社區(qū)藥學(xué)的現(xiàn)狀和發(fā)展2017.4.27

1、歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,,2016，我們爬坡奮進，留下堅實足跡；2017，我們擼起袖子，力爭再創(chuàng)佳績,,醫(yī)改背景下社區(qū)藥學(xué)的現(xiàn)狀和發(fā)展,2017年4月27日,,沈 美,一、醫(yī)改對社區(qū)藥學(xué)的影響,二、社區(qū)藥學(xué)部門的職能新定位,,,三、當(dāng)前的社區(qū)藥學(xué)存在問題,,四、社區(qū)藥學(xué)的藥事質(zhì)控,,五、社區(qū)藥學(xué)的創(chuàng)新方向,,醫(yī)改對社區(qū)藥學(xué)的影響,社區(qū)藥學(xué)部門的盈利模式完成使命藥房托管模式的逐步推廣，導(dǎo)致歸屬的不確定性從傳統(tǒng)的供應(yīng)型向服務(wù)型轉(zhuǎn)變

2、服務(wù)技能和目標(biāo)的轉(zhuǎn)變,1、對藥學(xué)部門功能定位的變化,藥師自身沒有實際的技能嗎？藥師在用藥方面的造詣?wù)娴臎]有醫(yī)生高嗎？4-5年的藥學(xué)寒窗沒有必要嗎？藥師在醫(yī)療中的地位如何確立？,一、醫(yī)改對社區(qū)藥學(xué)的影響,2、對現(xiàn)狀反思和困惑,3、社區(qū)衛(wèi)生綜合改革中的社區(qū)藥學(xué)改革,醫(yī)療服務(wù)模式變化，CHCC的 “六位一體”功能不斷得到完善，家庭醫(yī)生制的推廣，使社區(qū)的運行模式發(fā)生了根本變化，成為高血壓等慢性病、常見病的主戰(zhàn)場。關(guān)口前移，預(yù)防和保健受

3、到空前重視，對社區(qū)藥學(xué)服務(wù)需求也同步提高。以病人為中心的藥學(xué)服務(wù)已成為全球藥師共同追求的目標(biāo)，實施全程化的藥學(xué)服務(wù)也是社區(qū)藥師共同的責(zé)任。,一、醫(yī)改對社區(qū)藥學(xué)的影響,社區(qū)藥學(xué)部門的職能新定位,一、藥師的作用,確保合格的藥品進入醫(yī)院把正確的藥品提供給合適的患者指導(dǎo)合格的藥品得到正確使用,,二、社區(qū)藥學(xué)部門的職能新定位,,,臨床藥師進入臨床，參與查房、病例討論和會診開展治療藥物和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，處方點評干預(yù)等工作，并提出了全程

4、化、立體化藥學(xué)服務(wù)等多種藥學(xué)服務(wù)模式，開展藥物臨床試驗，對接國際醫(yī)藥的前沿領(lǐng)域，以適應(yīng)三級醫(yī)院以疑難雜癥為主的診療特點。,,,通常定位于常見病、多發(fā)病、慢性病的診療，臨床藥師融入“門急”臨床，開展不合理處方干預(yù)、病人服藥依從性教育、特殊劑型的用法指導(dǎo)、慢性病病人的疾病和健康教育、參與治療方案的制定等藥學(xué)服務(wù)工作。,二、社區(qū)藥學(xué)部門的職能新定位,醫(yī)院藥師下臨床同步參與醫(yī)生查房,三級醫(yī)院的藥師,二級醫(yī)院的藥師,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥師,社區(qū)藥

5、學(xué)服務(wù)是臨床藥學(xué)服務(wù)的延伸，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能決定服務(wù)內(nèi)容，主要以慢性病老年人為主，開展門診窗口用藥咨詢、下社區(qū)合理用藥宣教、用藥指導(dǎo)等藥學(xué)服務(wù)，從而改變社區(qū)居民的不良用藥習(xí)慣，減少ADR s的發(fā)生，提高用藥依從性等。,二、社區(qū)藥學(xué)部門的職能新定位,,,由過去的關(guān)注藥物和處方調(diào)配為主要工作，轉(zhuǎn)向直接面向病人，為病人提供包括臨床應(yīng)用在內(nèi)的全程化服務(wù)。,社區(qū)藥學(xué)人員的職責(zé)的主要變化,二、社區(qū)藥學(xué)部門的職能新定位,以患者為中心的基礎(chǔ)上，

