血?dú)夥治?-徐作軍

1、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科 徐作軍,1．動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：是血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。 正 常 值：12.6~13.3KPa（95~100mmHg） 影響因素： 年齡 PaO2=13.3KPa -年齡×0.04, (100mmHg -年齡× 0.33） 吸入氣氧分壓（PIO2）

2、 肺泡通氣量（VA） 機(jī)體耗氧量（VO2） 通氣/血流比值（V/Q） 膜彌散障礙 右向左的分流 心輸出量降低 臨床意義：判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2): 指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分?jǐn)?shù)。 正常值: 95%~98%氧合血紅蛋白解離曲線(ODC): SaO2與P

3、aO2的相關(guān)曲線。 影響因素：PH, PaCO, 體溫, 2,3-DPGP50: 是血O2飽和度50%時(shí)的氧分壓,代表Hb與O2親和力的狀況, 與組織O2供直接有關(guān)。 參考值：3.55KPa(26.6mmHg).,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,混合靜脈血氧分壓(PvO2)：指全身各部靜脈血混合后，溶解于上述血中的氧產(chǎn)生的壓力。 正常值：4.7~6.0KPa（35~45mmHg）， 平均5.33KPa（

4、40mmHg）。 臨床意義：可作為組織缺氧程度的一個(gè)指標(biāo)。Pa-vDO2：動(dòng)脈與混合靜脈氧分壓差。 正常值: 8.0KPa（60mmHg）。 臨床意義：反映組織攝取氧的狀況。Pa-vDO2變小，說明組織攝氧受阻，利用氧能力降低；相反，Pa-vDO2增大，說明組織需氧增加。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,動(dòng)脈血氧含量（CaO2）：指每升動(dòng)脈全血含氧的mmol數(shù)或每百毫升動(dòng)脈血含氧的毫升數(shù)。正常值： 約8.55~9.45m

5、mol/L （19~21ml/dl）。CaO2=Hb（g/dl）×1.34×SaO2 + PaO2（mmHg）×0.0031混合靜脈血氧含量（CvO2）正常：6.3~6.75 mmol/L（14~15 ml/dl），SvO2約75%。CaO2- CvO2： 正常：為2.25 mmol/L（5 ml/dl）。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,PAO2-PaO2（A-aDO2）: 肺泡動(dòng)脈氧分壓差，是

6、換氣（氧和）功能指標(biāo)。 正常值：吸空氣時(shí)，年輕人，A-aDO2〈2Kpa（15mmHg） 老年人，A-aDO2〈4Kpa（30mmHg） 臨床意義：A-aDO2增大，表示氧和功能差。 影響因素： FiO2 　　　　　V/Q Qs/Qt 膜彌散障礙 機(jī)體耗氧量（VO2）

7、 心排量（CO） 氧合血紅蛋白解離曲線。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,PaO2/FiO2: 動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比值, 亦稱為氧合指數(shù)或呼吸指數(shù)，是較為穩(wěn)定的反映肺換氣功能的指標(biāo)。正常值：400~500臨床意義：低于300提示可能有急性肺損傷，小于200為ARDS的診斷指標(biāo)之一。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,分流（Shunt）: 指一部分肺動(dòng)脈血不經(jīng)過

8、肺泡氧和，直接匯入肺靜脈。 分類：功能性分流, 是V/Q比值〈0.8，吸入純氧后易糾正。 解剖性分流（Qs），吸入純氧后不能糾正。 正常狀況下，上述二種分流均存在，臨床上統(tǒng)稱為生理性分流（Qsp）。 測定指標(biāo)：分流率（Qs/Qt），流經(jīng)肺短路的血流占整個(gè)流經(jīng)肺的血流的比例。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,分流（Shunt）:計(jì)算方法： Vo2=Q（Cao2-Cvo2） （Fick氏原理）

9、 Vo2=（Q-Qs）（Cco2-Cvo2） Qs/Qt=（Cco2-Cao2）/（Cco2-Cvo2）計(jì)算分流率的簡便方法： Qs/Qt=（Cco2-Cao2）/{（Cco2-Cao2）+（Cao2-Cvo2）} Qs/Qt=0.0031（PAo2-Pao2）/{0.0031（PAo2-Pao2）+ 5},常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,動(dòng)脈血氧二

10、氧化碳分壓（PCO2），指血液中物理溶解的二氧化碳。 正常值：4.7~6.0 Kpa（35~45mmHg）。 臨床意義：判斷呼吸衰竭的類型。 判斷是否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)。 判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)。 判斷肺泡通氣狀態(tài)。

