào)節(jié)孔，當(dāng)?shù)喂軆?nèi)液面升高至1／3～1，2時，關(guān)閉調(diào)節(jié)孔，松開滴管下端輸液管即可?！　?．滴管側(cè)壁無調(diào)節(jié)孔時，可夾住滴管下端的輸液管，用手?jǐn)D壓滴管，迫使液體下流至滴管內(nèi)，當(dāng)液面升至1／3～l／2高度時，停止擠壓，松開滴管

13、下端輸液管即可。,(四)滴管內(nèi)液面自行下降　　輸液過程中如果滴管內(nèi)液面自行下降，則應(yīng)檢查滴管下端輸液管與滴管的銜接是否松動、滴管有無漏氣或裂隙，必要時予以更換。,輸液反應(yīng)及護理,(一)發(fā)熱反應(yīng)　　1．原因　因輸人致熱物質(zhì)引起。多由于輸液瓶清潔滅菌不徹底，輸入的溶液或藥物制品不純、消毒保存不良，輸液器消毒不嚴(yán)格或被污染，輸液過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作等所致。　　2．癥狀　病人表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)和高熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數(shù)

14、小時可自行恢復(fù)正常；嚴(yán)重者起初寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達41℃，并伴有頭疼、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀?！　?．護理　　(1)輸液前認真檢查藥液質(zhì)量，輸液器包裝及滅菌日期、有效期，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作?！　?2)反應(yīng)輕者，可減慢點滴速度或停止輸液，通知醫(yī)生，同時注意體溫的變化?！　?3)對高熱病人給予物理降溫，觀察生命體征，必要時遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療。 　　(4)反應(yīng)嚴(yán)重者，應(yīng)立即停止輸液，并保留剩余溶液和輸液器進行檢測，

15、查找反應(yīng)原因,(二)急性肺水腫　　1．原因　　(1)由于輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負荷過重引起。 　　(2)病人原有心肺功能不良，尤多見于急性左心功能不全者。　　2．癥狀　病人突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時痰液可從口、鼻涌出，聽診肺部布滿濕噦音，心率快且節(jié)律不齊　　3．護理　　(1)在輸液過程中，要密切觀察病人情況，對老年人、兒童、心肺功能不良的病人尤需注意控制滴注速

16、度和輸液量?！　?2)出現(xiàn)上述癥狀，立即停止輸液并通知醫(yī)生，進行緊急處理。如病情允許可使病人端坐，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負擔(dān)。必要時進行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計袖帶適當(dāng)加壓四肢，以阻斷靜脈血流，但動脈血仍可通過。每5-l0min輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效地減少靜脈回心血量。癥狀緩解后，逐漸解除止血帶?！　?3)給予高流量氧氣吸人，一般氧流量為6-8L／min，以提高肺泡內(nèi)氧分壓，增加氧的彌散，改善低氧血

17、癥?！　?4)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，平喘、強心、利尿和擴血管藥物，以舒張周圍血管，加速液體排出，減少回心血量，減輕心臟負荷?！　?5)安慰病人，解除病人的緊張情緒。,(三)靜脈炎　　1．原因　由于長期輸注高濃度、刺激性較強的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管時間過長，引起局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，導(dǎo)致局部靜脈感染?！　?．癥狀　沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏

18、寒、發(fā)熱等全身癥狀?！　?．護理　　(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后再應(yīng)用，點滴速度宜慢，防止藥物漏出血管外。同時，要有計劃地更換輸液部位，以保護靜脈?！　?2)停止在此部位輸液，并將患肢抬高、制動。局部用50％硫酸鎂溶液濕敷(早期冷敷，晚期熱敷)，每日2次，每次20rain?！　?3)超短波理療，每日1次，每次15—20min。　　(4)中藥治療，將如意金黃散加醋調(diào)成糊狀，局部外敷，每日2次，具有清

19、熱、止痛、消腫的作用?！　?5)如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。,(四)空氣栓塞　　1．原因　　(1)輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏氣。 (2)加壓輸液　輸血時無人守護，液體輸完未及時更換藥液或拔針。發(fā)生空氣栓塞是由于進入靜脈的空氣形成氣栓，隨血流首先被帶到右心房，然后進入右心室。如空氣量少，則被右心室隨血液壓人肺動脈并分散到肺小動脈內(nèi)，最后經(jīng)毛細血管吸收，損害較小；如空氣量大，空氣在右心室內(nèi)阻塞肺動脈

