糖尿病下肢疼痛的早期準(zhǔn)確定性及臨床治療

1、糖尿病下肢疼痛的早期準(zhǔn)確定性及臨床治療,下肢疼痛和糖尿病,不同程度的下肢疼痛可出現(xiàn)在約40-50%的糖尿病病程中。不僅給病人造成極大痛苦,影響其家庭生活乃至社會, 而且給臨床治療帶來困擾。糖尿病人的下肢疼痛可由單一因素、單一疾病引起; 也可由多種原因、多科疾病交錯所導(dǎo)致。不同疾病所致的下肢疼痛具有不同的臨床特點(diǎn)。,引起糖尿病下肢疼痛最常見的疾病,下肢動脈硬化閉塞癥周圍神經(jīng)病變骨質(zhì)疏松骨性關(guān)節(jié)病腰椎間盤突出 其它,下肢動脈

2、硬化閉塞癥,在周圍血管疾患中，動脈的狹窄、閉塞性或動脈瘤性病變，幾乎大部分都是由動脈硬化所引起。動脈硬化性病變一般是全身性疾患，好發(fā)于某些大、中型動脈，如腹主動脈下段、髂動脈、股動脈和腘動脈等處，上肢動脈很少累及。病變動脈增厚、變硬伴有粥樣斑塊和鈣化并可繼發(fā)血栓形成致使動脈管腔狹窄或閉塞，肢體出現(xiàn)缺血癥狀?；贾邪l(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行和趾或足發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)。,下肢動脈硬化閉塞癥,病變的血管不同, 疼痛的部位亦可不同

3、。據(jù)文獻(xiàn)報道,糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥以脛后動脈最多見, 其次為股動脈中下段、動脈和脛前動脈。股動脈閉塞時, 間歇性跛行痛點(diǎn)在小腿部;髂股動脈閉塞時, 間歇性跛行痛點(diǎn)主要在臀部及股內(nèi)側(cè);長時間的脛后動脈閉塞, 足部可發(fā)生缺血,足溫低,脛后動脈、足背動脈搏動減弱或消失。,下肢動脈硬化閉塞癥,動脈粥樣硬化患者的臨床癥狀主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。閉塞性病變的范圍無論怎樣廣泛，只要動脈阻塞的病變發(fā)展速度緩慢，即可有效建立側(cè)支循環(huán)

4、，增加血液供應(yīng)，緩解組織缺血和缺氧的程度，臨床上甚至沒有明顯的缺血癥狀。如果病變發(fā)展較快，側(cè)支循環(huán)建立不完全，代償有限，患者可出現(xiàn)明顯的間歇性跛行和肢體疼痛等癥狀 。,下肢動脈硬化閉塞癥不同分期的臨床表現(xiàn),診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)缺血肢體遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失踝肱指數(shù)（ABI）＜0.9趾肱指數(shù)（TBI）＜0.7影像檢查證據(jù)：彩超，DSA,CTA,MRA等檢查。,治 療,治療方式包括消除危險因素，加強(qiáng)運(yùn)動，藥物治療，血管腔內(nèi)治療，

5、手術(shù)治療等。不能單憑影像檢查結(jié)果作為選擇臨床治療方法的依據(jù)，一定要根據(jù)臨床癥狀和病人的全身情況選擇治療方案。,減少和消除危險因素,戒煙肢體鍛煉控制高血壓降血脂控制血糖等,,藥物治療,藥物治療適于輕癥病人，以抗血小板，擴(kuò)張血管，改善側(cè)支循環(huán)為主。如果病人沒有禁忌癥，有癥狀的下肢動脈硬化性閉塞癥病人均應(yīng)行抗血小板聚集治療。常用藥物：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、西洛他唑。,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）（球囊擴(kuò)張、支架植入）,球

6、囊擴(kuò)張：對有外科干預(yù)指征的病人，應(yīng)當(dāng)根據(jù)TASC分級標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案。支架植入：股淺動脈容易受壓，故不主張應(yīng)用球擴(kuò)支架，應(yīng)選擇鎳鈦合金自膨支架。對于嚴(yán)重的鈣化病變、閉塞性病變和球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層的病變，應(yīng)植入支架。,外科手術(shù)治療,動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)動脈旁路術(shù)：對于TASC分級C、D級病變，應(yīng)以手術(shù)治療為主。,周圍神經(jīng)病變,糖尿病周圍神經(jīng)病變的分型遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變；局灶性單神經(jīng)病變；非對稱性多發(fā)局灶性神經(jīng)病變；多發(fā)神經(jīng)根病

