血小板和冷沉淀的臨床應(yīng)用百色中心血站

1、血小板和冷沉淀的臨床應(yīng)用,,國(guó)際貨幣基金組織:中國(guó)已成世界最大經(jīng)濟(jì)體,,中美經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)趨勢(shì),到2019年，中國(guó)經(jīng)濟(jì)規(guī)模將超過美國(guó)20%。,中美采血量的對(duì)比,美國(guó)年用血量（資料來源于第七屆輸血大會(huì)）：15.4 million Units Red Blood Cell10.4 million Units Platelets 中國(guó)2014年獻(xiàn)血量（資料來源于第2015年世界獻(xiàn)血者日） ）：4400噸。（全國(guó)人口獻(xiàn)血率0.94%）,全球在

2、安全輸血方面面臨的挑戰(zhàn),①許多國(guó)家，特別是發(fā)展中國(guó)家，普遍缺少血液，許多患者和孕產(chǎn)婦由于無法及時(shí)接受安全輸血而死亡；②缺少自愿無償獻(xiàn)血者，許多發(fā)展中國(guó)家還沒有完全實(shí)行無償獻(xiàn)血制度，仍然依賴家庭成員獻(xiàn)血、互助獻(xiàn)血和有償獻(xiàn)血；③由于檢驗(yàn)人員短缺和缺少培訓(xùn)，檢測(cè)試劑質(zhì)量欠缺，血液檢測(cè)技術(shù)不完善等原因，仍有許多國(guó)家沒有開展血液檢測(cè)或者檢測(cè)結(jié)果不可靠，不安全輸血導(dǎo)致感染的情況仍相當(dāng)嚴(yán)重；④在可采用更為安全、簡(jiǎn)單且廉價(jià)的其他治療措施就能取得同

3、樣療效時(shí)，仍然給予輸血，使患者暴露于感染或因血型不相容而產(chǎn)生的嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的不必要風(fēng)險(xiǎn)，在發(fā)展中國(guó)家，不必要輸血所占的比例高達(dá)50％。,血液成分分類,,,,,,,紅細(xì)胞,白細(xì)胞,富小板血漿,,,,,,,,,,,,,濃縮紅細(xì)胞,洗滌紅細(xì)胞,添加劑紅細(xì)胞,,冰凍紅細(xì)胞,,年輕紅細(xì)胞,輻照紅細(xì)胞,濃縮白細(xì)胞,濃縮血小板,,新鮮冰凍血漿,普遍冰凍血漿,,,,冷沉淀,蛋白制品,,全 血,血小板輸注,濃縮血小板（concentrated

4、platelets）：從全血中分離制備；單采血小板（apheresis platelets）：用血液成分分離機(jī)采集；當(dāng)使用的劑量相同時(shí)，二者具有相似的止血效果。輸單采血小板還是濃縮血小板美國(guó)情況歐洲情況,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),濃縮血小板1U（來源于200mL）血小板含量≥2.0×1010個(gè)；單采血小板1個(gè)治療量血小板含量≥2.5×1011個(gè)1個(gè)治療量的單采血小板約相當(dāng)于12U的濃縮血小板。,輸注血小板的適應(yīng)證,

5、治療性血小板輸注預(yù)防性血小板輸注,治療性血小板輸注,血小板生成障礙引起血小板減少 當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于（5～20）×109/L時(shí)，常有自發(fā)性出血，多需要進(jìn)行治療性血小板輸注。稀釋性血小板減少 輸注一個(gè)循環(huán)血量的血液，患者自體血小板約剩余35%~40%。大量輸血時(shí)常伴有低體溫，會(huì)影響血小板的功能，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L時(shí)，應(yīng)輸注血小板。血小板功能異常引起的出血 如巨大血小板綜合征、血小板病等，雖然血小

6、板計(jì)數(shù)正常，但功能異常。當(dāng)這些患者出現(xiàn)威脅生命的大出血時(shí)，需要輸注血小板以及時(shí)控制出血。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的治療：嚴(yán)重創(chuàng)傷患者多合并有凝血病，血漿：血小板：紅細(xì)胞：1:1:1（美國(guó)Johns Hopkins University經(jīng)驗(yàn)）,預(yù)防性血小板輸注,①PLT＜20×109/L，并感染、發(fā)熱、脾腫大、DIC等；②病情穩(wěn)定、無發(fā)熱、出血、血管異常，PLT ＜10×109/L者；③PLT＜5×109/L，無論