20、入口，使血液不能進入肺內(nèi)，氣體交換發(fā)生障礙，引起機體嚴(yán)重缺氧而立即死亡。 2．癥狀　病人感到異常不適或有胸骨后疼痛，隨之出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”，心電圖呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺源性心臟病的改變?！　?．護理　　(1)輸液前認真檢查輸液器的質(zhì)量，排盡輸液導(dǎo)管內(nèi)的空氣?！　?2)輸液過程中加強巡視，輸液中及時更換輸液瓶或添加藥物；輸液完畢及時拔針；加壓輸液時應(yīng)有專人在旁守

21、護?！　?(3)立即讓病人取左側(cè)臥位并頭低腳高，以便氣體能浮向右心室尖部，避開肺動脈人口，隨著心臟舒縮，將空氣混成泡沫，分次小量進入肺動脈內(nèi)，逐漸被吸收；同時，給予高流量氧氣吸人，提高病人的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)；有條件者可通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣嚴(yán)密觀察病人病情變化，如有異常及時對癥處理。,七、輸液微粒污染　　輸液微粒是指輸入液體中的非代謝性顆粒雜質(zhì)，其直徑一般為1-151am，少數(shù)可達50-3001xm。輸液微粒

22、污染指在輸液過程中，將輸液微粒帶人人體，對人體造成嚴(yán)重危害的過程?！　?一)輸液微粒的來源　　1．藥物制作過程中混入異物與微粒。如水、空氣、工藝過程中的污染。　　2．盛裝藥液容器不潔凈?！　?．輸液容器與注射器不潔凈?！　?．在準(zhǔn)備工作中的污染。如切割安瓿、開瓶塞，反復(fù)穿刺溶液瓶橡膠塞及輸液環(huán)境不潔等。,(二)防護措施,1．制劑生產(chǎn)　生產(chǎn)藥廠改善車間環(huán)境衛(wèi)生條件、安裝空氣凈化裝置，防止空氣中懸浮塵粒與細菌污染；工作人員要穿工作

23、服，工作鞋，戴口罩，必要時戴手套；選用優(yōu)質(zhì)溶劑與注射用水；采用先進技術(shù)，提高檢驗技術(shù)確保藥液質(zhì)量?！　?．輸液操作　　(1)采用密閉式一次性醫(yī)用塑料輸液(血)器?！　?2)注意輸液操作中的空氣凈化。凈化操作室空氣，可在超凈工作臺進行輸液前準(zhǔn)備；在通氣針頭或通氣管內(nèi)放置濾膜，阻止空氣中微粒進入液體中；對監(jiān)護病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室應(yīng)定期進行空氣消毒，或安裝空氣凈化裝置，有條件的醫(yī)院在一般病室內(nèi)也應(yīng)安裝空氣凈化裝置，減少病原微生物和

24、塵埃的數(shù)量，使輸液環(huán)境潔凈。　　(3)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。　　(4)認真檢查輸入液體質(zhì)量、透明度、溶液瓶有無裂痕、瓶蓋有無松動，瓶簽字跡是否清晰及有效期等?！　?5)輸入藥液最好現(xiàn)用現(xiàn)配，避免污染。,輸液泵的應(yīng)用,輸液泵是指機械或電子的控制裝置，它通過作用于輸液導(dǎo)管達到控制輸液速度的目的。常用于需要嚴(yán)格控制輸入液量和藥量的情況，如在應(yīng)用升壓藥物、抗心律失常藥物、嬰幼兒靜脈輸液和靜脈麻醉時。,輸液泵的用法,輸液泵的種類很多，其主要組成

25、與功能大體相同?！　?．將輸液泵固定在輸液架上?！　?．接通電源，打開電源開關(guān)?！　?．按常規(guī)排除輸液管的空氣?！　?．打開“泵門”，將輸液管呈“S”形放置在輸液泵的管道槽中，關(guān)閉泵門。　　5．設(shè)定每毫升滴數(shù)，以及輸液量限制?！　?。按常規(guī)穿刺靜脈后，將輸液針與輸液泵連接?！　?．確認輸液泵設(shè)置無誤后，按壓“開始／停止”鍵，啟動輸液?！　?．當(dāng)輸液量接近預(yù)先設(shè)定的“輸液量限制”時，“輸液量顯示”鍵閃爍，提示輸液結(jié)束?！?/p>

