脾破裂護(hù)理查房黃麗云

1、,脾破裂護(hù)理查房,一病區(qū) 黃麗云,,個(gè)案護(hù)理查房,日期：2016-04-29 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持人：孫衛(wèi)紅護(hù)士長(zhǎng) 責(zé)任護(hù)士：黃麗云,,查房主題和查房目的,脾破裂是我們病區(qū)收治的病種之一，今天，我們利用中午時(shí)間，組織一次個(gè)案查房，查房主題是：脾破裂的護(hù)理；希望通過此次學(xué)習(xí)，使大家能夠熟練掌握整體護(hù)理相關(guān)知識(shí)，護(hù)理評(píng)估的方法，體格檢查的方法，護(hù)理計(jì)劃的書寫，熟悉脾破裂相關(guān)知識(shí)，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。下面匯報(bào)下病

2、人情況及制定的護(hù)理計(jì)劃：,1、相關(guān)知識(shí)2、病史匯報(bào)3、術(shù)前及術(shù)后護(hù)理診斷及措施4、健康教育,,相關(guān)知識(shí),脾臟深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護(hù)，仍居腹腔臟器損傷的首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%，所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。,相關(guān)知識(shí)開放性損傷: 多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷 等，戰(zhàn)時(shí)多見，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。

3、 閉合性損傷: 多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。,相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)1.閉合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴(kuò)散入整個(gè)腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。 b.內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)

4、病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細(xì)弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時(shí)間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。 c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。,相關(guān)知識(shí)2. 開放性脾破裂 左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴(yán)重，往往在短期內(nèi)迅速發(fā)生休克

5、，死亡率極高。,相關(guān)知識(shí)輔助檢查1.腹部X線檢查： 脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側(cè)膈肌升高，活動(dòng)受限制。2.超聲波檢查： 可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對(duì)被膜下脾破裂能及時(shí)做出診斷，是首選的檢查方法。3.CT檢查: 對(duì)脾包膜下血腫和脾實(shí)質(zhì)損傷有特殊的診斷意義。,相關(guān)知識(shí)4.診斷性腹腔穿刺術(shù)： 疑有脾破裂時(shí)，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結(jié)合病史可

6、診斷。 腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。5.實(shí)驗(yàn)室檢查： 紅胞細(xì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍增高。,相關(guān)知識(shí)1.非手術(shù)治療病人護(hù)理 觀察內(nèi)容： ① 呼吸、脈率和血壓； ② 腹部體征檢查，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變

7、； ③ 檢查血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化； ④ B超檢查； ⑤ 必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)； ⑥ CT、血管造影等檢查。,相關(guān)知識(shí)觀察期間特別注意： ① 不要隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情； ② 不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。 治療措施包括： ① 輸血補(bǔ)液，防治休克； ② 應(yīng)用廣譜抗生素； ③ 禁食，胃腸減壓； ④ 營(yíng)養(yǎng)

8、支持。,相關(guān)知識(shí)手術(shù)指征： ① 腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者； ② 腸鳴音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者； ③ 全身情況有惡化趨勢(shì)； ④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者； ⑤ 血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者； ⑥ 腹腔穿刺抽出不凝血液。,相關(guān)知識(shí)非手術(shù)患者的健康指導(dǎo) 1.病人住院2-3周后出院，出院時(shí)復(fù)查CT或B超

9、，囑患者每 月復(fù)查1次，直至脾損傷愈合，脾臟恢復(fù)原形態(tài)。 2.囑病人若出現(xiàn)頭暈、口干、腹痛等不適，均應(yīng)停止活動(dòng)并平臥，及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。 3.繼續(xù)注意休息，脾損傷未愈合前避免體力勞動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如彎腰、下蹲、騎摩托車等。注意保護(hù)腹部，避免外力沖撞。4.避免增加腹壓，保持排便通常，避免劇烈咳嗽。,相關(guān)知識(shí) 手術(shù)患者的健康指導(dǎo) 脾切除術(shù)后，病人免疫力低下，注意保暖，預(yù)防感冒，避免進(jìn)入擁擠