11、 PaCO2（PACO2）=Vco2/VA×0.863。 影響因素：肺泡通氣量，二氧化碳產(chǎn)生量。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,PH值； 是指血液中氫離子濃度[H+]的負(fù)對數(shù)。 正常值：7.35~7.45，平均7.40。 對應(yīng) [H+]為35~45mmol/L，均值40mmol/L 臨床意義：判斷酸堿平衡失調(diào)的重要指標(biāo)。 PH=PK+log [

12、HCO3-/ H2CO3] =6.1+log[HCO3-/(α·PCO2)] 或 [H+]=24×PCO2/ HCO3-,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,碳酸氫鹽（Bicarbonate），包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）。 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽，是動(dòng)脈血在38℃，PaCO2 5.33Kpa （40

13、mmHg），SaO2 100%條件下，所測得的血漿碳酸氫鹽（HCO3-）的含量。 實(shí)際碳酸氫鹽，是指隔絕空氣的血標(biāo)本，在實(shí)際條件下測得的（HCO3-）實(shí)際含量。 正常值 AB=SB， 22~27mmol/L，平均24mmol/L 臨床意義：AB>SB提示有呼吸性酸中毒， AB<SB提示有呼吸性堿中毒。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,緩沖堿（Buffer

14、bass，BB）： 是血液中一切具有緩沖作用的堿（負(fù)離子）的總和，包括HCO3-，血紅蛋白，血漿蛋白和HPO4-。正常值 45~55mmol/L，平均50mmol/L。臨床意義：降低提示代謝性酸中毒。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,堿剩余（BE）：是在38℃，PaCO2 5.33Kpa（40mmHg），SaO2 100%條件下，血液標(biāo)本滴定至PH 7.40時(shí)所需酸或堿的量，反映緩沖堿的多少。正常值：+3 ~ -3mmol

15、/L。臨床意義：>+3 mmol/L提示代堿， <-3 mmol/L提示代酸。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,血漿二氧化碳含量（T-CO2） 指血漿中各種形式存在的CO2總量，主要包括結(jié)合形式的HCO3-和物理溶解的CO2。正常值 25.2 mmol/L（48.5vol%）。臨床意義： 增高，代堿或/和呼酸。 降低，代酸或/和呼堿

16、。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,二氧化碳結(jié)合力（CO2-CP）： 是靜脈血標(biāo)本在分離血漿后與CO2分壓5.33Kpa（40mmHg），氧分壓13.3Kpa（100mmHg）的正常人肺泡氣平衡后，測得的血漿中HCO3-所含CO2和溶解的CO2的總量。正常值：50~70vol% （22~31mmol/L），平均60 vol%（27mmol/L）。臨床意義：增高，代堿或/和呼酸。 降低，代酸或

17、/和呼堿。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,其它血?dú)獗O(jiān)測方法 1. 經(jīng)皮氧分壓檢測，PtcO2 較PaO2低2 Kpa（15mmHg）左右。 2. 經(jīng)皮二氧化碳分壓檢測， PtcCO2較PaCO2高0.67~2.66 Kpa（5~20mmHg）左右。 適應(yīng)條件：外周循環(huán)好 PaO2在6.5~14.1Kpa范圍，

18、 （ PtcO2 與PaO2呈線型相關(guān)）。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,其它血?dú)獗O(jiān)測方法3. 連續(xù)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測法。將監(jiān)測電極插入動(dòng)脈中進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。4. 呼氣末二氧化碳監(jiān)測。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,5. 中心靜脈血?dú)夥治觥ＵＧ闆r下動(dòng)脈和中心靜脈之間的PH、PCO2、HCO3-差值很小?！鱌H=0.03、△PCO2=0.8 Kpa（6mmHg）、△HCO3-=1~3mmol/L。 當(dāng)循環(huán)功能不好

19、時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好。當(dāng)循環(huán)功能改善時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-差值會(huì)減小。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,循環(huán)功能不好時(shí)，△PH、△PCO2、△HCO3-增大的機(jī)制：,,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,1．判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。 低氧血癥的程度分級： 輕度 10.5~8.0Kpa （80~60mmHg）

20、 中度 8.0~5.3Kpa （60~40mmHg） 重度 <5.3Kpa （ <40mmHg ）,2. 判斷呼吸衰竭類型。 I型呼衰：僅PaO2<8.0Kpa II 型呼衰：PaO2<8.0Kpa 同時(shí)伴有PaCO2≥6.66 Kpa3. 指導(dǎo)臨床治療。4. 判斷酸堿失衡。,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,酸堿平衡失調(diào) 酸堿平衡

