輸尿管結(jié)石的護(hù)理

1、四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院李艷 康敏 王禹晴,輸尿管結(jié)石的護(hù)理,錄,目,CONTENTS,概述與病因?qū)W,概述 輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致。由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱，故原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發(fā)因素時(shí)，尿液滯留和感染會(huì)促使發(fā)生輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石大多為單個(gè)，左右側(cè)發(fā)病大致相似，雙側(cè)輸尿管結(jié)石約占2～6%。臨床多見于青壯年，20～40歲發(fā)病率最高，男與女之比為4

2、.5∶1，結(jié)石位于輸尿管下段最多，約占50～60%。輸尿管結(jié)石之上尿流均能引起梗阻和擴(kuò)張積水，并危及患腎，嚴(yán)重時(shí)可使腎功能逐漸喪失。,病因?qū)W,1、輸尿管狹窄：輸尿管結(jié)石容易嵌頓在3個(gè)生理性狹處，即腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨越髂血管處及輸尿管膀胱壁段。2、環(huán)境因素：地理環(huán)境和氣候，且具有一定的地區(qū)性。山區(qū)、沙漠、熱帶和亞熱帶地域尿石癥發(fā)病率較高，這主要與飲食習(xí)慣、溫度、濕度等環(huán)境因素等。3、水分?jǐn)z入：任何破壞水的攝入量

3、與損失量平衡的因素如出汗過多，都會(huì)使尿液中鈣和鹽的過飽度增加，有利于尿結(jié)石的形成。反之，大量飲水使尿液稀釋，能減少尿中晶體形成。,4、飲食因素：飲食不良是形成輸尿管結(jié)石的重要原因。有資料表明，飲食中大攝入動(dòng)物蛋白、精制糖，可增加上尿路結(jié)石形成的危險(xiǎn)性。其他如脂肪、嘌呤、草酸、鈣、磷、微量元素、維生素等都會(huì)影響尿結(jié)石的形成。營(yíng)養(yǎng)狀況好，動(dòng)物蛋白攝入過多時(shí)，容易形成腎結(jié)石。,臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn)1、血尿癥狀輸尿管結(jié)石

4、急性絞痛發(fā)作時(shí)，可發(fā)生明顯的肉眼血尿，尤其在絞痛伴有結(jié)石排出者。不發(fā)生急性絞痛時(shí)，以鏡下血尿多見。2、尿頻、尿急、尿痛和排尿困難輸尿管結(jié)石的癥狀還可以表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，甚至畏寒發(fā)熱，膀胱刺激癥狀多見于輸尿管下段結(jié)石。3、疼痛癥狀輸尿管結(jié)石多表現(xiàn)為急性絞痛，少數(shù)出現(xiàn)鈍性腰痛或腹痛。疼痛位于腰部或上腹部，并沿輸尿管行徑，放射至同側(cè)睪丸或陰唇和大腿內(nèi)側(cè)。當(dāng)輸尿管中段梗阻時(shí)，疼痛放射至中下腹部。,4、輸尿管結(jié)石梗阻一般

5、患有輸尿路結(jié)石的話，少數(shù)患者會(huì)無尿，這種情況不多見，一般發(fā)生于雙側(cè)輸尿管結(jié)石或孤立腎的輸尿管結(jié)石完全梗阻，也可見一側(cè)輸尿管結(jié)石阻塞，反射性對(duì)側(cè)腎分泌功能減退。5、感染可有發(fā)熱，畏寒，寒戰(zhàn)等全身癥狀，也可有膀胱刺激征。,常見護(hù)理診斷（1）急性疼痛：與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān)。（2）知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防尿石癥的知識(shí)（3）排尿形態(tài)異常：與尿路梗阻有關(guān)（4）潛在并發(fā)癥：感染、“石街”形成,輔助檢查與治療,實(shí)驗(yàn)室檢查1

6、.血清檢查： 鈣，磷，尿酸，血漿蛋白，血二氧化碳結(jié)合力，鉀，鈉，氯，肌酐等。2.尿液檢查 (1)尿常規(guī)：蛋白陰性或微量，酸堿度因結(jié)石成分不同而異，鏡檢可見紅細(xì)胞，如合并感染，可見到膿細(xì)胞，有時(shí)尿中可見到結(jié)晶和結(jié)晶團(tuán)塊。 (2)尿培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。(3)24h尿液分析：測(cè)定鈣，磷，尿酸，草酸，胱氨酸，鎂，鈉，氯化物，枸櫞酸，肌酐等。,影像學(xué)檢查1、尿路平片2、排泄性尿路造影3、B型超聲檢查：結(jié)石表現(xiàn)為特殊聲影，能

