論外感病的內(nèi)傷基礎(chǔ)

1、論外感病的內(nèi)傷基礎(chǔ),,筆者在臨床實(shí)踐中體會(huì)到，外感病與內(nèi)傷之間有著非常密切的關(guān)系。深刻地認(rèn)識(shí)外感癇的內(nèi)傷基礎(chǔ)，認(rèn)識(shí)內(nèi)傷病證與外感病證的相互影響，不僅對(duì)外感病的辨冶有重要的意義，對(duì)內(nèi)傷病證的辨治也有一定的價(jià)值。,1 無(wú)內(nèi)傷基礎(chǔ)時(shí)的外感病1.1 典型的臨床經(jīng)過(guò)：,1.1.1 有明確的外感病史；1.1.2 急性發(fā)?。?.1.3 因其感寒邪或溫邪之不同而按六經(jīng)傳變或按衛(wèi)氣營(yíng)血傳變；或按表里三焦傳變，傳變快，層次清；,1.1.4反應(yīng)雖劇烈，

2、預(yù)后尚良好，一般病程短1.1.5具有明顯的季節(jié)性、地域性；1.1.6在同一種六淫之氣或疫癘之氣的大環(huán)境中，外感病人群的癥狀具相似性，病邪毒力較強(qiáng)者，可具有傳染性，?？捎媒y(tǒng)一方藥防治。,1.2 臨床表現(xiàn)和體質(zhì)類(lèi)型密切相關(guān),正常體質(zhì)者的易感性表現(xiàn)在病邪毒力較強(qiáng)或正氣虛于一時(shí)。其傾向性多反映出病邪自身的特點(diǎn)。正如匡氏所述，陰陽(yáng)易虧者，氣血易阻者，氣血易虛者，痰濕易盛者是表明在生理情況下的體質(zhì)類(lèi)型并未進(jìn)入病理狀態(tài)，‘易’表示這種體質(zhì)在發(fā)病前

3、是一種潛在的傾性。,一旦患外感病，這種體質(zhì)因素即顯示出它的特征。這是審證求因時(shí)，必須高度重視的。只有認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)才能提高療效。1993年元旦到春節(jié)期間感冒頗多，大多表現(xiàn)為風(fēng)寒，其中兼見(jiàn)濕熱中阻者不少，前者多屬正常體質(zhì)，后者多屬痰濕易盛者。我院為此設(shè)計(jì)了2種方藥，治療1000余名患者，取得了良好的效果。,2 有內(nèi)傷基礎(chǔ)時(shí)的外感病 內(nèi)傷基礎(chǔ)的存在常常導(dǎo)致外感病的非典型性與復(fù)雜性，呈現(xiàn)顯著的個(gè)體差異性與復(fù)雜的臨床證候

4、。表現(xiàn)在病因、發(fā)病、三期 (表證期、表里證期、里證期)演變、轉(zhuǎn)歸預(yù)后諸方面。,2.1 病因,作為外感病，其原始病因是外邪，在同一季節(jié)、同一地域環(huán)境中，氣候的太過(guò)與不及和疫戾之邪等外邪對(duì)人群的侵犯，機(jī)會(huì)是均等的，卻因人體內(nèi)傷的存在產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)，審證求因的結(jié)果則呈現(xiàn)出明顯的個(gè)體差異。,例如同為春感風(fēng)熱之邪，素有肝陽(yáng)上亢者，熱勢(shì)較高，面色潮紅，頭脹痛顯著，舌質(zhì)迅即轉(zhuǎn)紅，脈象由弦轉(zhuǎn)弦數(shù)；而素有中焦寒濕者則呈現(xiàn)發(fā)熱微惡風(fēng)寒，流清涕，咳嗽，脘

5、腹痞痛，舌苔由白膩轉(zhuǎn)黃膩，脈濡或滑。原始病因雖相同，卻因內(nèi)傷不同產(chǎn)生出具有個(gè)體性的病因，這正是審證求因的價(jià)值所在。在決定治法時(shí)，必須從這個(gè)個(gè)體性突出的病因出發(fā)，才能獲得療效。,2.2 發(fā)病,不同的內(nèi)傷常招引不同的病邪而發(fā)病，其發(fā)病呈現(xiàn)出內(nèi)傷外感并存的局面。所以盛夏多暑邪，表現(xiàn)有中寒；隆冬多寒邪，表現(xiàn)有暑熱。對(duì)于前者，筆者多用附子理中 湯加香薷、藿佩；對(duì)于后者，筆者多用李東垣清暑益氣湯加荊芥、白芷。兩者雖不同，療效均滿意。,在發(fā)病方式上，