21、的生理調(diào)節(jié),體內(nèi)主要緩沖系統(tǒng)血漿及細(xì)胞外液：碳酸鹽，磷酸鹽，血漿蛋白和血紅蛋白。細(xì)胞內(nèi)液：碳酸鹽，磷酸鹽，血漿蛋白。組織：組織蛋白。骨骼：碳酸鹽，磷酸鹽。細(xì)胞內(nèi)外離子交換：H+—K+，H+—Na+，HCO3-—Cl-,腎臟的調(diào)節(jié)作用排氫泌銨回吸收HCO3-離子交換：H+—K+，H+—Na+。,酸堿平衡失調(diào) 酸堿平衡的生理調(diào)節(jié),肺臟的調(diào)節(jié)作用周圍化學(xué)感受器中樞化學(xué)感受器肝臟的的調(diào)節(jié)作用氨基酸在脫脧時(shí)可產(chǎn)生大量的

22、HCO3-，這些HCO3-可被肝臟在合成尿素過程中消耗。,酸堿平衡失調(diào) 酸堿平衡的生理調(diào)節(jié),單純性酸堿失調(diào)代謝性酸中毒（代酸）代謝性堿中毒（代堿）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性堿中毒（呼堿）,酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)的類型,混合性酸堿失調(diào)1. 呼吸—代謝紊亂呼酸+代酸呼酸+代堿呼堿+代酸呼堿+代堿,酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)的類型,混合性酸堿失調(diào) 2. 混合性代謝紊亂代酸+代堿AG代酸+高Cl代

23、酸混合性AG代酸混合性高Cl代酸,酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)的類型,三重性酸堿紊亂代酸+代堿+呼酸代酸+代堿+呼堿,酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)的類型,單純性酸堿失調(diào)的原因和發(fā)病機(jī)制 PH PaCO2 HCO3 常見原因 AG酸中毒： 1.酮酸、乳酸、HPO4、SO4，代

24、 （AG↑） 如糖尿病、腎衰、心衰、休克、 缺氧等。酸

25、 2.藥物性：如水楊酸過量、甲醇 乙醇等。 高CL性酸中毒： 1. 腹瀉、腸瘺、腎小管酸中毒

26、 （AG正常） 2. 藥物性：如NH4Cl、CaCl2、 碳酸酐酶抑制劑、輸生理

27、 鹽水等,酸堿平衡失調(diào),,,,,單純性酸堿失調(diào)的原因和發(fā)病機(jī)制 PH PaCO2 HCO3 常見原因 1. 氯敏感代堿（尿CL＜10~15mmol/L）：嘔代

28、 吐、胃液引流、利尿劑、高碳酸血癥后。堿 2. 氯不敏感代堿（尿CL＞10~15mmol/L）： 皮質(zhì)激素、醛固酮癥、低鉀、柯興氏癥。

29、 3. 其他：堿劑、甲狀旁腺功能降低。,酸堿平衡失調(diào),,,,單純性酸堿失調(diào)的原因和發(fā)病機(jī)制 PH PaCO2 HCO3 常見原因 通氣不足：如肺心病、呼吸肌麻痹、安呼

30、 眠藥、胸廓畸形、過度肥胖、酸 呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)取?過度通氣：如哮喘、肺纖維化、缺氧、呼

31、 左心衰早期、精神緊張、肝堿 硬化、妊娠、呼吸機(jī)使用不 當(dāng)?shù)取?酸堿平衡失調(diào),,,,,,,,,酸堿

32、平衡失調(diào)的診斷 酸堿平衡的判斷主要依據(jù)PH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)。診斷步驟如下： 1. 同時(shí)測定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。 2. 對血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行核對，排除誤差。 3. 根據(jù)病史、臨床以及PH與PCO2、HCO3-兩參數(shù) 改變一致性原則，判定原發(fā)性酸堿失衡的類型。 4. 計(jì)算酸堿失衡的代償預(yù)計(jì)值。,酸堿平衡失調(diào),酸堿平衡失調(diào),5. 計(jì)算AG值 AG是血中未測定陰離子（UA）與未測定陽離子（UC）濃度之差。

33、 即 AG=Na-（Cl + HCO3-）。 正常值：12±2 mmol/L,酸堿平衡失調(diào),6. 比較血漿Na與Cl濃度、AG與HCO3-濃度和Cl與HCO3-濃度,酸堿平衡失調(diào),,,,,,,,,AG,AG,AG,HCO3,HCO3,HCO3,,,,,,Na,Na,Na,Cl,Cl,Cl,正常,高氯代酸,高AG代酸,酸堿平衡失調(diào)的治療代謝性酸中毒。代謝性堿中毒。呼吸性酸中毒。呼吸性堿中毒。,酸堿