7、有無出血癥狀，均必須輸注血小板；作腰穿、硬膜外麻醉、經(jīng)皮膚的導(dǎo)管植入、支氣管活檢，剖腹或類似的手術(shù)時(shí)，要將血小板計(jì)數(shù)提升到50×109/L以上。對(duì)于關(guān)鍵部位的手術(shù)，如腦部手術(shù)、內(nèi)眼的手術(shù)等，血小板計(jì)數(shù)要提高到100×109/L或以上。降低預(yù)防性輸注血小板的標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)。,輸注血小板的相對(duì)禁忌證,1.血栓性血小板減少性紫癜2.免疫性血小板減少（ITP）3.藥物誘發(fā)的血小板減少和脾功能亢進(jìn)引起的血小板減少,輸注血

8、小板的劑量,輸注劑量取決于輸血小板前患者的血小板計(jì)數(shù)和預(yù)期要達(dá)到的血小板數(shù)以及患者是否有出血或同種免疫等情況。輸入10U的手工血小板可使患者血小板升高36×109/L，但實(shí)際情況與患者病情和輸血史等有關(guān)。第一次可按2U/10kg體重輸注濃縮血小板，以后根據(jù)患者的病情和血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行調(diào)整。成人每次輸注1袋單采血小板（≥2.5×1011）。嚴(yán)重出血或已產(chǎn)生同種免疫者應(yīng)加大輸注劑量，如一次輸注2個(gè)治療量。輸入的血小板

9、存活期約為5天，故應(yīng)2~3天輸1次。,輸注血小板的方法,輸注前輕搖血袋，使血小板和血漿充分混勻。從血庫(kù)或輸血科（血站）取來的血小板應(yīng)盡快輸注，因故未及時(shí)輸注的應(yīng)放在室溫下暫時(shí)保存。以患者可以耐受的最快速度輸注。但在輸注過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，嬰幼兒、老年及心功能不全等患者，則應(yīng)酌情減慢輸注速度。,輸注血小板的血型問題,最好ABO血型同型輸注，血小板膜上也有ABO血型系統(tǒng)抗原。緊急情況下機(jī)采血小板可以不同型輸注，但應(yīng)相容。不同型血

10、小板輸注會(huì)使血小板24小時(shí)回收率稍有降低。血小板輸注前不必常規(guī)配血，只有當(dāng)血小板中紅細(xì)胞含量大于2ml時(shí)，才需做交叉配血試驗(yàn)。Rh陰性患者，特別是有生育需求的女性，需要輸注Rh陰性的血小板。有生育能力的Rh陰性婦女輸Rh陽(yáng)性的血小板后，應(yīng)當(dāng)使用抗-D免疫球蛋白（輸注后72小時(shí)內(nèi)），每輸注1ml的紅細(xì)胞注射20ugRhIG。,影響血小板輸注效果的因素,（一）血小板的質(zhì)量 采集的血小板數(shù)量不足、離心損傷、不合適的保存溫度和振蕩頻率、

11、保存器材的質(zhì)量差、運(yùn)輸過程和輸注過程操作不當(dāng)?shù)纫蛩?，均?huì)影響血小板的輸注效果。（二）非免疫因素　脾功能亢進(jìn)、嚴(yán)重感染、發(fā)熱、藥物作用、DIC等病理性因素，均可使血小板破壞或消耗增加而影響輸注效果。（三）免疫因素　同種免疫反應(yīng)是引起血小板輸注無效（PTR）的主要原因。血小板表面具有許多不同的抗原，包括HLA抗原、HPA抗原、ABH抗原，其中HLA抗原的同種免疫作用是導(dǎo)致血小板輸注無效（PTR）的最主要原因，約占70~80%。,血小

12、板輸注無效,血小板輸注無效的定義產(chǎn)生原因： HPA特異性抗體：占8% 以PLT特異性糖蛋白抗體GPⅡb/Ⅲa抗體陽(yáng)性為主，占HPA特異性抗體83.3%；經(jīng)MAIPA PLT抗體特異性分析，50.0%患者存在抗HPA-3a抗體；33.3%患者HPA-3b抗體呈陽(yáng)性，只有少量其他HPA抗體。 HLA抗體為主，64%; HLA-Ⅰ類抗體中，以抗HLA-A2、-A11及-B40最為常見；CD36抗體：占

