血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)

1、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院呼吸科朱曉莉,,測(cè)量指標(biāo)pH、PaO2、PaCO2_－－直接測(cè)定SaO2、A-aDO2 、T-CO2SB、AB、BB、BE－－間接測(cè)定填寫(xiě)申請(qǐng)單(注明各種治療參數(shù)) T（℃）、Hb、FiO2、吸氧方法、呼吸機(jī)工作參數(shù) 酸、堿使用情況立即送檢、否則低溫保存 (血標(biāo)本在室溫下由于細(xì)胞代謝，PH↓ PO2 ↓ PCO2↑〕,PaO2,正

2、常的PaO2 是指吸室內(nèi)空氣(FiO2 = 21%)時(shí)氧分壓為 90-100mmHg，并隨著年齡的增加而降低。 高原 大氣壓↓ PaO2↓PaO2 隨著吸氧濃度（FiO2）而增加血氧分壓是否低于正常值? 計(jì)算A-aDO2值，判斷PO2降低的原因:肺泡PO2降低肺部病變引起的氧彌散障礙,A-aDO2,參考值：由于氣血屏障,吸入空氣時(shí)（FiO=21%) : ＜15mmHg

3、 隨年齡增長(zhǎng)而上升, 一般 ≤ 30mmHg 意義: 1) 判斷肺換氣功能的指標(biāo) (動(dòng)靜脈分流、V/Q、呼吸膜彌散） 2）判斷低氧血癥的原因： a）顯著增大，且PaO2 明顯降低（＜60mmHg）， 吸純氧時(shí)不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張和 ARD

4、S b）輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺 c）正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變所致 通氣不足 d）正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧,SaO2,SaO2是血紅蛋白與氧結(jié)合

5、的程度 ◆即氧合血紅蛋白占總血紅蛋白的百分比SaO2=HbO2/(HbO2+Hb)×100％正常值為95～98％,低氧血癥,低氧血癥分為輕、中、重三度 輕度：60—80 mmHg 中度：60—40 mmHg 重度：〈40 mmHg PO2除個(gè)別情況外不會(huì)〈20 mmHgPaO2 <60mmHg （吸室內(nèi)空氣）=呼

6、吸衰竭,氧合指數(shù)( OI ):PaO2/FiO2,參考值： 400-500mmHg 意義：1) 在一定程度上，排除了FiO對(duì)PaO2的影響， 故在氧療時(shí)，也能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實(shí)際換 氣功能。2) 在急性肺損傷（ALI)和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)： 用于診斷：其他條件符合下 OI≤300mmHg為ALI，

7、 OI≤200mmHg為ARDS,PaCO2,是通氣功能的指標(biāo)CO2彌散能力強(qiáng)，PVCO2=PACO2=PaCO2正常值：35-45mmHg，平均40mmHgPaCO2? 45mmHg提示通氣不足PaCO2 ? 35mmHg提示通氣過(guò)度,酸堿平衡,體內(nèi)主要的緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽緩沖系緩沖能力大，占全血緩沖總量的50%以上磷酸鹽緩沖系血漿蛋白緩沖系（主要為白蛋白）血紅蛋白緩沖系

8、,PH,pH值是血液酸堿度的指標(biāo)是否有酸血癥或堿血癥?,正常pH = 7.35 – 7.45,酸血癥 7.45 正常值7.38－7.42(7.40),HCO3-/H2CO3 =20：1，PH保持正常，但不排除無(wú)酸堿失衡,HCO3－,AB－在實(shí)際PCO2及血氧飽和度情況下，血漿所含的HCO3－含量受呼吸、代謝因素的雙重影響正常值22～27mmol/L平均 24mmol/L,酸堿紊亂的臨床類型,一

9、、單純性酸堿紊亂 代酸、代堿、呼酸、呼堿二、混合性酸堿紊亂 呼酸＋代酸、呼酸＋代堿 呼堿＋代酸、呼堿＋代堿三、三重酸堿紊亂 代酸＋代堿＋呼酸 代酸＋代堿＋呼堿,酸堿紊亂的診斷步驟,同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)計(jì)算AG判斷有無(wú)酸堿紊亂?呼吸性?代謝性?看PH、PaCO2、[HCO3-]病史；如為呼吸性酸堿紊亂，急性？慢性？計(jì)算酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)值；單純性或