10、的公共場(chǎng)所。堅(jiān)持鍛煉身體，提高機(jī)體免疫力,術(shù)后定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)及凝血功能,按需口服抗凝藥物。,,患者一般情況,姓名：陳文華 性別： 男 年齡： 60歲 住址：長(zhǎng)江鎮(zhèn) 婚姻：已婚 住院號(hào):150153 民族： 漢族 供史者：本人 可靠 出身地：江蘇長(zhǎng)江鎮(zhèn) 入院日期：2016-04-01,,病史簡(jiǎn)介,現(xiàn)病史：患者因“摔倒致左上腹部傷后疼痛，頭暈無力

11、10小時(shí)”于2015-04-01入急診。急診CT示脾臟破裂，左側(cè)第7、8肋骨骨折；為進(jìn)一步治療，急診建立靜脈通道、補(bǔ)液、留置導(dǎo)尿等搶救措施后擬“脾破裂”收住院。病呈程中患者神志清，精神萎，未進(jìn)食水，未解大便，尿色深黃，量約200ML。,,病史簡(jiǎn)介,既往史：否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、痢疾等接觸病史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史；家族史：家族三系否認(rèn)有遺傳病史；過敏史：否認(rèn)有食物及藥物過敏史；,,病史簡(jiǎn)介,入院體格檢查：T 36

12、.8℃，P96次/分，R18次/分 ，BP100/60mmHg;神志清楚，痛苦面貌。?？茩z查：腹略膨隆，軟，全腹壓痛，以左上腹明顯，肝脾肋下未觸及，肝濁音界正常大小，移動(dòng)性濁音陽性，左腎區(qū)叩擊痛陽性，腸鳴音2-3次/分。器械檢查:CT示左側(cè)第7、8肋腋緣內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，肝臟包膜完整，肝實(shí)質(zhì)未見異常密度影，肝周圍見弧形密度影，脾臟體積增大，密度不均勻。即 診斷為：外傷性脾破裂，左7、8肋骨骨折,,病史簡(jiǎn)介,患者給予完善相關(guān)輔助檢查，并

13、做好術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室在全麻下行“刨腹探查及脾破裂切除術(shù)”；術(shù)程順利，返回病房予心電監(jiān)護(hù)、腹腔引流管、尿管、絕對(duì)臥床、補(bǔ)液抗炎、制酸、抑制消化液分泌等對(duì)癥治療；注意生命體征監(jiān)測(cè)，及腹腔引流液顏色、量。,,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,,一.焦慮 【相關(guān)因素】與擔(dān)心疾病預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及周圍陌生環(huán)境有關(guān)； 【護(hù)理目標(biāo)】患者主訴焦慮感減輕，信心感和舒適感增加，能配合治療； 【護(hù)理措施】 1.評(píng)估患者焦慮的原因及程度。 2.介紹病區(qū)

14、環(huán)境，住院規(guī)則，管床醫(yī)生護(hù)士及同病房室友。 3.多與患者接觸和交流，了解患者心理狀態(tài)及日常生活所需，建議家屬陪伴。 4.盡量解答患者問題，耐心、語氣平和。 5.創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，各項(xiàng)護(hù)理操作細(xì)致，耐心，給病人以安全感。 6.通過連續(xù)性護(hù)理與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。 7.與患者家屬共同做好患者心理護(hù)理，經(jīng)濟(jì)上得到支持，減少其焦慮情緒。 8.與本身疾病有關(guān)【護(hù)理評(píng)價(jià)】患者能表達(dá)內(nèi)心感受,,二.知識(shí)缺乏

15、 【相關(guān)因素】與患者從未接觸過此類疾病有關(guān) 【護(hù)理目標(biāo)】患者能知曉此類疾病的相關(guān)注意事項(xiàng)與治療方法 【護(hù)理措施】 1.評(píng)估患者知識(shí)缺乏的程度、理解力和文化水平 2.講解疾病發(fā)病機(jī)理和病情演變過程 3.充分講解疾病治療過程所需要注意和預(yù)防的事項(xiàng) 4.由于其需長(zhǎng)期臥床，（1）教會(huì)其深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，并做好示范。（2）并做好壓瘡的預(yù)防。 【護(hù)理評(píng)價(jià)】患者能知曉

