血栓與止血驗(yàn)驗(yàn)

1、血栓與止血檢驗(yàn) Test Of Thrombus And Hemostasis,歷史記載：,公元前猶太人的法典中即有有關(guān)血友病的記載。近代歐洲王室之間相互通婚，造成各國王室中血友病患者高發(fā)。,血友病患者腫脹的膝關(guān)節(jié),,止凝血在各種常見病中的重要性,目前發(fā)現(xiàn)：除血液系統(tǒng)疾病外，心血管疾病、缺血性腦血管病、糖尿病、腎臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、婦產(chǎn)科疾病、外科手術(shù)、體外循環(huán)等常見疾病與凝血功能異常關(guān)系密切，這些疾病有凝血因子含量及功能改變、

2、抗凝血物質(zhì)含量及功能改變等多方面變化。,,腦梗死：箭頭所指為梗死區(qū),靜脈血栓形成,目前發(fā)現(xiàn)：體內(nèi)止血、凝血和纖溶機(jī)制相互平衡才能使人體出、凝血保持平衡，包括以下方面：,1血管壁的作用2血小板的作用3凝血因子的作用4抗凝系統(tǒng)的作用5纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用6血液流變學(xué)改變,,1---血管的止血作用,血管受損后，首先收縮使血流減慢或受阻，內(nèi)皮細(xì)胞及血小板等釋放出各種活性物質(zhì)使血管收縮及血小板活化，組織損傷導(dǎo)致內(nèi)、外源性凝血系

3、統(tǒng)激活以加強(qiáng)止血作用。,血管的收縮血小板的激活凝血系統(tǒng)的激活局部血粘度的增高,,2---血小板的作用,,,靜止期,活化期,(1)血小板粘附功能　血小板可直接粘附于血管內(nèi)皮下成分，如膠原及彈性蛋白等，亦可通過vWF及纖維連接蛋白等粘附蛋白介導(dǎo)而發(fā)生粘附。(2)血小板聚集功能　血小板聚集是血小板參與止血和血栓形成的重要環(huán)節(jié)，當(dāng)血小板粘附于血管破損處或受到凝血酶、ADP等活化劑作用后即被活化，活化的血小板相互粘附在一起即為血小板聚集

4、。血小板聚集與GPIIb- IIIa、纖維蛋白原、鈣離子有關(guān)。,血小板的作用,(3)血小板的釋放反應(yīng) 血小板活化劑可以直接引起血小板釋放反應(yīng)并引起二相血小板聚集(4)促凝作用 PF3可提供催化表面；完成因子X和因子II的活化。另外，血小板內(nèi)容物中包含有種類較多的凝血因子，血小板活化釋放時(shí)，因凝血因子的釋放而加強(qiáng)局部的凝血作用。,血小板的作用,血小板的作用,（5）血塊收縮功能　活化的血小板釋放血塊收縮蛋白，使血塊收縮，有利于創(chuàng)口的

5、縮小和愈合。（6）維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性　血小板能填充受傷內(nèi)皮細(xì)胞所造成的空隙，參與血管內(nèi)皮細(xì)胞的再生和修復(fù)過程，能增強(qiáng)血管壁的抗力，減低血管壁的通透性和脆性。,3---凝血因子的作用,根據(jù)凝血瀑布學(xué)說，人體內(nèi)凝血分為：內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑凝血共同途徑,,I：纖維蛋白原II：凝血酶原III：組織因子、組織凝血活酶V：易變因子VII：穩(wěn)定因子VIII：抗血友病球蛋白IX：血漿凝血活酶成分X：Stuart-Pr

6、ower因子XII：接觸因子XIII ：血纖維穩(wěn)定因子,,凝血機(jī)制,（一）內(nèi)源凝血途徑,（二）外源凝血途徑,（三）共同途徑,,,Ⅻ,Ⅺ,Ⅸ,Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3,ⅩⅢa,Ⅻa,,,Ⅺa,,,,,Ⅸa+Ⅷa +PF3,Ⅹ,,,,,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,FIBRIN CLOT,,Fibrin monomer,,,Tissue factor（TF）,Ⅶ,Ⅶa,,,Ⅶa-TF- Ca2+,,

7、Figure 3. COAGULATION CASCADE,,,,Ca2+,內(nèi)源凝血系統(tǒng),外源凝血系統(tǒng),共同途徑,,Injury to vessel exposes collagen fiber,4---抗凝血系統(tǒng)的作用,細(xì)胞抗凝：單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)及肝細(xì)胞的作用體液抗凝：抗凝血酶（antithrombin，AT）作用：與肝素結(jié)合形成復(fù)合物，該復(fù)合物滅活凝血酶、FXa、FIXa、FXIa、FXIIa等。蛋白C系統(tǒng)，包括蛋白