10、混合性酸堿紊亂？比較血漿Na+與Cl-濃度、AG與HCO3-濃度等。,,,如果PH異常是呼吸性還是代謝性酸堿紊亂? 原發(fā)失衡的變化決定PH偏向,看PaCO2,正常PaCO2 = 40mmHg,酸堿平衡,,,看[HCO3-],正常 [HCO3-] =24 mmol/l（均值）,酸堿平衡,如果PH異常 原發(fā)失衡的變化決定PH偏向是呼吸性還是代謝性酸堿紊亂?,,,,,,,,,,除呼堿外，代償后

11、的PH值不會(huì)正常，否則為混合性酸堿紊亂。,酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)值,原發(fā) 繼發(fā) 代償公式 代 酸 HCO3－ ? PCO2? ?PCO2＝ 1~1.3×[?HCO3－]代 堿 HCO3－ ? PCO2? ?PCO2＝0.66×[?HCO3－]急呼酸 PCO2 ? HCO

12、3－ ? [?HCO3－]＝0.07×?PCO2慢呼酸 PCO2 ? HCO3－ ? [?HCO3－]＝0.35×?PCO2急呼堿 PCO2 ? HCO3－ ? [?HCO3－]＝0.2×?PCO2慢呼堿 PCO2 ? HCO3－ ? [?HCO3－]＝0.5×?PCO2,呼吸性酸堿紊亂（代償預(yù)計(jì)公式）因PaCO2所致HCO3-

13、的變化（HCO3-的代償性變化）,呼吸性酸中毒常見(jiàn)病因,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制鎮(zhèn)靜劑,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 過(guò)度肥胖引起的低通氣綜合征胸膜疾病氣胸 肺部疾病COPD, 重癥肺炎,ARDS晚期肌肉骨骼疾患脊柱后凸畸形,格林-巴利綜合征, 重癥肌無(wú)力,呼吸性堿中毒常見(jiàn)病因,腦出血水楊酸中毒妊娠肺順應(yīng)性減低肺間質(zhì)性疾病肝硬化精神過(guò)度緊張、焦慮,代謝性酸中毒,什么是陰離子間隙（AG）?什么是堿剩余？酸中毒的常見(jiàn)原因?

14、,,,陰離子間隙(AG),陰離子間隙（AG）,定義： 根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)＝陰離子數(shù)， Na+為主要陽(yáng)離子，HCO3-、CL-為主要陰離子， Na+ +未測(cè)定陽(yáng)離子（UC） ＝ HCO3- + CL- +血漿中未測(cè)定陰離子（UA） AG ＝ UA － UC ＝ Na+ -（

15、HCO3- + CL-） 參考值：12±2mmol/L。 建議AG高限定為“16”，代酸合并代堿時(shí)AG高限以 “18”為宜。 意義：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、 丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。 2）AG增高還見(jiàn)于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥

16、 物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白 3）AG降低，僅見(jiàn)于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥,,堿剩余（BE）,是在標(biāo)準(zhǔn)條件下(體溫37oC, PaCO2 = 5.3 kPa,1個(gè)大氣壓)，將1升血液標(biāo)本滴定至正常（PH7.40）時(shí)所消耗酸或堿的量。是代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)正常值: -2 —+2 mmol/lBE增高（為正值）提示代堿BE減少（為負(fù)值）提示

17、代酸,,AG性酸中毒常見(jiàn)原因,尿毒癥 酮癥酸中毒 糖尿病酒精中毒或藥物過(guò)量甲醇、乙醇、水楊酸過(guò)量等乳酸積聚心衰、休克,非AG性酸中毒常見(jiàn)原因,消化道丟失HCO3- (腹瀉) 腎臟丟失HCO3 - 碳酸酐酶抑制劑腎小管性酸中毒其他原因: HCl 或NH4Cl輸入過(guò)多,氯氣吸入, 靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液,Winter’s 公式（代酸代償預(yù)計(jì)公式）:,PaCO2預(yù)計(jì)值 = 1.5 ? HCO3- + (8 ± 2),W