7、變；自主神經(jīng)病變。,周圍神經(jīng)病變,臨床表現(xiàn)：癥狀及體征遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變。病情多隱匿，進(jìn)展緩慢。主要癥狀為四肢末端麻木、刺痛、感覺異常，通常呈手套樣/襪套樣分布，多從下肢開始，對稱發(fā)生，呈長度依賴性，癥狀夜間加劇。體格檢查顯示足部皮膚顏色暗淡、汗毛稀少、皮溫較低，痛溫覺、振動覺減退或消失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運(yùn)動功能基本完好。腰段多發(fā)神經(jīng)根病變。發(fā)病多較急，主要累及下肢近端肌肉群?；颊弑憩F(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼

8、痛為深部的持續(xù)性鈍痛，夜間為重，2-3周出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進(jìn)行性進(jìn)展，并在6個月后達(dá)到平臺期。,診斷標(biāo)準(zhǔn),明確的糖尿病史；在糖尿病確診時或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變；臨床癥狀與體征與DPN表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中2項(xiàng)或以上異常； 溫度覺異常； 尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失； 振動覺異常； 踝反射消失； 神經(jīng)傳導(dǎo)速度有2項(xiàng)或以上減慢；-----排除其它病變，如頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性病變)、腦梗塞、格林-巴利

9、綜合征，排除嚴(yán)重靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎) 等，尚需鑒別藥物，尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。,治療措施,對因治療 血糖控制； 神經(jīng)修復(fù)； 抗氧化應(yīng)激； 改善微循環(huán)； 改善代謝紊亂---醛糖還原酶抑制劑-依帕司他對癥治療 甲鈷胺和α硫辛酸； 傳統(tǒng)抗驚厥藥物---丙戊酸鈉和卡馬西平； 新一代抗驚厥藥物---普瑞巴林和加巴噴?。?三環(huán)

10、類抗抑郁藥---阿米替林、丙咪嗪、西酞普蘭； 阿片類止痛藥---羥考酮和曲馬多； 局部止痛藥---硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松是以骨量減少, 骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征, 且伴有周身骨骼疼痛, 易發(fā)生骨折的疾病。糖尿病性骨質(zhì)疏松為繼發(fā)性。國內(nèi)外報道超半數(shù)的糖尿病骨量減少,骨量減少者的半數(shù)達(dá)到骨質(zhì)疏松。對于糖尿病病程10 年以上( 尤其是1型糖尿病) 或中老年糖尿病病人出現(xiàn)下肢疼痛要想到可能為本

11、病。,骨質(zhì)疏松,臨床表現(xiàn)：癥狀及體征疼痛為最常見。由于骨轉(zhuǎn)換過快,骨吸收增加致骨小梁吸收、斷裂, 骨皮質(zhì)變薄, 穿孔；在應(yīng)力作用下, 由于骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致椎體形變;骨骼的變形使附著在骨骼上的肌肉張力發(fā)生變化等引起。疼痛多發(fā)生在脊柱、骨盆和四肢骨,呈持續(xù)性鈍痛,可陣發(fā)性加劇。身長縮短,駝背。骨折,特點(diǎn)是在一般的日?；顒印⒌沟容p微外力作用下即可發(fā)生。,診 斷,臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)是：發(fā)生了脆性骨折及（或）骨密度低下，目

12、前尚缺乏直接測定骨強(qiáng)度的臨床手段。 脆性骨折：由于骨強(qiáng)度下降，在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑纯砂l(fā)生的骨折。是骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn)，有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。骨密度測定：骨礦密度（BMD)簡稱骨密度，是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。,診斷標(biāo)準(zhǔn),雙能X線吸收法(DXA)是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質(zhì)疏松癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：建議參照世界

13、衛(wèi)生組織(WHO)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；贒XA測定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1～2.5個標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下(骨量減少)；降低程度等于和大于2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時伴有一處或多處骨折時為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。,治 療,基礎(chǔ)措施 調(diào)整生活方式。富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。注意適當(dāng)戶外活動，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥

14、物等。采取防止跌倒的各種措施。骨健康基本補(bǔ)充劑---鈣劑+維生素D。藥物治療適應(yīng)證：已有骨質(zhì)疏松癥(T≤-2.5)或已發(fā)生過脆性骨折；或已有骨量減少(-2.5<T<-1.0)并伴有骨質(zhì)疏松癥危險因素者。 抗骨吸收藥物---雙膦酸鹽類+降鈣素類+選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑+雌激素類 促進(jìn)骨形成藥物---甲狀旁腺激素 其它---活性維生素D+中藥+植物雌激素,骨性關(guān)節(jié)病,骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)