7、發(fā)現(xiàn)平片上不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石，可了解結(jié)石梗阻對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)的影響。4、膀胱鏡檢查和逆行腎盂造影：膀胱鏡檢查不作為常規(guī)檢查，它適用于排泄性尿路造影仍診斷不明的情況，如靜脈腎盂造影。5、CT ：對(duì)X光線不顯影的尿酸結(jié)石，CT可以確診。,治療1、非手術(shù)治療結(jié)石直徑<0.6cm、表面光滑、無尿路梗阻、無感染，純尿酸或胱氨酸結(jié)石的病人，可行非手術(shù)治療。（1）水化療法：大量飲水是防治各種成分尿路結(jié)石簡(jiǎn)單而有效的方法。每日飲

8、水量在2500~4000ml，保持每日尿量在2000ml以上。（2）食物療法：（a）.含鈣結(jié)石：低鈣、低蛋白、低鈉飲食，同時(shí)限制含草酸多的食物，如菠菜、甜菜、茶等。（b）尿酸結(jié)石：低嘌呤飲食，忌食動(dòng)物內(nèi)臟，限制各種肉類和魚蝦類等富含嘌呤的高蛋白食物。（c）胱氨酸結(jié)石：限制含蛋氨酸的食物，如蛋、奶等。,（3）藥物治療：對(duì)已排出的結(jié)石或經(jīng)手術(shù)取出的結(jié)石做結(jié)石成分分析，確定藥物治療的方案（a）調(diào)節(jié)尿PH:調(diào)節(jié)尿PH可增加結(jié)石的溶解

9、度。（b）調(diào)節(jié)代謝：別嘌醇可降低血、尿的尿酸含量，可治療尿酸結(jié)石。（c）中藥和針灸：可解痙、止痛，促進(jìn)小結(jié)石的排出。常用中藥有金錢草、車前子，常用穴位有腎俞、膀胱俞等。,2.體外沖擊波碎石（ESWL）：在x線或B超定位下，利用高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使之分裂、粉碎成細(xì)砂，隨尿液排出。碎石效果與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓等因素有關(guān)。,3.手術(shù)治療（1）內(nèi)鏡取石或碎石術(shù)（a）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)

10、（PCNL）：適用于結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、質(zhì)硬結(jié)石、殘留結(jié)石、復(fù)發(fā)結(jié)石等。（b）輸尿管鏡取石或碎石術(shù)（URL）：輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱，沿輸尿管直視下套石或取石。（c）腹腔鏡輸尿管取石（LUL）：適用于直徑大于2cm的輸尿管結(jié)石，或經(jīng)ESWL、輸尿管手術(shù)失敗者。,（2）開放手術(shù) 適用于結(jié)石遠(yuǎn)端存在梗阻、部分泌尿系統(tǒng)畸形、結(jié)石嵌頓緊密、其它治療無效、腎積水感染嚴(yán)重或病腎功能喪失的尿石癥病人。主要術(shù)式有腎盂切開取石術(shù)、輸尿管切開

11、取石術(shù)等。,護(hù)理措施與健康教育,護(hù)理措施1.非手術(shù)護(hù)理1）緩解疼痛：臥床休息，指導(dǎo)病人做深呼吸、放松以減輕疼痛，遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥物，并觀察疼痛的緩解情況。（2）鼓勵(lì)病人大量飲水、多活動(dòng)：可稀釋尿液、預(yù)防感染、促進(jìn)排石。在病情允許的情況下，適當(dāng)做一些跳躍運(yùn)動(dòng)或經(jīng)常改變體位，有助于結(jié)石排出。3）病情觀察：觀察尿液的顏色與性狀、體溫及尿液檢查結(jié)果，及早發(fā)現(xiàn)感染征象。做結(jié)石成分分析，以指導(dǎo)結(jié)石預(yù)防與治療。,2.體外沖擊波碎石

12、（ESWL）的護(hù)理（1）術(shù)前護(hù)理 A.心理護(hù)理：向病人及家屬解釋ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除病人的顧慮。B、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前三天忌食產(chǎn)氣食物，術(shù)日晨禁食，術(shù)晨型泌尿系統(tǒng)x線平片復(fù)查，了解結(jié)石是否移位或排出。復(fù)查后用平車接送病人，以免結(jié)石因活動(dòng)再次移位。,（b）采取有效運(yùn)動(dòng)和體位。一般患側(cè)在上，大結(jié)石碎石后患側(cè)在下，利于結(jié)石隨尿液緩慢排出。（c）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理:血尿：多數(shù)病人術(shù)后均有暫時(shí)性肉眼血尿，一般不需