6、主動服務(wù)、關(guān)心或關(guān)懷、收集整理保障患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟、適宜，實現(xiàn)最大程度改善和提高患者身心健康的目標(biāo)。,上門指導(dǎo)用藥,北京22家醫(yī)院做過問卷調(diào)查，病人對于用藥問題咨詢對象首選醫(yī)生，達到75.2%、咨詢藥師的30.6%、護士2%。,國外社區(qū)藥師人員規(guī)模,社區(qū)藥師是世界各國藥劑師隊伍的重要組成部分，一般占各國藥師的70-80%。 如芬蘭，全國有6000名藥師，其中：

7、 5100名為社區(qū)藥師，占85%; 600名為醫(yī)院藥師，占10%； 300名藥廠藥師，占5%； 藥師由國家嚴(yán)格控制，統(tǒng)一管理的,二、社區(qū)藥學(xué)部門的職能新定位,國外社區(qū)藥師的工作模式,處方調(diào)配：是社區(qū)藥房的主要工作，醫(yī)院藥房、社區(qū)診所和網(wǎng)上藥店僅僅補充等。提供患者咨詢服務(wù): 2/3的藥房提供咨詢

8、服務(wù)，其中書面的咨詢服務(wù)：1982年25% 1994年59% 2000年已經(jīng)提升到79%。藥師愿意為患者提供藥學(xué)服務(wù)，尤其是依據(jù)患者接受的水平或患者第一次使用的藥品；藥學(xué)專業(yè)性服務(wù):美國社區(qū)藥師用于對患者和醫(yī)生提供藥物咨詢服務(wù)時間比例為34%。在美國越來越多的患者逐漸關(guān)注與疾病相關(guān)的藥學(xué)信息，而且患者通常是在經(jīng)過醫(yī)生的指導(dǎo)后再尋求藥師咨詢服務(wù)。這些服務(wù)包括藥學(xué)保健服務(wù)、藥物治療管理服務(wù)等。有些州的藥師還要提供一些其他

9、服務(wù)，例如藥物使用情況的記錄、藥物相關(guān)問題的解決等。制作藥學(xué)服務(wù)的小冊子，這已經(jīng)成為提供藥學(xué)服務(wù)的一種可替代性方法。與健康相關(guān)的、非藥物服務(wù)。,二、社區(qū)藥學(xué)部門的職能新定位,即社區(qū)藥師們是服務(wù)的提供者、決策者、溝通者、管理者、終身學(xué)習(xí)者、教育者、領(lǐng)導(dǎo)者，以實現(xiàn)社區(qū)藥師的職責(zé)—從治療疾病到促進公眾健康。,世界衛(wèi)生組織和國際藥聯(lián)于2006年提出目標(biāo)：七星藥師（seven-star pharmacist）,二、社區(qū)藥學(xué)部門的職能新定位,當(dāng)

10、前的社區(qū)藥學(xué)存在問題,1、臨床藥學(xué)人才欠缺,《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求：醫(yī)療機構(gòu)開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身性質(zhì)、任務(wù)、規(guī)模配備適當(dāng)數(shù)量臨床藥師，三級醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院臨床藥師不少于3名。,三、當(dāng)前的社區(qū)藥學(xué)存在問題,對于基層的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)配備臨床藥師的數(shù)量未作出明確規(guī)定,1、臨床藥學(xué)人才欠缺,2016年10月起上海市第一批社區(qū)