16、此類疾病的相關(guān)注意事項(xiàng)與治療方法,,三.舒適度改變 【相關(guān)因素】與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 【護(hù)理目標(biāo)】患者舒適感增加 【護(hù)理措施】 1.評(píng)估患者臥床時(shí)間及長(zhǎng)期臥床引起的各種不適感 2.告知患者長(zhǎng)期臥床的必要及相關(guān)注意事項(xiàng) 3.分散病人注意力，讓病人深呼吸、看電視、聽音樂交談等 4.保持病房空氣清新，溫度適宜，一般室溫在25℃為宜，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好而舒適的休息環(huán)境 【護(hù)理評(píng)價(jià)】患者能適應(yīng)長(zhǎng)期臥床，

17、且不適感較前減輕,,四、有體液不足的危險(xiǎn) 【相關(guān)因素】:與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有出血傾向和傷口引流量多有關(guān)； 【護(hù)理目標(biāo)】:保證足夠的血容量； 【護(hù)理措施】: （ 1）評(píng)估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測(cè)病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等； （ 2）病人術(shù)后若有出血傾向，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，共同處理； （3）根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液或輸血，并根據(jù)病情需要，

18、及時(shí)追加液體輸入量。 【護(hù)理結(jié)果】：目標(biāo)達(dá)到,,五、有引流管引流低效的可能 【相關(guān)因素】：與引流管扭曲、受壓、堵塞有關(guān)； 【護(hù)理目標(biāo)】：病人住院期間引流管通暢，順利拔除； 【護(hù)理措施】 1）做好導(dǎo)管相關(guān)標(biāo)識(shí)并做到及時(shí)評(píng)估； 2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受壓、折疊； 3）保持負(fù)壓狀態(tài)觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)并記錄； 4）每日及時(shí)傾倒引流液并擠壓引流管保持通暢，定時(shí)更換引流袋，注意無菌操作；

19、 5）向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性，防止自行滑脫 【護(hù)理結(jié)果】：目標(biāo)達(dá)到,,六、導(dǎo)尿管護(hù)理 【相關(guān)因素】:排尿模式改變 與留置導(dǎo)尿有關(guān)； 【護(hù)理目標(biāo)】留置導(dǎo)尿期間引流通暢，無外源性感染； 【護(hù)理措施】 ①妥善固定導(dǎo)尿管，防止扭曲，滑脫，折疊； ②勤觀察引流出尿的顏色； ③預(yù)防泌尿感染：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水2500毫升以上，在無菌操作下會(huì)陰擦洗2次每日，并多次清水擦

20、洗，每周更換引流袋2次； ④留置導(dǎo)尿管期間，做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，防止逆行性感染。 【護(hù)理結(jié)果】：目標(biāo)達(dá)到,,七、自理能力下降 【相關(guān)因素】:與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)； 【護(hù)理目標(biāo)】:病人住院期間的需求基本得到滿足； 【護(hù)理措施】: 1）會(huì)陰擦洗； 2）向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時(shí)得到滿足； 3）按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求； 4）同時(shí)鼓勵(lì)病人在力

21、所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性。 【護(hù)理結(jié)果】：住院期間目標(biāo)達(dá)到,,八、舒適的改變 【相關(guān)因素】:與導(dǎo)尿管刺激，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)； 【護(hù)理目標(biāo)】:病人主觀感覺恢復(fù)良好，精力充沛； 【護(hù)理措施】: 1）幫助病人選擇舒適的臥位； 2）及時(shí)更換被污染的床單、衣褲等。 【護(hù)理結(jié)果】：目標(biāo)達(dá)到,,九.潛在并發(fā)癥：肺栓塞 【相關(guān)因素】與長(zhǎng)期臥床，缺乏活動(dòng)有關(guān) 【護(hù)理目標(biāo)】避免

22、患者住院期間發(fā)生肺栓塞 【護(hù)理措施】 1.積極向患者宣教肺栓塞形成的病因系下肢缺乏活動(dòng)致深靜脈血栓形成而后脫落有關(guān) 2.雖然患者病情需要長(zhǎng)期臥床，但是仍需在床上活動(dòng)肢體以促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，避免血流淤滯 3.協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，但需避免幅度過大而影響病情的預(yù)后 4.一旦患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、嗜睡等要考慮肺栓塞的可能，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，立即予以處理,,十.便秘 【相關(guān)因素】