8、C（PC）、蛋白S（PS）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）和活化蛋白抑制物（APCI）。 組織因子途徑抑制物（TFPI）其它抗凝蛋白，如a2巨球蛋白等,,細(xì)胞抗凝作用,5---纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng),6---血液流變學(xué)的作用,當(dāng)血液的流動性和粘滯性發(fā)生異常。血流緩慢、停滯和阻斷，可致血液循環(huán)障礙，組織缺氧、缺血，引起一系列病理變化或疾病。因此檢測全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞變性等有重要意義。,一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn) （一）

9、出血時(shí)間 在特定條件下，皮膚小血管被刺破后，血液自行流出到自然停止的時(shí)間稱為出血時(shí)間（BT）。BT異常與血小板數(shù)量和功能、血管壁完整性、某些凝血因子缺乏等有關(guān)。 【檢測原理】 1．出血時(shí)間測定器法 （TBT） 2．Ivy法,,方法　出血器測定法它是雙刀片彈簧裝置長均為6mm，刺入皮膚1mm深，易于控制可標(biāo)準(zhǔn)化靈敏度高是目前推薦方法。,,【方法學(xué)評價(jià)】BT測定屬于體內(nèi)試驗(yàn)，操

10、作較為復(fù)雜，即使是TBT也難以獲得真正的“標(biāo)準(zhǔn)切口”，其應(yīng)用受到一定限制。因此，BT目前不作為常用篩檢試驗(yàn)。BT測定方法有Duke法、Ivy法和TBT法，其方法學(xué)評價(jià)見表2-70。,【質(zhì)量保證】,【參考區(qū)間】TBT：（6.9±2.1）min。 【臨床意義】 1．BT延長　主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。① 血小板數(shù)量異常，如血小板減少癥、原發(fā)性血小板增多癥。② 血小板功能缺陷，如血小板無力

11、癥、巨大血小板綜合征。③ 某些凝血因子缺乏，如血管性血友?。╲WD）、低（無）纖維蛋白原血癥和DIC。 2．BT縮短　某些嚴(yán)重的血栓性疾病。,,血小板計(jì)數(shù)（platelet count , PC或PLT）,,血小板光鏡結(jié)構(gòu),血小板電鏡結(jié)構(gòu),,,,,（一）、計(jì)數(shù)方法,顯微鏡手工計(jì)數(shù)法 血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù) 流式細(xì)胞儀分析,（100～300）×109/L,（二）、參

12、考范圍,PC＜20×109/L可引起自發(fā)性出血,,危險(xiǎn),低于5×109/L，可致嚴(yán)重出血,（三）、臨床意義,1、生理性 正常人血小板數(shù)1d內(nèi)可有6%～10%的變化，表現(xiàn)為早晨較低，午后較高；春季較低，冬季略高；平原較低，高原較高；月經(jīng)前較低，月經(jīng)后較高；妊娠中晚期升高，分娩后即降低；運(yùn)動飽餐后升高，休息后恢復(fù)；靜脈血比毛細(xì)血管血高10%。,2、病理性 血小板減少：血小板數(shù)量低于100×109/L稱為

13、血小板減少。引起血小板數(shù)減少的原因：生成障礙：白血病、再障、放射性損傷破壞過多：脾功能亢進(jìn)、血小板減少性紫癜消耗過多：DIC、血栓性血小板減少性紫癜分布異常：脾腫大、血液稀釋先天性：新生兒血小板減少癥、巨大血小板綜合癥,血小板減少性紫癜患者皮膚表面的淤癍,血小板增多：血小板數(shù)量超過400×109/L稱為血小板增多病。引起血小板數(shù)增多的原因：骨髓增生性疾病急性大出血、急性溶血脾切除后感染及炎癥性疾病

14、腫瘤,2、病理性,血小板 形態(tài)檢查,呈雙凸圓盤狀，大小不一,直徑1.5~3um。無細(xì)胞核，血涂片上多呈圓形、橢圓形及不規(guī)則形,成簇分布,。血小板中央部有紫紅色的顆粒，稱顆粒區(qū)；周圍部呈均質(zhì)淺藍(lán)色，稱透明區(qū)。,血小板大小形態(tài)異常,大小的變化：血小板明顯大小不均，大血小板直徑4~7um，巨型的常為7~20um。,形態(tài)的變化:血小板顆粒減少 ，見于骨髓增生異常綜合征。血小板衛(wèi)星現(xiàn)象，血小板黏附、圍繞于中性粒細(xì)胞周圍的現(xiàn)象，有時(shí)可見血小板吞