26、　9．終止輸液時，再次按壓“開始／停止”鍵，停止輸液?！　?0．按壓“開關(guān)”鍵，關(guān)閉輸液泵，打開“泵門”，取出輸液管。,輸　血,靜脈輸血是將血液通過靜脈輸入體內(nèi)的方法。隨著輸血理論與技術(shù)的發(fā)展，成分輸血已在臨床上廣泛應(yīng)用，既節(jié)省了大量血源，也減少了由輸注全血引起的不良反應(yīng)。,血液制品的種類,(一)全血　　全血指采集的血液未經(jīng)任何加工而全部于保存液中待用的血液?？煞譃椋盒迈r血和庫存血?！　?．新鮮血　新鮮血是指在4~C的常用抗凝保養(yǎng)

27、液中，保存一周內(nèi)的血。它基本保留了血液的所有成分，可以補充各種血細胞、凝血因子和血小板。適用于血液病病人?！　?．庫存血　雖含有血液的各種成分，但白細胞、血小板、凝血酶原等成分破壞較多，鉀離子含量增多，酸性增高：大量輸注時，可引起高血鉀癥和酸中毒。庫存血在4℃的冰箱內(nèi)可存2-3周。適用于各種原因引起的大出血。,(二)成分血　　成分輸血是根據(jù)血液比重不同，將血液的各種成分加以分離提純，根據(jù)病情需要輸注有關(guān)的成分。　　1．血漿　全血分

28、離后所得的液體部分。主要成分為血漿蛋白，不含血細胞，無凝集原?？煞譃橐韵聨追N：　　(1)新鮮血漿：含正常量的全部凝血因子，適用于凝血因子缺乏者?！　?2)保存血漿：用于血容量及血漿蛋白較低的病人。　　(1)冰凍血漿：-30％保存，有效期1年，用時放在37％沮水中融化?！　?4)干燥血漿：冰涼血漿放在真空裝置下加以干燥而成，保存期限為5年，用時可加適量等滲鹽水或o．1％枸櫞酸鈉溶液溶解。,2．紅細胞　　(1)濃集紅細胞：新鮮全血

29、經(jīng)離心或沉淀移去血漿后的剩余部分，適用于攜氧功能缺陷和血容量正常的貧血病人?！　?2)洗滌紅細胞：虹細胞經(jīng)生理鹽水洗滌數(shù)次后，再加入適量生理鹽水，用于免疫性溶血性貧血病人；　　(3)紅細胞懸液：提取血漿后的紅細胞加入等量紅細胞保養(yǎng)液制成，適用于戰(zhàn)地急救及中小手術(shù)者使用。、3．白細胞濃縮懸液　新鮮全血經(jīng)離心后取其白膜層的白細胞，4‘C保存，48h內(nèi)有效，用于粒細胞缺乏伴嚴(yán)重感染的病人。4．血小板濃縮懸液　全血離心所得，22％保

30、存，24h內(nèi)有效，用于血小扳減少或功能障礙性出血的病人。5．各種艇血制劑　如凝血酶原復(fù)合物等，適用于各種原因引起的凝血因子缺乏的出血疾病。,(三)其他血液制晶　　1．白蛋白液　從血漿提純面得，能據(jù)高機體血漿蛋白和膠體滲透壓，用于低蛋白血癥病人。　　2．纖維蛋白原　適用于纖維蛋白缺乏癥，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)者?！　?．抗血友病球蛋白濃縮劑　適用于血友病病人。,血型和相容性檢查,(一)血型　　血型(blood group)

31、是指紅細胞膜上特異抗原的類型。根據(jù)紅細胞所含的凝集原，把人類的血液區(qū)分為若干類型。血型是一種染色體特征，是人體的一種遺傳性狀，狹義來說是指紅細胞抗原的差異，廣義來說包括白細胞、血小板等血液各成分抗原的不同。1995年國際輸血協(xié)會認可的紅細胞血型系統(tǒng)有23個，201種抗原。臨床上主要應(yīng)用的是ABO血型系統(tǒng)和Rh血型系統(tǒng)。　　1．hBO血型系統(tǒng)　ABO血型是根據(jù)紅細胞膜上是否存在凝集原A與凝集原B而將血液分為A、D、AB、O四種血型?！?/p>