23、長(zhǎng)期臥床，體位的改變。 【護(hù)理目標(biāo)】保持大便通暢。 【護(hù)理措施】（1）多食富含膳食纖維的食物。如：粗糧、蔬菜、水果、豆類等。（2）可進(jìn)行腹部順時(shí)針按摩。（3）多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有潤(rùn)腸功效，利于緩解便秘。（4）食用富含維生素b1的食物，如粗糧、豆類、瘦肉、新鮮蔬菜等。（5）多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動(dòng)。（6）多喝水、飲料，以免大便干燥。（7)必要時(shí)少食多餐，以利消化吸收。

24、 （8）可適當(dāng)服用緩瀉劑。,,十一.壓瘡 【相關(guān)因素】身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏等原因 【護(hù)理目標(biāo)】臥床期間不可發(fā)生壓瘡。 【護(hù)理措施】(1)每天用紅花乙醇按摩骨突處，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。(2)給予充足的營(yíng)養(yǎng)。給予高蛋白。高熱量飲食.(3)保護(hù)皮膚清潔，每天用溫水拭凈皮膚，對(duì)被排泄物和汗液弄臟的衣服應(yīng)及時(shí)更換。皮膚干燥者可用滋潤(rùn)霜涂擦。(4)應(yīng)在骨突處置小墊，以防局部受壓，可用紗布?jí)|架空腳跟。

25、(5)勿拖動(dòng)，以免摩擦使皮膚破損。(6)必要時(shí)可用水墊或氣墊床。,,十二.肺部感染 【相關(guān)因素】長(zhǎng)期臥床，缺少活動(dòng)，肺部的痰液不容易排除，同時(shí)由于呼吸不會(huì)象平時(shí)那樣有深呼吸，容易在肺底 滋生細(xì)菌。 【護(hù)理目標(biāo)】住院期間不可發(fā)生肺部感染 【護(hù)理措施】（1）囑患者多飲水。（2）保持病房清潔避免塵埃飛揚(yáng)。（3）遵醫(yī)囑適當(dāng)預(yù)防性使用抗生素。（4）可使用霧化吸入促進(jìn)痰液排出。（5）避免進(jìn)食時(shí)誤吸,,十三、疼痛【相關(guān)

26、因素】與切口、引流管有關(guān)：【護(hù)理目標(biāo)】使患者降低疼痛【護(hù)理措施】密切觀察病人疼痛的性質(zhì)、部位、程度，必要 時(shí)給予止痛藥。 術(shù)后去枕平臥6小時(shí)后，抬高床頭30°左右。以利于呼吸、減輕腹部張力、減輕傷口疼痛，利于傷口愈合。,,健康教育 在院期間：待腸功能恢復(fù)后即可試食，以后逐步改為高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含維生素的流食、半流食并少量多餐。保持大便通暢，預(yù)防便秘、腹痛、腹脹的發(fā)生。指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，

27、注意安全，預(yù)防腸粘連及粘連性腸梗阻。 出院后：1、給予高營(yíng)養(yǎng)支持，恢復(fù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，若無異?？砷_始輕度工作。如出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)的腹痛，腹脹，發(fā)熱，畏食，食欲下降，皮膚鞏膜黃染等表現(xiàn)，可能為肝功能下降或腹腔感染，血栓形成，應(yīng)及時(shí)就診。2、出院2周內(nèi)應(yīng)每4—5日復(fù)查一次血常規(guī)。以觀察血小板升高情況,,提問.孫衛(wèi)紅（護(hù)士長(zhǎng)）：于鵬麗（護(hù)士），這個(gè)病人的護(hù)理評(píng)估的方法有哪些？于鵬麗（護(hù)士）：護(hù)理評(píng)估的

28、方法有溝通，詢問，觀察，體格檢查，閱讀文獻(xiàn)。主要是溝通，詢問。注意詢問時(shí)不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，但記錄要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，要采用開發(fā)式提問。如哪里不舒服？以前身體怎么樣？閱讀文獻(xiàn)：看化驗(yàn)單，掌握疾病典型的癥狀。,,提問.孫衛(wèi)紅（護(hù)士長(zhǎng)）：杜優(yōu)（護(hù)士），護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容有哪些？ 杜優(yōu)（護(hù)士）：護(hù)理評(píng)估內(nèi)容包括四史：現(xiàn)病史，既往史，家 族史，過敏史；五方面：飲食，睡眠，排泄，自理與保健，嗜 好；六心理社會(huì)；七查閱文獻(xiàn),今天我們利用中午時(shí)間對(duì)一例脾破