15、噬現(xiàn)象,血小板聚集性和分布異常,功能正常的血小板在外周血涂片上?？删奂蓤F(tuán)成簇。血小板增多，呈大片聚集 。血小板減少，聚集成團(tuán)情況明顯減少。血小板功能異常，散在分布，無聚集成團(tuán)現(xiàn)象。,EDTA 誘發(fā)的血小板減少的個體的外周血涂片。左側(cè)圖片顯示聚集的血小板 (Jenner-Giemsa 染色, 放大 100 x). 右側(cè)顯示為圍繞中性粒細(xì)胞周圍所形成的血小板衛(wèi)星 (Jenner-Giemsa 染色, 放大 1000 x)。,（二

16、）凝血酶原時(shí)間 凝血酶原時(shí)間（PT）是在體外模擬體內(nèi)外源性凝血的全部條件，測定血漿凝固所需的時(shí)間。,PT是常用的外源性凝血途徑和共同凝血途徑的篩檢指標(biāo)之一。 【檢測原理】 凝血酶原時(shí)間檢測原理（圖2-58）。,圖2-58 PT檢測原理,內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 Ⅻ TF↓

17、 ↓Ⅺ+Ca2+ Ⅶ+ TF↓Ⅸ+Ⅷ+Ca2+ +PF3 ↓ 共Ⅹ 同Ⅹ+Ⅴ+Ca2+ +PF3 途Ⅱ 徑Ⅰ,,,,,,,,PT,目前，PT

18、測定已普遍使用血液凝固儀，它是通過儀器連續(xù)記錄血漿凝固過程中的一系列變化，并將這些變化信號轉(zhuǎn)變成數(shù)據(jù)，用計(jì)算機(jī)收集、處理數(shù)據(jù)后得出檢測結(jié)果。血液凝固儀對PT測定的3種方法與檢測原理見表2-71。,【方法學(xué)評價(jià)】PT測定的方法學(xué)評價(jià)見表2-72。,【質(zhì)量保證】血液標(biāo)本采集和處理、儀器和試劑、檢測溫度等各種因素都對PT的檢測結(jié)果產(chǎn)生影響。因此，全面質(zhì)量控制對保證PT檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性十分重要。 1．檢測前 包括患者準(zhǔn)備、

19、血液標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)和處理等，其要求見表2-73。,2．檢測中 （1）測定：無論是手工法還是儀器法，都要嚴(yán)格按照規(guī)程規(guī)范操作。 （2）組織凝血活酶的質(zhì)量：PT的靈敏度依賴于組織凝血活酶的質(zhì)量。必須使用標(biāo)有國際敏感指數(shù)（ISI）的PT試劑。 （3）ISI和INR：WHO將人腦凝血活酶標(biāo)準(zhǔn)品作為標(biāo)定不同來源組織凝血活酶ISI的參考品，其ISI確定為1.0。ISI值越接近1.0，表示其靈敏度越高。

20、 （4）正常對照值：商品化參考血漿常用100名健康男女各半的混合血漿作為正常對照用的標(biāo)準(zhǔn)血漿。 （5）IQC：反映測定結(jié)果的準(zhǔn)確性。EQA的結(jié)果可作為評價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢測質(zhì)量的客觀證據(jù)。,3．檢測后 （1）PT報(bào)告方式：PT（s）、INR、凝血酶原比率（PTR）、凝血酶原活動度（PTA），其評價(jià)見表2-74。,（2）PT結(jié)果審核與復(fù)查：應(yīng)該結(jié)合標(biāo)本質(zhì)量和臨床診斷等對結(jié)果作出綜合判斷后，才能發(fā)出正

21、確的檢驗(yàn)報(bào)告。重視異常結(jié)果的復(fù)查，必要時(shí)重新采集標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查，并加強(qiáng)與臨床溝通，及時(shí)掌握反饋信息。 【參考區(qū)間】每個實(shí)驗(yàn)室必須建立相應(yīng)的參考區(qū)間。①PT：成人11～13s，超過正常對照值3s為異常。②INR：因ISI不同而異。③PTR：成人0.85～1.15。④PTA：70％～130％。,臨床意義】PT變化的臨床意義見表2-74-1。,（三）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT） APTT是在體外模擬體內(nèi)內(nèi)源性

22、凝血的全部條件，測定血漿凝固所需的時(shí)間。以反映內(nèi)源性凝血因子、共同途徑是否異常和血液中是否存在抗凝血物質(zhì)，APTT是常用而且比較靈敏的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩檢指標(biāo)之一。 【檢測原理】 APTT檢測原理見圖2-59。,,圖2-59 APTT檢測原理,內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 Ⅻ TF↓

