血小板功能檢測

1、抗血栓診斷系列：,——PL多參數(shù)血小板功能分析儀,杜穎檢驗科2017年2月,內(nèi)容概要,2,3. 臨床意義和運用,內(nèi)容概要,3,3. 臨床意義和運用,首先是受損的血管壁發(fā)生收縮，然后血液中的血小板粘附于受損血管處，釋放活性物質(zhì)并聚集，形成初期血栓。,血栓形成機制,許文榮，王建中，《臨床血液學(xué)與檢驗》第4版，人民衛(wèi)生出版社,纖維蛋白原在凝血酶的作用下，形成纖維蛋白，加固初期血栓，最終形成凝塊。,抗動脈血栓治療,藥物治療 包括抗

2、凝藥物、溶拴藥物和抗血小板藥物,介入治療以冠狀動脈介入手術(shù)為主（如PCI）,術(shù)后需要服用半年至一年的抗血小板藥物,血小板活化聚集,根據(jù)血小板活化途徑不同，抗血小板藥物多樣化,1：血栓烷A2（TXA2）抑制劑：花生四烯酸 （AA） 阿司匹林（拜阿斯匹林、巴米爾、益絡(luò)平） 2： ADP受體拮抗劑：二磷酸腺苷（ADP） 氯吡格雷（波立維、泰嘉）、普拉格雷、替格瑞洛（倍林達）3：磷酸二酯酶抑制劑：AA/

3、ADP/ Col(膠原)/EPI(腎上腺素) 雙嘧達莫（潘生?。⑽髀逅颍ㄅ噙_）4：GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑： AA/ADP/ Col(膠原)/EPI腎上腺素 替羅非班（艾卡特、欣維寧）、阿昔單抗、依替巴肽,按抑制不同活化途徑分類的常用抗血小板藥物,1. 背景介紹：,約有30%的個體用藥無效（發(fā)生血栓）；另有約10%的個體用藥出現(xiàn)副作用（出血等）。,患者對抗血小板藥物存在較大的個體差異，目前的標準化

4、用藥導(dǎo)致：,1. 背景介紹：,遺傳因素,細胞因素,臨床因素,,阿司匹林用藥后，用藥無效的發(fā)生率在0.4-65%氯吡格雷用藥后，用藥無效的發(fā)生率在4-30%,抗血小板藥物治療反應(yīng)多樣性臨床檢測和處理的中國專家建議.中華心血管病雜志 2014;42:986-991,CYP基因多態(tài)性,應(yīng)對差異的策略,Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894

5、-909. 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識. 中華內(nèi)科雜志. 2009:48(7):607-11.Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,,,對于心腦血管事件高?；颊?，如ACS、近期行PCI者，建議繼續(xù)雙抗治療過早停用抗血小板藥物者臨床結(jié)局更差出血及出血導(dǎo)致的血流動力學(xué)異常也會增加血栓的風(fēng)險,,,,缺

6、血,出血,對于聯(lián)合使用多種抗栓藥物者，如發(fā)生嚴重出血，應(yīng)考慮減少藥物種類和劑量急性、嚴重出血威脅生命時，可能需暫時停藥對小出血者，可在監(jiān)測下繼續(xù)服用抗栓藥物,有沒有一種直觀，簡便，快速的檢測手段幫助臨床醫(yī)生更好的使用抗血小板藥物？,應(yīng)對差異的檢測手段,血小板聚集功能檢測,聚集功能是血小板的重要生理特性指血小板與血小板之間的黏附，顯示活化的血小板相互作用成團的特征，是血小板參與止血和血栓形成過程的重要因素之一血小板聚集功能

7、的測定對于臨床上診斷血栓前狀態(tài)和血栓性疾病具有重要意義。,血小板的“質(zhì)量”,1. 背景介紹：,血小板聚集功能檢測,血小板功能檢測直接反應(yīng)患者的用藥狀態(tài)血小板功能檢測適用于所有抗血小板藥物血小板功能檢測適用于絕大部分患者血小板生命周期為10天， 影響血小板功能的因素較多，因此可以定期檢測評估,內(nèi)容概要,13,3. 臨床意義和運用,PL多參數(shù)血小板功能分析儀,采用連續(xù)血小板計數(shù)檢測法，對全血樣本中誘聚劑誘導(dǎo)聚集前和聚集后的血小板計