15、指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性

16、勞損或先天性疾病等。,骨性關(guān)節(jié)病,關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉(zhuǎn)，活動后加重，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時尤為明顯。關(guān)節(jié)僵硬：在早晨起床時關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，也稱之晨僵，活動后可緩解。關(guān)節(jié)僵硬在氣壓降低或空氣濕度增加時加重，持續(xù)時間一般較短，常為幾分?jǐn)?shù)至十幾分鐘，很少超過30 min。關(guān)節(jié)腫大：手部關(guān)節(jié)腫大變形明顯，可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Boucha

17、rd結(jié)節(jié)。部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液也會造成關(guān)節(jié)腫大。骨摩擦音（感）：由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)骨摩擦音（感），多見于膝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)無力、活動障礙：關(guān)節(jié)疼痛、活動度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無力，行走時軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖，不能完全伸直或活動障礙。,膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn),1 近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2 X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3 關(guān)節(jié)液（至少

18、2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4 中老年患者（≥40歲）5 晨僵≤3 min6 活動時有骨摩擦音（感） 注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。,髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn),1 近1個月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2 血細(xì)胞沉降率 ≤ 20 mm /1 h3 X線片示骨贅形成，髖臼緣增生4 X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄 注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+

19、3條或1+3+4條，可診斷髖關(guān)節(jié)OA。,治 療,OA的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。OA的總體治療原則是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時手術(shù)治療，治療應(yīng)個體化。,非藥物治療,非藥物治療是藥物治療及手術(shù)治療等的基礎(chǔ)。對于初次就診且癥狀不重的OA患者非藥物治療是首選的治療方式，目的是減輕疼痛、改善功能，使患者能夠很好地認(rèn)識疾病的性質(zhì)和預(yù)后?；颊呓逃鹤晕倚袨榀煼ǎp少不合理的運(yùn)動，適量活動，避免不

20、良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車等），關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動，以保持關(guān)節(jié)最大活動度），肌力訓(xùn)練（如髖關(guān)節(jié)OA應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練）等。物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。行動支持：主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等。改變負(fù)重力線：根據(jù)OA所伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形情況，采用

21、相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋，以平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。,藥物治療,如非藥物治療無效，可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況選擇藥物治療。 局部藥物治療：對于手和膝關(guān)節(jié)OA，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑（辣椒堿等）。對于中重度疼痛可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs。全身鎮(zhèn)痛藥物：依據(jù)給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。用藥原則：① 用藥前進(jìn)行風(fēng)險評估，關(guān)注

22、潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險。② 根據(jù)患者個體情況，劑量個體化。③ 盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用。④ 用藥3個月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能。,藥物治療,用藥方法：OA患者一般選用對乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過4000mg。對乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者，在權(quán)衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風(fēng)險后，可根據(jù)具體情況使用NSAIDs。口服NSAIDs的療效與不良反應(yīng)在個體患者中不完全相同，應(yīng)

23、參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素后選擇性用藥。如果患者胃腸道不良反應(yīng)的危險性較高，可選用非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑，或選擇性COX-2抑制劑。其他鎮(zhèn)痛藥物。NSAIDs治療無效或不耐受的OA患者，可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑，或?qū)σ阴０被优c阿片類的復(fù)方制劑。,腰椎間盤突出,腰椎間盤突出癥指：始發(fā)于椎間盤的損傷、破裂、突出或退行性病變的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生椎間盤和相應(yīng)椎間關(guān)節(jié)及其附屬

24、組織一系列的病理變化，引起腰痛伴下肢放射性疼痛的臨床癥候群。 臨床上常以L4－5、L5-S1椎間盤突出最為常見。突出的腰椎間盤刺激神經(jīng)根及其周圍硬膜囊，靜脈叢等導(dǎo)致組織缺血、缺氧而發(fā)生無菌性炎癥，反射或水腫，粘連而出現(xiàn)腰痛、下肢放射痛、下肢感覺及運(yùn)動功能減弱。,腰椎間盤突出,腰痛    半數(shù)以上患者先腰痛后腿痛，腰背痛為椎間盤突出刺激外層纖維環(huán)和后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維所致。部位在下腰背部和腰骶部，表現(xiàn)為