23、 ↓Ⅺ+Ca2+ Ⅶ+ TF↓Ⅸ+Ⅷ+Ca2+ +PF3 ↓ 共Ⅹ 同Ⅹ+Ⅴ+Ca2+ +PF3 途Ⅱ 徑Ⅰ,,,,,APTT,,,【方法學(xué)評價(jià)】與

24、PT試驗(yàn)相同。 【質(zhì)量保證】 1．檢測前 與PT試驗(yàn)相同。但應(yīng)注意冷凍血漿可降低APTT對狼瘡抗凝物（LAC）與FⅫ、FⅪ等缺乏的靈敏度。 2．檢測中 其室內(nèi)質(zhì)量控制與PT試驗(yàn)相同。APTT試劑是激活劑和部分凝血活酶的混合物。因其來源及制備方法不同，可影響APTT測定結(jié)果。 3．檢測后 與PT試驗(yàn)相同。,【參考區(qū)間】25～35s，超過正常對照值10s為異常

25、。但每個實(shí)驗(yàn)室必須建立相應(yīng)的參考區(qū)間。 【臨床意義】APTT是檢測內(nèi)源性凝血因子是否缺乏的比較靈敏的試驗(yàn)（表2-74-2），而且檢測FⅧ、FⅨ的靈敏度比FⅪ、FⅫ和共同途徑中凝血因子更高，能檢出FⅧ∶C小于25％的輕型血友病，故已替代試管法凝血時(shí)間（CT）。但是，單一因子（如FⅧ）活性增高可使APTT縮短，其結(jié)果則可能掩蓋其他凝血因子缺乏。,（四）纖維蛋白原 纖維蛋白原（Fg）是由肝臟合成，是血漿濃度最高

26、的凝血因子。Fg濃度或功能異常均可導(dǎo)致凝血障礙。因此，F(xiàn)g是出血性疾病與血栓性疾病診治中常用的篩檢指標(biāo)之一。Fg檢測方法有多種，有的準(zhǔn)確性較差，已趨向淘汰。目前常用的方法有Clauss法、PT衍生法等。 【檢測原理】Clauss法、PT衍生法等方法的檢測原理見表2-75。,【方法學(xué)評價(jià)】Fg檢測的方法學(xué)評價(jià)見表2-76。,【質(zhì)量保證】,【參考區(qū)間】成人：2.00～4.00g/L。新生兒：1.25～3.00g/L。

27、 【臨床意義】,（五）凝血酶時(shí)間 凝血酶時(shí)間（TT）是反映血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的篩檢指標(biāo)之一。TT延長主要反映Fg濃度減少或功能異常以及血液中存在相關(guān)的抗凝物質(zhì)（肝素、類肝素等）。 【檢測原理】37℃條件下，在待檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶后，直接將血漿纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，使乏血小板血漿凝固，其凝固時(shí)間即為TT。,【方法學(xué)評價(jià)】與PT試驗(yàn)相同。 【質(zhì)量保證】與PT試驗(yàn)

28、相同。 【參考區(qū)間】16～18s，超過正常對照值3s為異常。由于試劑中凝血酶濃度不同，其檢測結(jié)果存在差異。因此，每個實(shí)驗(yàn)室必須建立相應(yīng)的參考區(qū)間。,【臨床意義】 1．TT延長　 ①低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥，其中更多見于獲得性低纖維蛋白原血癥。②肝素或類肝素抗凝物質(zhì)，如肝素治療、腫瘤和SLE等。③原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)（如DIC），由于FDP增多對凝血酶有抑制作用，可導(dǎo)致TT延長。

29、 2．TT縮短 一般無臨床意義。,（六）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 纖維蛋白原、可溶性纖維蛋白、纖維蛋白多聚體和交聯(lián)纖維蛋白均可被纖溶酶降解，生成纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。血液FDP濃度增高是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)性纖溶亢進(jìn)與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。FDP中X、Y、D和E等片段具有纖維蛋白原的抗原決定簇，用其免疫動物可獲得抗FDP抗體。因此，通過免疫學(xué)方法可檢測血漿FDP濃度。,【檢測原理】,【方