8、數(shù)分析,主要檢測報告參數(shù) ——原始血小板數(shù)量（PLT-0）原始血小板體積（MPV-0）最大聚集率（MAR）最大抑制率（INH）血小板聚集曲線圖（PAC）各次檢測血小板數(shù)量（PLT）各次檢測血小板體積 （MPV）。。。,PL多參數(shù)血小板功能分析儀,連續(xù)血小板計數(shù)檢測數(shù)學(xué)模型,檢測原理,最大聚集率(%)= 原始血小板數(shù)? 聚集后最低血小板數(shù) 原始血小板數(shù) ×100%,血小板未聚集血樣檢測結(jié)果,血小板聚集血樣檢測

9、結(jié)果,PL多參數(shù)血小板功能分析儀——特點,快捷 5 分鐘出結(jié)果 方便 只需 1 步，全自動操作，可實現(xiàn)床旁檢測 靈活 4 種誘聚劑（ADP、AA、Col、EPI）可供選擇（配套試劑，有注冊證） 準確完善的質(zhì)控體系（有注冊證），有校準系統(tǒng)，檢測線性優(yōu)，準確度、精密度滿足臨床要求,PL血小板功能分析儀——可監(jiān)測藥物種類和參考范圍,該參考范圍按照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）指南建

10、立，僅供參考各實驗室應(yīng)建立自己的參考范圍,PL多參數(shù)血小板功能分析儀-結(jié)果準確,*資料來源于解放軍總院吳小莉、李建、王成斌等，《臨床檢驗》2013年6月第2卷第2期,PL多參數(shù)血小板功能分析儀-結(jié)果準確,*資料來源于解放軍總院吳小莉、李建、王成斌等，《臨床檢驗》2013年6月第2卷第2期,PL多參數(shù)血小板功能分析儀-結(jié)果準確,PL多參數(shù)血小板功能分析儀-結(jié)果準確,資料由解放軍總院鄧新立教授提供。,PL多參數(shù)血小板功能分析儀-結(jié)果準確,

11、檢測注意事項（同其他血小板檢測方法）,采血管要求：3.8%枸櫞酸鈉真空雙層采血管；采血時間：空腹或餐后2小時以上；溫度：采血溫度和樣本保存溫度均為室溫，避免冷藏和高溫；檢測時間：采血后待血樣穩(wěn)定10 min，再上機檢測，采血后盡快完成檢測(2小時最佳，4小時內(nèi)結(jié)果可接受)；采血順序：避免使用第一管血（可先采集血常規(guī)等其他測試所需血樣），第二管血樣用于血小板功能檢測，以減少針頭刺激、組織液滲入血管對檢測結(jié)果造成的影響；血樣采集后

12、應(yīng)上下顛倒5-10次，使血樣與抗凝劑充分均勻，但不易長時間震蕩。,PL血小板功能分析儀——同類產(chǎn)品比較,——歷史悠久、廣泛應(yīng)用的方法,光學(xué)法在血小板功能研究歷史中有重要貢獻，功不可沒。但由于其顯而易見的不足（操作繁瑣、檢測結(jié)果不穩(wěn)定、耗時長、用血量大等），目前在美國、歐洲臨床已很少采用。,“金標準”光學(xué)比濁法（LTA）,由于LTA法價格低廉，在國內(nèi)仍然有部分醫(yī)院在使用，但是配套試劑已經(jīng)停產(chǎn)，使用其他來源的未注冊試劑存在一定風(fēng)險。,血

13、栓彈力圖（TEG）,原理：直接測量血樣凝固的強度、速度。優(yōu)點：適合對血液全面凝血功能水平的評價。問題：1）較難區(qū)別血液中各因子在血樣整體凝固過程中的獨立貢獻，結(jié)果誤差較大；2）檢測用血量較大、且同時需要枸櫞酸抗凝血和肝素抗凝血，增加采血復(fù)雜性；3）操作耗時長，檢測時間>30m/T。,PFA-100/200,原理：在體外運用血液動力學(xué)原理，檢測血小板完全阻塞膜孔的時間（CT）問題：1）采用該方法進行的臨床研究（發(fā)