32、　2．趾血型系統(tǒng)　人類紅細胞除含AB抗原外，還有C、c、D、d、E、e六種抗原。Rh血型是以D抗原存在與否來表示Rh陽性或陰性。漢族中99％的人為趾陽性，Rh陰性者不足1％。,(二)交叉相容配血試驗　　該試驗的目的在于檢查受血者與獻血者之間有無不相合抗體。輸血前雖已驗明供血者與受血者的ABO血型相同，為保證輸血安全，在確定輸血前仍需再做交叉相容配血試驗?！　?．直接交叉相容配血試驗　用受血者血清和供血者紅細胞進行配合試驗，檢查受血者

33、血清中有無破壞供血者紅細胞的抗體。其結(jié)果絕對不可有凝集或溶血現(xiàn)象?！　?．間接交叉相容配血試驗　用供血者血清和受血者紅細胞交叉配合，檢查輸入血液的血漿中有無能破壞受血者紅細胞的抗體。,靜脈輸血的目的,1．補充血容量　用于失血失液引起的血容量減少或休克病人，以增加有效循環(huán)血量，提升血壓，增加心輸出量，促進循環(huán)?！　?．糾正貧血　用于血液系統(tǒng)疾病引起的嚴(yán)重貧血和某些慢性消耗性疾病的病人，以增加血紅蛋白含量，促進攜氧功能?！　?．供給血

34、小板和各種凝血因子　有助于止血，用于凝血功能障礙的病人?！　?．輸入抗體、補體　增強機體免疫能力，用于嚴(yán)重感染的病人。　　5．增加白蛋白　維持膠體滲透壓，減輕組織液滲出和水腫，用于低蛋白血癥病人：　　6．排除有害物質(zhì)　用于一氧化碳、苯酚等化學(xué)物質(zhì)中毒，血紅蛋白失去運氧能力或不能釋放氧氣供組織利用時，以改善組織器官的缺氧狀況。,評估,1．身體狀況　全面收集病人的病史、癥狀、體征及實訓(xùn)室檢查結(jié)果等資料，綜合分析病人的情況，心肺功能與有

35、關(guān)需要，以作為合理輸血的依據(jù)?！　?．病人的血型、輸血史及過敏史　作為輸血時查對、用藥的參考。　　3．對穿刺靜脈的評估　根據(jù)病情、輸血量、病人年齡選用靜脈。一般采用四肢淺靜脈；急需輸血時多采用肘靜脈；周圍循環(huán)衰竭時，可采用頸外靜脈、鎖骨下靜脈?！　?．心理、社會面　了解病人的心理狀態(tài)及對輸血有關(guān)知識了解程度，為心理護理書I健康教育提供依據(jù)：,計劃,1．輸血前血液準(zhǔn)備　　(1)備血：根據(jù)醫(yī)囑抽取血標(biāo)本，與已填寫的輸血申請單一起送往

36、血庫，做血型鑒定和交叉配血實訓(xùn)。采血時不要同時采集兩個人的血標(biāo)本，以免發(fā)生混淆?！　?1)取血：間接輸血法憑取血單與血庫人員共同做好“三查”、“八對”：“三查”即查血的有效期、血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好；“八對”即對姓名、床號、住院號、血瓶(袋)號、血型、交叉配血實訓(xùn)結(jié)果、血液種類和劑量。查對無誤，在交叉配血單上簽名?！　?3)取血后：勿劇烈震蕩血液，以免紅細胞大量破壞而引起溶血。不能將血液加溫，防止血漿蛋白凝固變性而引起反應(yīng)，應(yīng)在

37、室溫下放置15—20min后再輸人?！　?4)輸血前，須與另一護士再次進行核對，確定無誤方可輸入。,2．用物準(zhǔn)備　　(1)間接靜脈輸血法：同密閉式輸液，僅將輸液器換為箱血器(滴管內(nèi)有濾網(wǎng)，9號靜脈穿刺針頭)。　　(2)直接靜脈輸血法：同靜脈注射，另備50mi注射器數(shù)具(根據(jù)輸血量多少而定)、3.8％枸櫞酸鈉溶液?！　?3)生理鹽水、血液制品(根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備)。　　3．病人準(zhǔn)備　了解輸血的目的和方法矚大、小便，臥以舒適臥位?！　?/p>