6、內(nèi)傷基礎(chǔ)也產(chǎn)生較大的影響。通常外感病發(fā)病急驟，先標(biāo)實(shí)表現(xiàn)突出而后現(xiàn)本虛。有內(nèi)傷時(shí)發(fā)病則可緩可急。急則更急，緩則更緩。首發(fā)時(shí)即可以有“本虛”出現(xiàn)。 心火上炎者感外邪，發(fā)病更為急驟；肺脾氣虛者感外邪多緩慢起病，肺胃腎陰虛者甚至可因冬天居室內(nèi)暖氣熱而感“燥邪”發(fā)病，呈現(xiàn)內(nèi)外燥并存的局面。,2.3 三期演變,內(nèi)傷基礎(chǔ)對(duì)外感病的三期演變有很大的影響。這種影響表現(xiàn)在三期界限混淆與各期持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短上。有內(nèi)傷時(shí)表證期時(shí)間或因正氣不支而迅即傳里或因

7、病種內(nèi)傷的不同而長(zhǎng)期纏綿，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)一月。前者如火盛陰虧者而感風(fēng)熱，后者如氣虛感冒。,把既有表證又有里證及表證里證表現(xiàn)均不突出者皆歸屬于表里證期。內(nèi)傷對(duì)本期的影響主要是病程長(zhǎng)?？杀憩F(xiàn)出內(nèi)傷病與外感各自的特點(diǎn)。在里證期，內(nèi)傷影響使病情加重、復(fù)雜，多有并發(fā)癥。,2.4 轉(zhuǎn)歸預(yù)后,內(nèi)傷基礎(chǔ)的存在明顯地影響著外感病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后。這種影響主要是改變了外感病的一般規(guī)律，預(yù)后較差。以感冒為例，對(duì)肺脹患者來(lái)說(shuō)可能并發(fā)神昏、水腫而導(dǎo)致死亡。中風(fēng)病基礎(chǔ)上的風(fēng)

8、溫肺熱病預(yù)后更差。,2.5 不同的內(nèi)傷對(duì)外感病產(chǎn)生不同的影響,肺系內(nèi)傷 素患喘證、哮證、肺脹、痰飲等肺系病者，即使是正常六氣的環(huán)境中也可能“著涼”而表現(xiàn)出外感病的特征。此時(shí)惡寒發(fā)熱，原有咳喘加重，痰色轉(zhuǎn)黃，痰量增多。體弱者可不發(fā)熱，痰粘不暢而胸悶憋氣轉(zhuǎn)劇。,心系內(nèi)傷 心悸、怔忡、胸痹、心痹等患者，在感受外邪方面更為敏感。發(fā)熱常可不顯著而衰弱感覺(jué)突出，心慌胸痹發(fā)作次數(shù)增加。,脾胃內(nèi)傷 胃脘痛、嘈雜、

9、泄瀉等患者，對(duì)寒邪、風(fēng)邪、暑邪、濕邪、火邪為易感，對(duì)燥邪不太敏感。感受外邪可不以惡寒發(fā)熱起病，而呈現(xiàn)原有脾胃癥狀的突然加重，苔厚膩者居多。,肝膽內(nèi)傷 脅痛、臌脹、頭痛、中風(fēng)、眩暈、郁證等患者，在外感病中易出現(xiàn)少陽(yáng)證或加重氣機(jī)郁滯及肝陽(yáng)亢盛。病情呈突發(fā)及加重趨勢(shì)。素來(lái)肝火內(nèi)旺者極易感風(fēng)熱或風(fēng)燥之邪，舌邊尖紅甚，脈象弦數(shù)，口干、口渴顯著而常伴腹脹。,腎與膀胱內(nèi)傷 水腫、淋證、遺精、陽(yáng)痿、腰痛諸證均可與外感諸典型表現(xiàn)重疊

10、。易出現(xiàn)小便異常的癥狀。素日腎虛者易出現(xiàn)少陰寒化與熱化兩證。精神差，脈沉細(xì)。就筆者所見(jiàn)以太少兩感之麻黃附子細(xì)辛湯證為多。,內(nèi)傷發(fā)熱 外感時(shí)多由低熱轉(zhuǎn)高熱。此類(lèi)患者在外感病中?？杀┞峨[蔽的病機(jī)。筆者曾治療一例內(nèi)傷發(fā)熱者，長(zhǎng)期難愈，突發(fā)外感轉(zhuǎn)高熱而外感病治愈后竟然痊愈。,此外，消渴患者患外感病時(shí)傷津更為突出，有時(shí)易出現(xiàn)中焦?jié)駸崤c肺腎陰虧并存。痹證患者則極易外感，而外感不已內(nèi)傳臟腑，形成臟腑痹。痹證患者易感風(fēng)熱之邪，咽喉疼顯著，