14、表于JAMA上）表明其無法預(yù)測血栓風(fēng)險；2）僅有誘聚劑EPI、ADP試劑盒，理論上無法實現(xiàn)對阿司匹林進行藥效評估；3）檢測需孵育，耗時長。優(yōu)點：對先天性血小板功能障礙有卓越的敏感性,PL血小板功能分析儀國外類似產(chǎn)品—Plateletworks,Plateletworks與PL儀原理相同，均采用庫爾特原理對聚集前后的血小板進行計數(shù)，得到血小板聚集率。采用該方法進行的臨床研究（發(fā)表于JAMA上）表明，Plateletworks的檢

15、測性能較好。相比較于Plateletworks，PL血小板功能分析儀有以下優(yōu)勢：準確控制誘聚時間；在誘聚過程中進行連續(xù)性檢測，找到最大聚集點；使檢測更自動化、標準化。,PL血小板功能分析儀國外類似產(chǎn)品—Plateletworks,Breet NJ, et al., JAMA. 2010 Feb 24;303(8):754-62. (30.011分),Comparison of platelet function tests in

16、 predicting clinical outcome in patients undergoing coronary stent implantation.,多種血小板功能檢測在預(yù)測接受冠狀動脈支架植入術(shù)患者臨床結(jié)果的比較研究,試驗?zāi)康模罕容^多種血小板功能檢測在預(yù)測接受冠狀動脈支架植入術(shù)患者臨床結(jié)果。研究設(shè)計：前瞻性、觀察、單中心隊列研究。入組擇期行冠狀動脈支架植入術(shù)服用氯吡格雷的1069例患者。通過光學(xué)比濁法、VerifyNow

17、 P2Y12、Plateletworks分析方法、IMPACT-R和PFA-100患者血小板反應(yīng)性。首要終點：多因死亡、非致死性急性心肌梗塞、支架栓塞和缺血性卒中。 主要安全重點：TIMI標志定義的大出血和小出血。,光學(xué)比濁法、VerifyNow P2Y12、Plateletworks分析方法檢測出的血小板高反應(yīng)患者，一年內(nèi)主要終點的發(fā)生率顯著提高。,,,PL血小板功能分析儀國外類似產(chǎn)品—Plateletworks,試驗結(jié)

18、果：,主要結(jié)論：,光學(xué)比濁法、VerifyNow P2Y12、Plateletworks分析方法有能力預(yù)測首要不良風(fēng)險。,Breet NJ, et al., JAMA. 2010 Feb 24;303(8):754-62. (30.011分),內(nèi)容概要,31,3. 臨床意義和運用,PL多參數(shù)血小板功能分析儀-臨床意義,1. 血栓/出血的風(fēng)險預(yù)判,參考范圍按照CLSI指南文件建立，僅供參考。允許各實驗室通過試驗做出適當?shù)男拚?抗血小板藥物

19、藥效評估參考建議,2. 抗血小板藥物的藥效評價：,參考范圍按照CLSI指南文件建立，僅供參考。允許各實驗室通過試驗做出適當?shù)男拚?臨床運用：抗血小板治療反應(yīng)多樣性,患者接受抗血小板藥物治療時對藥物的反應(yīng)性差異較大，呈連續(xù)、正態(tài)（或接近正態(tài)）分布。研究發(fā)現(xiàn)，個體對抗血小板治療的反應(yīng)性差異與血栓、出血等不良事件顯著相關(guān)。,544例患者接受氯吡格治療后，光學(xué)比濁法測定5 μmol/L ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率,缺血事件,出血事件,血小板高

20、反應(yīng)性(HRP),血小板低反應(yīng)性(LRP),,,Variability in platelet responsiveness to elopidogrel among 544 individuals. J Am Coil Cardiol 2005, 45,246-251,臨床運用：抗血小板治療反應(yīng)多樣性,抗血小板治療反應(yīng)多樣性（variability of platelet response, VPR）：通常指同一種抗血小板藥物在

21、不同患者所產(chǎn)生的不同抗血小板效應(yīng)血小板高反應(yīng)性（high on-treatment platelet reactivity，HPR）：經(jīng)抗血小板藥物治療后，殘余血小板反應(yīng)性仍較高，即血小板聚集抑制不足。血小板低反應(yīng)性（low on-treatment platelet reactivity，LPR）：經(jīng)抗血小板藥物治療后，殘余血小板反應(yīng)性較低，即血小板聚集抑制率過多。,抗血小板藥物治療反應(yīng)多樣性臨床檢測和處理的中國專家建議.中華