18、inter’s 公式的應(yīng)用:,如果實(shí)際PaCO2 is 低于 21mmHg，提示有呼吸性堿中毒同時(shí)存在,一個(gè)患有代謝性酸中毒的患者其[HCO3-] 為10 mmol/l. 通過(guò) Winter’s 公式計(jì)算出 PaCO2預(yù)計(jì)值為21-25mmHg,,PaCO2預(yù)計(jì)值= (1.5 x 10) + (8 ± 2),如果實(shí)測(cè)值超出預(yù)計(jì)值的范圍，提示混合存在呼吸性酸堿紊亂,如果實(shí)際PaCO2 is 高于 25mmHg ，提示有呼吸

19、性酸中毒同時(shí)存在,代謝性堿中毒,對(duì)代謝性堿中毒（特別是嚴(yán)重的代堿）呼吸代償不完全。通常PaCO2 >不超過(guò) 53mmHg。代償預(yù)計(jì)公式:,PaCO2預(yù)計(jì)值= HCO3- 每增加10 mmol/l， 則PaCO2增加6mmHg,代謝性堿中毒常見(jiàn)原因,氯敏感代堿細(xì)胞外液有效容量下降(嘔吐,利尿過(guò)多,腹水) 堿攝取過(guò)多(HCO3- ?)氯不敏感代堿低鉀血癥糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激

20、素過(guò)多其他甲旁腺功能?,比較血漿Na+與Cl-濃度,對(duì)酸堿紊亂的判定有一定意義Cl-的變化與PH、水的代謝有關(guān)，而Na+的變化僅與水有關(guān)。所以， Na+:Cl-失調(diào)即提示有酸堿紊亂。正常Na+與Cl-之比為1.4:1。Cl-?> Na+ ?，提示代堿 Cl- ?< Na+ ?，提示代酸,比較AG與HCO3-濃度,AG性代酸可與非AG性代酸或代堿混合存在。單純性AG代酸時(shí)[HCO3-]缺乏與AG增加相一致，即?

21、AG= ? [HCO3-]例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L ? AG=14，? [HCO3-]=0 ? AG>? [HCO3-] 提示：除代酸外，有代堿混合存在,個(gè)案分析1,男性，65歲，COPD患者，咳喘一周,,根據(jù)PaC

22、O2每升高10 mmHg，HCO3-增加3-4 mmol/L；則 PaCO2升高18 mmHg，HCO3-應(yīng)增加5.4-7.2 mmol/L; HCO3-預(yù)計(jì)值應(yīng)為29.4-31.2 mmol/L,結(jié)果:1、Ⅱ型呼衰 ；2、慢性呼酸,個(gè)案分析2,男性，47歲，骨折后休克,,AG=36-12=24HCO3-=24-19=5AG>? [HCO3-]提示代酸+代堿,,,Cl- ? > Na+ ?提示代堿,PaCO2預(yù)計(jì)值=

23、1.5 ? HCO3-+(8 ± 2)=34.5－38.5PaCO2預(yù)計(jì)值> PaCO2實(shí)測(cè)值提示代酸+呼堿,,結(jié)果:1、低氧血癥；2、呼堿+高AG代酸+氯敏感代堿,個(gè)案分析3,男性，40歲，昏迷（？小時(shí)），血壓140/90mmHg，脈搏90次/分，體檢無(wú)特殊。眼底充血明顯，尿常規(guī)正常，腎功正常。,PaCO2預(yù)計(jì)值=1.5 ? HCO3-+(8 ± 2)=21 ? 25,提示代酸+呼酸,AG=135－100

24、－10=25 mmol/L,提示AG性代酸,診斷：甲醇中毒,個(gè)案分析4,男性，35歲，糖尿病，因煩渴、多尿、嘔吐4天入院。,Cl- ↓ AG=123－73－24=26 mmol/L,提示：代酸（高AG）＋代堿（氯敏感性）,個(gè)案分析5,女性，77歲，慢性咳嗽10余年，急性發(fā)作10天，昏睡、神志不清15小時(shí)入院。腎功正常。,1、根據(jù)HCO3- 每升高10 mmol/L ，PaCO2增加6 mmHg ；則PaC