38、4．環(huán)境準(zhǔn)備　保持環(huán)境安靜，消除干擾，調(diào)節(jié)工作空間以便于操作。,實施,1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度：（1）血庫取血查對（2）治療室兩人查對（3）病人床邊兩人查對2、靜脈的選擇：用管徑﹥22G靜脈留置針并選擇較粗大的靜脈進行穿刺 3、血液自血庫取出后，為避免血液過冷，應(yīng)在室溫放置15-30min再輸入。放置時間不可超過30min，以防污染。若因故在30min內(nèi)不能輸血，血液制品應(yīng)保存在冰箱冷藏內(nèi)（2-4℃），不可置于冰凍層內(nèi)，此方法盡

39、量少用，預(yù)防血液成分的破壞。若一次需要用大量的血液制品時，可等量分批從血庫取出。,4、嚴(yán)格控制輸血速度：（1）輸血開始后15min內(nèi)，速度不超過20滴/min；15min后，若無不良反應(yīng)，按醫(yī)囑調(diào)整速度，或調(diào)為40-60滴/min。（2）重度貧血、心肺功能不良的重癥病人、小兒等輸血速度酌減，一般每分鐘輸入1-2ml；新生兒一般每分鐘不超過8-10滴，如有心力衰竭、肺炎或早產(chǎn)兒每分鐘以4-5滴為宜。（3）護士至少在病人床旁觀察15m

40、in。（4）大出血導(dǎo)致嚴(yán)重血容量不足者，應(yīng)按照病情需要快速輸血。5、增加巡視次數(shù)，了解輸血情況。6、嚴(yán)密觀察輸血不良反應(yīng)，采取相應(yīng)緊急措施，減少意外發(fā)生。7、做好病人衛(wèi)生宣教。8、做好輸血后記錄和用物的處理。,輸血治療的不良反應(yīng),1、溶血性輸血反應(yīng)（1）原因：輸注血型不相合的血液 、冷抗體導(dǎo)致的溶血、血型抗原的變化。(2)發(fā)生機制：溶血性輸血反應(yīng)在血管內(nèi)立即發(fā)生者為血管內(nèi)溶血，多見于ABO血型不合引起的溶血反應(yīng)，一旦發(fā)生，

41、血紅蛋白從紅細胞釋放進入血漿，并與珠蛋白結(jié)合，運送到肝臟進行處理。（3）臨床表現(xiàn)：有頭部脹痛、面部潮紅、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感，四肢麻木、劇烈腰痛、血紅蛋白尿和黃疸、常伴有寒戰(zhàn)高熱、呼吸困難、血壓下降，最后出現(xiàn)腎衰竭。嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。,防治及護理措施,1、輸血前檢查，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，防止輸血操作失誤，開始輸血后15min內(nèi)輸血速度要緩慢， ＜20滴/min，要注意觀察反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理2、立即中止輸血，保留靜脈通

42、道，皮下注射1：1000腎上腺素0.5-1ml，安慰病人，立即通知醫(yī)生，再次核對血液或血液成分，以確定血型有無錯誤3、把余血即送檢驗科行血型和交叉配血試驗，同時作涂片和細菌培養(yǎng)。4、留置尿管，留取反應(yīng)后第一次尿標(biāo)本立即送檢。觀察尿色、每小時記尿量、記錄出入量5、保護腎臟功能，解除血管痙攣，給予腰部熱敷。6、按醫(yī)囑采取改善微循環(huán)，維持血壓，堿化尿液和利尿等措施。必要時透析治療。,發(fā)熱反應(yīng) （發(fā)生頻率較高的一種輸血不良反應(yīng)）,（1