30、法學(xué)評價(jià)】 FDP測定的方法學(xué)評價(jià)見表2-77。,【質(zhì)量保證】,【參考區(qū)間】陰性（＜5mg/L）。 【臨床意義】 FDP陽性或FDP濃度增高見于原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，如DIC、肺栓塞、深靜脈血栓形成、惡性腫瘤、肝臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)和溶栓治療等。,（七）D-二聚體 D-二聚體（D-D）是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物之一。因?yàn)槔^發(fā)性纖溶中纖溶酶的主要作用底物是纖維蛋白，生成特異性FDP即為D-D，所

31、以D-D是繼發(fā)性纖溶特有代謝產(chǎn)物。用D-D免疫動物可獲得抗D-D抗體，因此，通過免疫學(xué)方法檢測血漿D-D濃度。,【檢測原理】DD檢測原理見表2-77-1。 【方法學(xué)評價(jià)】與FDP測定相同。 【質(zhì)量保證】DD檢測的質(zhì)量保證見表2-77-2。,【參考區(qū)間】陰性（＜250 μg/L）。 【臨床意義】健康人血液D-D濃度很低，而在血栓形成與繼發(fā)性纖溶時(shí)D-D濃度顯著增高。因此，D-D是DIC實(shí)驗(yàn)診

32、斷中特異性較強(qiáng)的指標(biāo)，并在排除血栓形成中有重要價(jià)值。 ①DIC、深靜脈血栓等。 ②D-D是診斷深靜脈血栓和肺栓塞的主要篩檢指標(biāo)之一。 ③繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)D-D濃度增高，而在原發(fā)性纖溶亢進(jìn)早期D-D濃度正常，可作為兩者的鑒別指標(biāo)之一。,二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用 （一）止血缺陷篩檢 1．一期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用 一期止血缺陷是指血管壁和血小板

33、缺陷所致的出血性疾病，常用篩檢試驗(yàn)有BT和PLT，其臨床應(yīng)用見表2-78。,2．二期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用 二期止血缺陷是指凝血因子缺陷或存在病理性抗凝物質(zhì)所致的出血性疾病，常用篩檢指標(biāo)有PT、APTT，其臨床應(yīng)用見表2-79。 另外，APTT、PT均延長時(shí)，可進(jìn)一步選用Fg作為其篩檢指標(biāo)，若Fg濃度降低，則多見于繼發(fā)性纖維蛋白原減少，少見于原發(fā)性纖維蛋白原減少或結(jié)構(gòu)異常。,3．纖溶亢進(jìn)性出血篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)

34、用 纖溶亢進(jìn)性出血是指纖維蛋白（原）等被纖溶酶降解所引起的出血，常用篩檢指標(biāo)有FDP、D-D，其臨床應(yīng)用見表2-80。 另外，也可選用TT作為其篩檢指標(biāo)，纖維蛋白原降低、FDP陽性或FDP濃度增高，TT延長，但要排除存在肝素或類肝素抗凝物質(zhì)的可能。,（二）手術(shù)前止凝血功能篩檢 手術(shù)前止凝血功能主要是根據(jù)患者的病史（出血史和家族史）、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查3方面資料進(jìn)行綜合判斷的。其中，實(shí)驗(yàn)室檢查一般要

35、聯(lián)合應(yīng)用APTT、PT和PLT。如臨床有出血史時(shí)，另加出血時(shí)間測定器法進(jìn)行BT檢測。,（三）DIC實(shí)驗(yàn)診斷 DIC的實(shí)驗(yàn)診斷既是診斷DIC的重要組成部分，又是治療DIC的重要參考依據(jù)。DIC常用篩檢指標(biāo)有PLT、Fg、FDP和PT，同時(shí)具有其中3項(xiàng)以上異常即可實(shí)驗(yàn)診斷DIC（表2-81）。 DIC實(shí)驗(yàn)診斷中必須采用篩檢試驗(yàn)進(jìn)行動態(tài)觀察，當(dāng)PLT和Fg進(jìn)行性降低，而FDP或D-D濃度進(jìn)行性增高時(shí)，則更有診斷

36、意義。,（四）監(jiān)測抗凝與溶栓治療 1．抗凝治療監(jiān)測 常用的監(jiān)測指標(biāo)為INR、APTT。INR是口服抗凝劑（如華法林）治療監(jiān)測的首選指標(biāo)?？诜鼓齽┛鼓委煹腎NR監(jiān)測結(jié)果及其治療評價(jià)見表2-82。APTT是監(jiān)測普通肝素治療較靈敏的指標(biāo)，通常以APTT維持在其基礎(chǔ)值的1.5～2.5倍為宜，不宜超過2.5倍。,2．溶栓治療監(jiān)測 常用的監(jiān)測指標(biāo)為Fg、TT。使用鏈激酶、尿激酶等溶栓治療，一般認(rèn)為Fg維持在1.2～1