13、16%自身抗體：12%解決辦法：交叉配型,人類血小板同種抗原的頻率,血小板交叉配型的流程和方法,CD36表達(dá)檢測(cè)(流式法)； 抗體特異性篩查(ELISA法、MAIPA)； 交叉配型（固相凝集試驗(yàn)）。每輸注10次血小板后，需再次監(jiān)測(cè)病人有否產(chǎn)生抗體。,血小板輸注的不良反應(yīng),細(xì)菌污染反應(yīng)Platelets ：1：1，000~20,000RBC ： 1：38,500~200，000但發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌污染輸血不良反應(yīng)少。,細(xì)菌污染

14、反應(yīng)污染細(xì)菌的種類,紅細(xì)胞制品：革蘭氏陰性菌常見血小板制品：革蘭氏陽(yáng)性菌常見。死亡病例中：革蘭氏陽(yáng)性菌占23%非死亡病例中：革蘭氏陽(yáng)性菌占65%,法國(guó)PC相關(guān)的輸血傳播細(xì)菌的發(fā)生率,法國(guó)RBC相關(guān)的輸血傳播細(xì)菌的發(fā)生率,細(xì)菌污染反應(yīng)的預(yù)防（1）,嚴(yán)格獻(xiàn)血者篩選：詢問病史，測(cè)體溫；消毒：環(huán)境、穿刺部位；去除最初的10~42ml的血液：可以降低30~72.4%的細(xì)菌污染發(fā)生率;獻(xiàn)血者獻(xiàn)血后回告:病史詢問不全或不準(zhǔn)確;獻(xiàn)血后3天內(nèi)

15、出現(xiàn)感染;2005年法國(guó)有7361例獻(xiàn)血后回告的獻(xiàn)血者(70%為輸血傳播疾病),其中92%的回告時(shí)間是在血液發(fā)到臨床使用之前。縮短血小板的儲(chǔ)存時(shí)間：大部分細(xì)菌污染的輸血反應(yīng)發(fā)生在儲(chǔ)存3天以上的血小板；,細(xì)菌污染反應(yīng)的預(yù)防（2）,白細(xì)胞過慮：非溶血性發(fā)熱反應(yīng)減少41%白細(xì)胞抗原相關(guān)的免疫反應(yīng)減少51%細(xì)菌污染反應(yīng)減少66%血液采集后在室溫保存2-20小時(shí)后再進(jìn)行分離；細(xì)菌培養(yǎng)：50%的細(xì)菌污染在24小時(shí)內(nèi)培養(yǎng)陰性。,冷沉淀輸

16、注,冷沉淀是將新鮮冰凍血漿（FFP）置4℃條件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物即為冷沉淀。其主要成分： 1．豐富的因子Ⅷ； 2．豐富的纖維蛋白原； 3．血管性血友病因子（vWF）； 4．纖維結(jié)合蛋白； 5．因子XⅢ。,冷沉淀的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),1個(gè)單位（從200ml全血制備）的冷沉淀含：≥75mg的纖維蛋白原；≥40IU Ⅷ因子。,冷沉淀的適應(yīng)證,血友病A及獲得性因子Ⅷ缺乏癥血管性血友病纖維蛋

17、白原缺乏癥獲得性纖維結(jié)合蛋白缺乏癥在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、嚴(yán)重感染、血友病、皮膚潰瘍和肝功能衰竭時(shí)，血漿纖維結(jié)合蛋白水平可明顯下降。局部使用促進(jìn)創(chuàng)口、潰瘍修復(fù),劑量,一般常用劑量為2～3單位/10kg體重；由于因子Ⅷ的半衰期是8～12小時(shí)，必要時(shí)可以隔8～12小時(shí)給予重復(fù)使用。,輸注冷沉淀的風(fēng)險(xiǎn),傳播病毒的風(fēng)險(xiǎn)，因此在發(fā)達(dá)國(guó)家已較少使用，但我國(guó)仍被廣泛使用；上世紀(jì)90年代，法國(guó)曾出現(xiàn)過一次舉世震驚的“血液事件”，在法國(guó)輸血中心接受治