25、起病緩慢的腰背區(qū)局限或廣泛的鈍痛，活動時加重，休息后可減輕。坐骨神經(jīng)痛    大多數(shù)突出部位在L4-5和L5-S1椎間隙，故患者多有坐骨神經(jīng)痛，部位由腰骶部，臀后部，大腿后外側(cè)，到小腿外側(cè)和足跟，足背部，是神經(jīng)性放射痛?；颊叱１黄惹y屈膝位以減輕疼痛癥狀，因此站立位較坐位時嚴(yán)重。多數(shù)患者不能長距離步行，但騎車遠(yuǎn)行無困難，當(dāng)咳嗽、排便等腹壓增加時，則誘發(fā)和加重坐神經(jīng)痛。 麻木 

26、;   當(dāng)椎間盤突出刺激本體感覺和觸覺纖維，引起肢體麻木感而不出現(xiàn)下肢疼痛，麻木感覺區(qū)按受累神經(jīng)區(qū)域皮節(jié)分布。,腰椎間盤突出,間歇性跛行    患者隨行走距離增多可引起腰背痛和不適，同時感患肢疼痛和麻木加重，出現(xiàn)癥狀的早晚可因行走距離不等，當(dāng)取蹲位或坐位休息短暫時間后，癥狀減輕，再行走后癥狀再出現(xiàn)。馬尾綜合癥    見于中央型椎間盤突出癥，患者可有左右

27、側(cè)交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛和會陰區(qū)麻木感。有些患者在重體力勞動后或在機(jī)械牽引和手法復(fù)位后，出現(xiàn)劇烈腰骶區(qū)疼痛，雙側(cè)大腿后側(cè)疼痛，會陰區(qū)麻木，排尿，排便無力或不能控制，出現(xiàn)嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)受損癥狀，以后疼痛消失出現(xiàn)雙下肢不全癱瘓，括約肌功能障礙，男性性功能障礙，女性因尿潴留而假性尿失禁等。 肌肉癱瘓    神經(jīng)根受壓嚴(yán)重時，使神經(jīng)麻痹肌肉癱瘓?；贾l(fā)涼    因患肢疼

28、痛反射地引起交感性血管收縮，或因?yàn)榇碳ち俗蹬缘慕桓猩窠?jīng)纖維，引起坐骨神經(jīng)痛，小腿及足趾皮溫減低，尤以足趾為著。,診 斷,根根據(jù)病史、癥狀、體征、以及X線平片、CT和MRI等方法可以作出診斷。據(jù)病史、癥狀、體征、以及X線平片、CT和MRI等方法可以作出診斷。診斷應(yīng)該包括：病變間隙、突出方向、突出物的大小、神經(jīng)受壓的情況及主要引起癥狀的部位。,治 療,對癥治療解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎類：阿斯匹林。非甾體類鎮(zhèn)痛藥：扶他林、消炎痛、布洛芬等。中

29、樞性肌肉松馳劑：氯唑沙宗。類固醇藥物：急性期可口服或靜滴類固醇藥物，輔以利尿劑或脫水劑，以消除神經(jīng)根水腫。維生素B1等神經(jīng)營養(yǎng)藥：對神經(jīng)損傷有一定恢復(fù)作用，也常在一些復(fù)方中使用。如患者疼痛難忍，一般止痛藥物效果不佳時,可口服嗎啡緩釋片或注射哌替啶針等。外用扶他林軟膏可在局部形成高用藥濃度，有效緩解軟組織損傷引起的緊張、疼痛。,治 療,封閉療法康復(fù)治療物理治療 常用治療方法如：低頻調(diào)制的中頻電療法、小腦電刺激儀、超聲波療法、

30、溫?zé)峒顾璧椭懿ㄖ委熂捌渌煼ā恳委?腰椎牽引是治療腰椎間盤突出癥常用且有效的方法。＃運(yùn)動治療 腰椎的運(yùn)動治療是指采用合適的運(yùn)動方式對腰部等相關(guān)部位以至于全身進(jìn)行鍛煉。運(yùn)動治療可增強(qiáng)腰部的肌力，使腰椎穩(wěn)定，改善椎間各關(guān)節(jié)功能，增加頸椎活動范圍，減少神經(jīng)刺激，減輕肌肉痙攣，消除疼痛等不適，矯正腰椎排列異?；蚧危m正不良姿勢?；钛鲋兴幹苿?，如丹參注射液、丹紅注射液、疏血通注射液、血栓通、血塞通注射、燈盞花注射液等。,,謝