11、常需及時(shí)疏風(fēng)清熱解毒，否則可加重痹證。,3 外感病對(duì)內(nèi)傷病的影響,3.1 外感病對(duì)患者內(nèi)傷病有無(wú)影響，決定于病種和患者當(dāng)時(shí)的狀態(tài)。在外感病的情況下，可暴露出內(nèi)傷病中隱蔽的病機(jī)。臨床上有4種情況。 外感病加重了內(nèi)傷病變。通過(guò)整體分析，在臟腑功能和經(jīng)絡(luò)聯(lián)系上獲得較為明確的病機(jī)。 外感病誘發(fā)或遺留了內(nèi)傷病?！帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)”即包含著這個(gè)道理，病機(jī)上的聯(lián)系較明確。,原有內(nèi)傷病如患外感病，內(nèi)傷基礎(chǔ)雖對(duì) 外感病發(fā)生一定的影

12、響，而外感病并未對(duì)內(nèi)傷病產(chǎn)生多大的影響。保持了內(nèi)傷病的規(guī)律或多或少地影響了外感病的典型性。兩者在病機(jī)上的聯(lián)系不十分緊密。這種情況比較少見(jiàn)。 外感病時(shí)內(nèi)傷病有所減輕，常常是暫時(shí) 的，可暴露出內(nèi)傷病中隱蔽的病機(jī)。這種情 況雖然少見(jiàn)但是確實(shí)存在。筆者診治一耳鳴患者，每逢感冒則耳鳴減輕。筆者考慮此因外感病邪侵犯清竅，清竅均不利，故耳鳴亦減。,3.2 不同的病邪是否對(duì)內(nèi)傷基礎(chǔ)產(chǎn)生不同的影響。根據(jù)同氣相求的原理，六淫之氣與所主臟腑

13、內(nèi)傷密切相關(guān)。如風(fēng)熱之邪易侵犯 肝陽(yáng)上亢者，風(fēng)寒之邪易侵犯痰飲患者，久不患外感病者，患外感時(shí)常更沉重。筆者體會(huì)到，風(fēng)熱病邪等外邪，對(duì)人體產(chǎn)生危害作用的同時(shí)也可激發(fā)培養(yǎng)機(jī)體的抵抗力。疫癘之氣則不同，由于其發(fā)病急、傳變快，對(duì)患者原有內(nèi)傷病變影響不能充分顯示而特別顯 示疫癘之氣自身的特點(diǎn)。,4 內(nèi)傷存在與否的辨識(shí) 病史 認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史，了解本次外感病前的感覺(jué)和過(guò)去的檢杏、疹療情況。閱讀既往的診療記錄，是確定內(nèi)傷存在與否的重要依據(jù)。

14、,癥狀 癥狀出現(xiàn)的先后順序具有極大意義。內(nèi)傷癥狀常在外感之先且持續(xù)存在。外 感癥狀常突然發(fā)生，諸癥狀之間呈同時(shí)性或 間隔時(shí)間較短。若患者咳嗽頻而劇，是由素日少而輕轉(zhuǎn)來(lái)；喘息由動(dòng)則喘轉(zhuǎn)為靜亦喘，素日有痰不多，突然由少增多，當(dāng)疑及肺系內(nèi)傷存在。要依據(jù)患者現(xiàn)有癥狀，從病機(jī)上推求。要特別注意外感病中的非典型癥狀，常由內(nèi)傷所影響。例如，衛(wèi)分證未罷而迅即出現(xiàn)腑實(shí)證候，估計(jì)其人素來(lái)火旺于內(nèi)，津液不足。,舌象 在外感病初期，舌質(zhì)多反映平素狀況而

15、舌苔反映外感病情況。舌質(zhì)淡、暗、瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)迂曲、瘀點(diǎn)瘀絲多反映素日有瘀血內(nèi)阻。除疫癘之氣可一開(kāi)始即現(xiàn)深紅舌象(如流行性出血熱)外，舌質(zhì)紅發(fā)生在衛(wèi)表階段即要疑及內(nèi)火較盛。癥狀已顯示為里證而無(wú)舌質(zhì)紅等熱毒較盛的表現(xiàn)，當(dāng)疑及陽(yáng)氣之虛。,脈象 脈象的重疊可反映有無(wú)內(nèi)傷基礎(chǔ)。筆者體會(huì)到外感病初期的脈象以數(shù)、浮、滑、濡、緊為常見(jiàn)；若有內(nèi)傷基礎(chǔ)，脈象以弦、細(xì)、沉、澀為常見(jiàn)。其中浮沉、滑澀、濡沉不可重疊外，其余脈象的重疊可反映內(nèi)傷的存在。,