34、平衡失調(diào),酸堿紊亂診斷舉例,一．男性，65歲，COPD伴感染 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 7.36 7.8（58） 32 3.2 135 92 11 8.9（67） 0.29分析：患者為COPD伴感染，臨床上以慢性呼酸最常見。結(jié)合病人PH、PaCO2、HCO3-變化，

35、PH↓和PaCO2↑一致，應(yīng)診斷為慢性呼酸。是單純性還是混合性，根據(jù)慢性呼酸公式： △HCO3- =△PaCO2×（2.60±0.20） △HCO3- =（7.8-5.3）×（2.8~2.4） =2.5×2.8~2.5×2.4=7~6 mmol/L預(yù)測HCO3- ≌ 實(shí)際H

36、CO3-，而AG正常。,診斷為單純性慢性呼酸,二．男性，23歲，外傷后失血性休克，無尿。 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO27.19 6.1（46） 17 3.4 124 94 13 13.1（98） 0.25分析：患者有休克、無尿，臨床應(yīng)考慮有代酸存在，結(jié)合病人PH↓與HCO3-↓一致

37、，故可診斷為代酸。根據(jù)代酸公式：△PaCO2=△HCO3-×（0.15±0.02），病人PaCO2應(yīng)在4.11~4.39 Kpa，而實(shí)際PaCO2為6.1Kpa，說明還存在呼酸。,酸堿紊亂診斷舉例,診斷為代酸合并呼酸,例三．男性，55歲，拔牙后感染昏迷5小時(shí) PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 7.32

38、 5.7（43） 22 5.8 144 90 32 12.6（95） 0.29分析：患者AG為32，可肯定代酸存在，又因△AG↑ » △HCO3-↓,酸堿紊亂診斷舉例,診斷為代酸合并代堿。,四．男性，65歲，慢性肺源性心臟病合并肺部感染，經(jīng)抗炎、利尿治療后 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2

39、FiO2 7.40 8.9（67） 40 4.3 140 90 10 7.6（57） 0.29分析：患者為COPD伴感染，結(jié)合病人有PaCO2↑，應(yīng)診斷為慢性呼酸。根據(jù)慢性呼酸公式：△HCO3- =△PaCO2×（2.60±0.20）=（8.9-5.3）×（2.8~2.4）=10~8 mmol/L預(yù)測HCO3- =32~34，而實(shí)際HCO3-為4

40、0,酸堿紊亂診斷舉例,診斷為慢性呼酸合并代堿,五．女性，72歲，腦溢血 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 7.18 4.4（33） 12 3.4 149 115 22 19.6（147） 0.40分析：患者AG>14，有AG↑性代酸，又因△AG↑《△HCO3-↓加之血Cl增高，所

41、以患者同時(shí)存在高AG性代酸和高Cl性代酸。根據(jù)代酸代償公式：△PaCO2=△HCO3-×（0.15±0.02），PaCO2應(yīng)為3.26~3.74Kpa〈4.4 Kpa，存在呼堿。,酸堿紊亂診斷舉例,高AG性代酸 + 高Cl性代酸 + 呼酸,六．女性，60歲，COPD并肺心病，咳喘加重1個(gè)月 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2

42、FiO2 7.38 9.4（71） 42 5.1 134 72 20 8.3（62） 0.29分析：患者PH↓、PaCO2↑結(jié)合病史，可診斷為慢性呼酸，根據(jù)慢性呼酸公式：△HCO3- =△PaCO2×（2.60±0.20），HCO3-應(yīng)為33.8~35.5〈42+8，故存在代堿，又因?yàn)榛颊逜G 〉16，還存在高AG性代酸。,酸堿紊亂診斷舉例,呼酸+代酸+代

43、堿,七．男性，63歲，COPD并肺心病，咳喘加重伴雙下肢腫1周 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 7.33 9.3（70） 36 3.6 140 80 24 8.3（62） 0.29分析：患者PH↓、PaCO2↑結(jié)合病史，可診斷為慢性呼酸，根據(jù)慢性呼酸公式：△HCO3- =△PaCO

44、2×（2.60±0.20），HCO3-應(yīng)為33.6~35.2 ≌ 36，表面上看此病人為高AG性代酸+慢性呼酸。,酸堿紊亂診斷舉例,酸堿紊亂診斷舉例,PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO27.33 9.3（70） 36 3.6 140 80 24 8.3（62）