43、） 原因：A、由于血液、儲血器或輸血器被致熱源污染，常見的致熱物質(zhì)有死菌或細菌產(chǎn)物B、操作過程違反無菌原則，造成輸血各環(huán)節(jié)不同程度的污染。C、多次輸血后，在受血者血液中產(chǎn)生了白細胞凝集素和血小板凝集素，再次輸血時，產(chǎn)生凝集，引起發(fā)熱反應(yīng)。（2）臨床表現(xiàn)：A、反應(yīng)癥狀可出現(xiàn)在輸血過程中，或輸血后1-2小時內(nèi)；B、表現(xiàn)為發(fā)熱、發(fā)冷、寒戰(zhàn)，病人感覺疲勞，體溫可突然升高38-41℃，發(fā)熱持續(xù)時間不等，伴有頭痛、惡心、嘔吐。輕者癥狀持

44、續(xù)1-2小時后緩解，體溫逐漸減退,預(yù)防及護理措施,A、嚴(yán)格執(zhí)行輸血常規(guī)及無菌操作。B、病人出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)后立即減慢輸血速度，反應(yīng)嚴(yán)重的病人暫停輸血，但要保留靜脈通路通暢。C、畏冷或寒戰(zhàn)時給予保溫。D、監(jiān)測生命體征。E、根據(jù)病種、病情選用適當(dāng)?shù)奈锢斫禍?，并按醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥等藥物。F、每輸200ml血液在輸前給予地塞米松2mg，防止發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)或減輕癥狀。,過敏反應(yīng),原因：（1）輸入血液中含有對機體致敏的物質(zhì)，如獻血者在獻血前

45、服用可致敏的食物或藥物。（2) 獻血者的變態(tài)反應(yīng)性抗體隨血液傳給受血者，一旦與相應(yīng)的抗原接觸，即發(fā)生過敏反應(yīng)。（3）多次輸血者體內(nèi)產(chǎn)生了過敏性抗體，再次輸血時，抗原抗體相結(jié)合而發(fā)生過敏反應(yīng)癥狀(1)輕度反應(yīng)較常見，輸血后出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹。 （2）中度反應(yīng)會出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，多見于顏面，眼瞼、口唇高度水腫明顯，還可發(fā)生喉頭水腫、呼吸困難，支氣管痙攣，雙肺科聞及哮鳴音，大小便失禁。 （3）嚴(yán)重反應(yīng)可發(fā)生過敏性休克。,預(yù)

46、防與護理措施,（1）減慢輸血速度或立即中止輸血，通知醫(yī)生，保持靜脈通路通暢。（2）遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物，皮下注射1：1000腎上腺素0.5-1ml或用抗過敏藥物和激素如異丙嗪、氫化可的或地塞米松等（3）呼吸困難者給予吸氧，嚴(yán)重喉頭水腫者行氣管切開，循環(huán)衰竭者應(yīng)給予抗休克治療；,大量快速輸血的不良反應(yīng),（1）循環(huán)超負荷：1）臨床癥狀：出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、咳大量泡沫痰，中心靜脈壓明顯升高，血壓下降，全肺濕啰音。2）預(yù)防及護理措

47、施：①應(yīng)立即中止輸血輸液，保持靜脈通路通暢，迅速采取吸氧、強心、利尿等措施。②出現(xiàn)肺水腫時，病人取半坐臥位，用50%的乙醇濕化給氧。③嚴(yán)密觀察生命體征，記錄出入量及病情變化。（2）枸櫞酸中毒：1）表現(xiàn)為低鈣血癥，可出現(xiàn)顏面部麻木，手足抽搐和血壓下降，嚴(yán)重者導(dǎo)致心跳驟停而死亡。2）治療：靜脈注射鈣離子即可有明顯的效果,（3）高血鉀：1）保存血液隨著保存天數(shù)的增加，細胞的K離子向細胞外轉(zhuǎn)移；2）表現(xiàn)為脈搏緩慢、低血壓和心力衰

48、竭，心電圖改變有：T波高尖、P-P間期延長、QRS波增寬。嚴(yán)重者可誘發(fā)心臟驟停。3）護理：立即停止輸血，并靜脈注射鈣劑；必要時使用碳酸氫鈉、葡萄糖和胰島素。（4）出血傾向：大量輸血時凝血因子和血小板減少；病人大出血時損失部分，止血時消耗部分，導(dǎo)致出血異常。1）輸血過程或輸血后皮膚紫癜、穿刺部位淤血。傷口滲血、鼻出血和血尿，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟出血，心功能紊亂，甚至死亡。2）觀察與護理：病人24小時內(nèi)輸血量超過2500ml，小兒超過血