16、4.2 處理原則,出現(xiàn)危及生命的癥狀時(shí)，不論其屬于內(nèi)傷還是外感，均為先治急治的范圍。 雖無(wú)危及生命之癥狀，但其痛苦令患者有“苦不欲生”之勢(shì)，亦為先治急治范圍。外感與內(nèi)傷均不緊急，則先外感后內(nèi)傷。內(nèi)傷與外感緊密聯(lián)系，則同時(shí)兼顧。內(nèi)傷為主微有外感，先治內(nèi)傷佐以治外感。內(nèi)傷外感并存，解決內(nèi)傷有助于解決外感者，亦可先內(nèi)傷后外感，或先治內(nèi)傷佐以治外感。,綜上所述，筆者從整體觀念和辨證論治精神出發(fā)，闡述了內(nèi)傷基礎(chǔ)對(duì)外感病的影響。論述了外

17、感病對(duì)內(nèi)傷的影響。在此基礎(chǔ)上，提出外感病中有無(wú)內(nèi)傷存在的識(shí)別特征及其處理原則。,病案 患者黃某，男，70歲，北京市人。于2008年8月12日以“咳嗽、咽癢、咯黃痰3周”為主訴就診?；颊?周前感冒后出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、咳嗽、咯少量白痰等癥狀，痰中有血絲。在福隆醫(yī)院拍片示：兩肺散在陳舊性結(jié)核灶；右肺下野紋理增粗。血常規(guī)：白細(xì)胞:11×109，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×109∕L,其余數(shù)值正常。醫(yī)院診斷為：右下肺肺炎。在福隆醫(yī)院住

18、院治療2周后癥狀有好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)在仍咳嗽，晨起有黃痰，咽癢，咽部灼熱，口干，乏力，頭暈，急躁易怒，口腔潰瘍。無(wú)鼻塞、流涕。納可，眠差。大便日一次，偏干，呈球狀。舌紅苔少，脈弦滑。 患者有頸部動(dòng)脈硬化病史，放置有2個(gè)支架；高血壓病史30年，最高200∕90mmHg，常服用拜新同30mg，一次一日。就診時(shí)血壓145∕80 mmHg.,,,,,患者的狀態(tài)分析：老年男性，平素乏力、便秘、急躁易怒、頭暈說(shuō)明氣陰漸虧，肝陽(yáng)素旺，結(jié)合舌紅苔少、脈

19、弦滑顯示患者的內(nèi)傷基礎(chǔ)是：氣陰兩虛、肝陽(yáng)素旺?；颊哂捎谄鹁硬簧?，感受風(fēng)寒邪氣，故出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、咳嗽、咯少量白痰等癥狀，日久不愈，風(fēng)寒入里化熱，煉液為痰，故出現(xiàn)咯黃痰。風(fēng)寒化熱，熱邪使得患者陰傷加重（口干、咽干、口腔潰瘍，舌紅少苔、便秘），同時(shí)熱邪也助長(zhǎng)了肝陽(yáng)、肝火（急躁易怒、頭暈）,而肝火也會(huì)犯肺從而加重咳嗽 。經(jīng)過(guò)分析可知，患者的狀態(tài)是：氣陰兩虛、肝陽(yáng)素旺基礎(chǔ)上感受風(fēng)寒邪氣而引發(fā)的咳嗽。,治則：以清肝火、潛肝陽(yáng)、清痰熱止咳、益氣陰為

20、主，佐以解表。 方藥：羚羊角粉0.6（沖） 天麻15 牛膝15 生石決明30（先下） 荊芥10 金沸草15 知貝母各10 瓜蔞30 桑葉15 桑白皮15 百部10 炒杏仁10 白芷10 蟬衣6 北沙參15 熟大黃3 黨參12. 14付。 2008-9-2 復(fù)診，服上藥后白天不咳嗽，夜間干咳、咽癢、無(wú)痰?？谇粷円丫徑狻Ｉ嗉t苔少，脈弦滑。上方加黃精15 麥冬10 五味子6 ，改黨參15

21、， 14付。,按語(yǔ)：本病例是氣陰兩虛、肝陽(yáng)素旺基礎(chǔ)上感受風(fēng)寒邪氣而引發(fā)的咳嗽。這種外感咳嗽不能單純用疏風(fēng)解表、清化痰熱的方法治療，必須考慮到患者的內(nèi)傷基礎(chǔ)。方中羚羊角粉、天麻、生石決明清肝火、潛肝陽(yáng)，牛膝引氣血下行；二母散、瓜蔞、桑白皮清肺中痰熱；百部、杏仁、金沸草止咳平喘；荊芥、桑葉、白芷、蟬衣疏散表邪；北沙參、黨參補(bǔ)益氣陰；熟大黃、瓜蔞、杏仁通便。主要思路是清肝、平肝、清肺、潤(rùn)肺、補(bǔ)益氣陰、佐以解表。二診時(shí)，患者病情大減，惟夜間咳嗽