22、心血管病雜志 2014;42:986-991,臨床運用：抗血小板治療反應(yīng)多樣性,Dunne E, Egan K, McFadden S, et al. Clin Chem Lab Med. 2015 Nov 12.Kinsella JA, Tobin WO, Cox D , et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013 Oct;22(7):e84-92.Yi X, Zhou Q, Lin J, et

23、al. Int J Stroke. 2013 Oct;8(7):535-9.Mijajlovic MD, Shulga O, Bloch S, et al. Acta Neurol Scand. 2013 Oct;128(4):213-9.Feher G, Koltai K, Alkonyi B, et al. Int J Cardiol. 2007 Aug 21;120(2):188-92.抗血小板藥物治療反應(yīng)多樣性臨床檢測和處

24、理的中國專家建議, 中華心血管病雜志, 2014 Dec, Vol.42, No.12,心內(nèi)科：,Platelet Reactivity and Clinical Outcomes After Coronary Artery Implantation of Drug-Eluting Stents (ADAPT-DES): A Prospective Multicentre Registry Study. Lancet 2013, 382

25、, 614-623,是一項前瞻性、多中心研究，入組8582名接受PCI患者，評估服用抗血小板藥物患者血小板高反應(yīng)性與PCI術(shù)后缺血/出血事件發(fā)生的相關(guān)性。結(jié)果顯示，服用氯吡格雷患者的血小板高反應(yīng)性與支架栓塞、心梗正相關(guān)，與出血反相關(guān)。,ADAPT-DES研究：,HPR與支架栓塞正相關(guān),HPR與出血事件反相關(guān),Siller-Matula JM, et al. Int J Cardiol. 2013 Sep 1;167(5):2018-2

26、3. (4.036分),Personalized antiplatelet treatment after percutaneous coronary intervention: TheMADONNA studyPCIs術(shù)后個體化抗血小板藥物治療：MADONNA 研究,試驗?zāi)康模褐荚谠u估個體化氯吡格雷抗血小板治療是否是一種安全、有限的策略研究設(shè)計：本研究是前瞻性、非隨機、非雙盲臨床對比研究 (調(diào)節(jié)組和非調(diào)節(jié)組治療)，隨訪1個月。監(jiān)測

27、798例服用氯吡格雷后患者的血小板反應(yīng)性。調(diào)節(jié)組(n = 403)，服用氯吡格雷后患者血小板高反應(yīng)的患者給予高劑量的氯吡格雷　　或普拉格雷治療，非調(diào)節(jié)組(n = 395)，接受標準治療不做任何調(diào)整。,優(yōu)化抗血小板治療研究-1,1：調(diào)節(jié)組支架栓塞發(fā)生率顯著低于非調(diào)節(jié)組(0.2% VS 1.9%，p = 0.027)。回歸分析顯示，非調(diào)節(jié)組發(fā)生支架栓塞的風(fēng)險是調(diào)節(jié)組的7.9倍。2：調(diào)節(jié)組急性冠脈綜合征發(fā)生率顯著低于非調(diào)節(jié)組(0%VS2.5

28、%，p= 0.001)。3.：心因死亡(2% vs.1.3%; p=0.422和大出血(1% vs. 0.3%; p=0.186)發(fā)生率，兩組無顯著差異,,,試驗結(jié)果：,主要結(jié)論：,基于血小板功能檢測行個體化的抗血小板藥物治療相比標準治療方案，是一種同等安全且更加有效的治療方式。,Siller-Matula JM, et al. Int J Cardiol. 2013 Sep 1;167(5):2018-23. (4.036分),優(yōu)化

29、抗血小板治療研究-1,J Am Coll Cardiol. 2014 Mar25;63(11):1061-70. (16.503分),Optimizing P2Y12 Receptor Inhibition in Patients With Acute Coronary Syndrome on the Basis of Platelet Function Testing基于血小板功能檢測對急性冠脈綜合征患者行P2Y12受體抑制劑優(yōu)化治

30、療,試驗?zāi)康模罕狙芯恐荚谠u估基于血小板功能檢測對PCI術(shù)后的急性冠脈綜合征患者行普拉格雷和大劑量氯吡格雷的治療的臨床效果。研究設(shè)計：入組741例已成功行PCI手術(shù)并預(yù)先接受氯吡格雷治療的ACS患者。PCI術(shù)后12至36 h行血小板功能測定。HPR患者(> 46 U)轉(zhuǎn)向普拉格雷或高劑量氯吡格雷治療，非HPR患者繼續(xù)服用75毫克的氯吡格雷治療。首要終點： 1年全因死亡的風(fēng)險、心肌梗塞、支架栓塞、中風(fēng)等不良事件中,優(yōu)化抗血小板治療