13、處理。發(fā)熱：尿路感染引起發(fā)熱，遵醫(yī)囑使用抗生素，高熱者采用降溫措施。疼痛：予以解痙止痛處理?！笆帧毙纬桑菏荅SWL常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。需立即經(jīng)輸尿管鏡取石或碎石。,3.內(nèi)鏡碎石護(hù)理（1）術(shù)前護(hù)理（a）心理護(hù)理：像病人及家屬解釋內(nèi)鏡碎石術(shù)的方法和優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中的配合要求及注意事項(xiàng)，解除病人的顧慮，使其更好的配合手術(shù)與護(hù)理。（b）術(shù)前準(zhǔn)備： A、協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備：除常規(guī)檢查外，應(yīng)注意病人的凝血功能是否正常。

14、 B、體位訓(xùn)練：術(shù)中病人需取結(jié)石位或俯臥位，體位訓(xùn)練以提高病人術(shù)中體位的耐受性。,C、術(shù)前一日備皮、配血術(shù)前晚行清潔灌腸。（2）術(shù)后護(hù)理（a）病情觀察：觀察病人生命體征，尿液顏色和性狀。（b）引流管護(hù)理:尿管:妥善固定，保持引流通暢，防折疊擠壓，觀察引流出尿液顏色、性質(zhì)和量，掌握拔管指征。雙“J”管：碎石術(shù)后于輸尿管內(nèi)放置雙“J”管，可起到引流、內(nèi)支架的作用，還可以擴(kuò)張輸尿管，有助于小結(jié)石的排出，防止輸尿管內(nèi)“石

15、街”的形成。護(hù)理：,a:術(shù)后指導(dǎo)病人盡早取半臥位，多飲水、勤排尿，勿使膀胱過度充盈引起尿液反流； b:鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，避免活動(dòng)不當(dāng)（如劇烈活動(dòng)、過度彎腰、突然下蹲等）引起雙“J”管滑脫或上下移位； c:雙“J”管一般留置4~6周，經(jīng)B超或腹部攝片復(fù)查確定無結(jié)石殘留后，膀胱鏡下取出雙“J”管。,（c）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 A.出血：若術(shù)后短時(shí)間內(nèi)引流出大量鮮紅色血性液體，須警惕大出血。應(yīng)安慰病人，囑其安靜休息，及

16、時(shí)報(bào)告醫(yī)處理。除應(yīng)用止血藥、抗生素等處理外，可夾畢造瘺管1~3小時(shí)，已達(dá)到壓迫止血的目的。若出血停止，病人生命體征平穩(wěn)，可重新開放造瘺管。 B.感染：術(shù)后密切觀察病人體溫變化；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，囑病人多飲水；保持各引流管通暢，留置尿管者應(yīng)清潔尿道口與會(huì)陰部；造瘺口的應(yīng)定時(shí)更換敷料，保持皮膚干燥、清潔。C.疼痛：轉(zhuǎn)移病人注意力，指導(dǎo)病人深呼吸。使用解痙止痛藥。,健康教育1、尿石癥的預(yù)防：結(jié)石的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率很高，因而適宜的預(yù)

17、防措施對(duì)減少或延遲結(jié)石的復(fù)發(fā)十分重要。（1）囑病人大量飲水：每日飲水2500~4000ml,（2）飲食指導(dǎo)：含鈣結(jié)石者應(yīng)合理攝入鈣量，適當(dāng)減少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅(jiān)果等含鈣高的食物；草酸結(jié)石者，限制濃茶、菠菜、番茄等食物；尿酸結(jié)石者不宜食用含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品、啤酒。避免大量攝入動(dòng)物蛋白、精制糖和動(dòng)物脂肪。（3）藥物預(yù)防：草酸鈣結(jié)石病人可口服維生素B6以減少草酸鹽排出；口服氧化鎂可增加尿中草酸溶解度

18、。尿酸結(jié)石病人可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉，以抑制結(jié)石形成。,（4）特殊性預(yù)防：伴甲狀腺功能亢進(jìn)者，必須摘除腺瘤或增生組織。鼓勵(lì)長(zhǎng)期臥床者多活動(dòng)，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素。,2.雙“J”管的自我觀察與護(hù)理：部分病人行碎石術(shù)后帶雙“J”管出院，期間若出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿時(shí)，多為雙“J”管膀胱端刺激所致，一般多飲水和對(duì)癥處理后可緩解。囑病人術(shù)后4周回院復(fù)查并拔出雙“J”管。3.復(fù)查：定期行X線