31、研究-2,741例患者中有219例血小板高反應(yīng)的患者（發(fā)生率29.5%） 。,優(yōu)化抗血小板治療研究-2,J Am Coll Cardiol. 2014 Mar25;63(11):1061-70. (16.503分),接受普拉格雷治療的患者比高劑量氯吡格雷治療能更顯著降低血小板的反應(yīng)性（p<0.0001）,優(yōu)化抗血小板治療研究-2,J Am Coll Cardiol. 2014 Mar25;63(11):1061-70. (16.5

32、03分),接受普拉格雷治療的HPR患者，在主要血栓不良風(fēng)險和出血事件降低至與非HPR患者類似。接受高劑量氯吡格雷治療的HPR患者，主要血栓不良風(fēng)險和出血事件未顯著降低。,優(yōu)化抗血小板治療研究-2,J Am Coll Cardiol. 2014 Mar25;63(11):1061-70. (16.503分),優(yōu)化抗血小板治療研究（OPT研究）-3,3316例已接受PCI的ACS患者,血小板高反應(yīng)性患者（n=840）,標準治療組氯吡格雷

33、75 mg/d ＋ASA 300 mg/d（n=280）,按1:2隨機化,第3天重新評估血小板反應(yīng)性,血小板反應(yīng)性正常（n=304）,血小板高反應(yīng)性（n=256）,方案A: 西洛他唑50mg, bid ＋ 氯吡格雷150mg, qd 方案B: 西洛他唑100mg, bid ＋ 氯吡格雷75 mg, qd,HPR cutoff：LTA≥55%,優(yōu)化治療組氯吡格雷150 mg/d＋ASA 300 mg/d（n=560

34、）,維持原治療方案,優(yōu)化治療方案A（n=128）,優(yōu)化治療方案B（n=128）,韓雅玲 等 European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 824,隨訪2年（研究人員在用藥30天之后對所有患者進行血小板功能監(jiān)測，此后所有患者將接受標準用藥方案（氯吡格雷75 mg/d ＋阿司匹林 100 mg/d）治療11個月,30d后，優(yōu)化治療組（optimal）血小板聚集率顯著低

35、于標準治療組（standard）,優(yōu)化抗血小板治療研究（OPT研究）-3,p<0.001,30d后，優(yōu)化治療組血小板高反應(yīng)性的患者比例顯著低于標準治療組,OPT研究的兩年隨訪結(jié)果,優(yōu)化治療組患者2年死亡率、靶血管血運重建、復(fù)發(fā)性心絞痛以及主要不良心血管事件均顯著低于標準治療組。,基于血小板功能監(jiān)測的抗血小板優(yōu)化治療方案：可有效改善HPR（降低血小板聚集功能）；可改善ACS患者的長期預(yù)后。,OPT研究的兩年隨訪結(jié)果,對于HPR患

36、者，雙倍劑量的氯吡格雷（150mg/天）維持治療、聯(lián)合西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療（TAPT）方案能有效改善HPR；在雙倍劑量的氯吡格雷（150mg/天）的基礎(chǔ)上使用低劑量的西洛他唑的治療方案：有效改善HPR，且其療效和標準的TAPT方案相似；同時讓不能耐受標準劑量的西洛他唑患者從中獲益。,心內(nèi)科：歐美心血管相關(guān)指南對血小板功能檢測的推薦,P2Y12抑制劑治療反應(yīng)監(jiān)測對接受PCI的ACS患者意義較大，推薦適用人群為血栓高?；颊逷C

37、I術(shù)后血栓高危、且計劃調(diào)整P2Y12抑制劑治療方案的患者，推薦行血小板功能檢測，并根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整抗血小板治療方案。對于ACS接受PCI的患者，氯吡格雷和新型P2Y12抑制劑（如替格瑞洛等）均為一線用藥，在實際選擇時應(yīng)充分權(quán)衡血栓和出血風(fēng)險。如因其他原因不能接受新型P2Y12抑制劑治療者，可根據(jù)血小板功能、CYP2C19基因型和臨床特點增加氯吡格雷劑量。,心內(nèi)科：中國專家共識,抗血小板藥物治療反應(yīng)多樣性臨床檢測和處理的中國專家建議.中