11、臨床藥師正式進入培訓(xùn)有90多名藥師取得臨床藥師資格證，從而CHCC也配備有經(jīng)過培訓(xùn)基地規(guī)范化培訓(xùn)的社區(qū)臨床藥師，但對于全市約241家CHCC來說，這個數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。,三、當(dāng)前的社區(qū)藥學(xué)存在問題,,絕大多數(shù)社區(qū)藥師是以化學(xué)為中心培養(yǎng)的，藥師的知識結(jié)構(gòu)不合理，欠缺臨床藥學(xué)知識，不了解內(nèi)、外、婦、兒科及疾病診斷的基本知識，其文憑、職稱、知識層次、服務(wù)能力尚難以滿足公眾對社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的需求，政府衛(wèi)生職能部門的要求、公眾需求與藥師能力之間存在

12、矛盾，后者無法為居民提供優(yōu)質(zhì)的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)。,2、社區(qū)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容不夠具體,公眾已不滿足有藥可用，而是要求獲得基于優(yōu)質(zhì)藥品和合理用藥指導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù),三、當(dāng)前的社區(qū)藥學(xué)存在問題,,多數(shù)CHCC社區(qū)藥學(xué)服務(wù)停留在基本藥物的供應(yīng)管理和處方調(diào)配階段，大多藥師分布在窗口發(fā)藥、少部分病區(qū)藥房和部分藥庫藥品管理,2、社區(qū)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容不夠具體,三、當(dāng)前的社區(qū)藥學(xué)存在問題,絕大多數(shù)CHCC：開設(shè)了用藥咨詢窗口開展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告藥品消耗動態(tài)監(jiān)

13、測與分析處方審核和點評分析臨床用藥分析等一些項目,少數(shù)藥師：參與幫助居民清理家庭小藥箱社區(qū)慢病管理為居民舉辦合理用藥知識講座等,點評處方,藥訊,2、社區(qū)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容不夠具體,三、當(dāng)前的社區(qū)藥學(xué)存在問題,所以， CHCC的藥師絕大多數(shù)工作仍局限于藥房內(nèi)部，沒有真正深入社區(qū)、家庭、臨床，既沒有成為醫(yī)務(wù)人員的用藥參謀，也沒有成為病人的合理用藥指導(dǎo)者。,3、社區(qū)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范缺乏,三、當(dāng)前的社區(qū)藥學(xué)存在問題,目前的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)：

14、基本處于自發(fā)、零散、無組織的狀態(tài)，缺乏整體的管理和牽頭的單位不同地區(qū)的社區(qū)居民得到的藥學(xué)服務(wù)既不均衡，也缺乏系統(tǒng)性社區(qū)藥學(xué)服務(wù)開展的規(guī)模和范圍明顯偏小，許多地方還不能提供基本的藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)服務(wù)應(yīng)該開展什么項目，采用何種方式，提供什么服務(wù)內(nèi)容，如何評價服務(wù)質(zhì)量等，尚缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，迫切需要能評估藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)體系，以對社區(qū)藥學(xué)服務(wù)工作進行指導(dǎo)和評價,4、群眾對藥學(xué)服務(wù)的接受度,三、當(dāng)前的社區(qū)藥學(xué)存在問題,北京市22家醫(yī)院對服

15、務(wù)對象進行藥學(xué)服務(wù)滿意度調(diào)查：當(dāng)患者碰到用藥問題需要咨詢時，75.2%首先選擇醫(yī)生，30.6%的患者選擇藥師。我中心曾對社區(qū)2型糖尿病患者開展二次藥學(xué)服務(wù)滿意度調(diào)查：您認(rèn)為社區(qū)藥學(xué)服務(wù)對您疾病的治療效果是否滿意？第一次調(diào)查時回答不滿意的達到57.5%、很不滿意26.0%，經(jīng)過一年藥學(xué)服務(wù)干預(yù)后進行第二次調(diào)查很滿意79.5%，滿意20.5%，一般和不滿意均為0。分析原因：可能還是與老百姓的接受程度有關(guān)。,5、醫(yī)院對藥學(xué)服務(wù)的重視度

16、,三、當(dāng)前的社區(qū)藥學(xué)存在問題,長期以來“重醫(yī)輕藥”的觀念比較深, 有的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對臨床藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)識程度和重視程度還不夠。有的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)有這個認(rèn)識，但在人員的配置上不支撐，藥師的數(shù)量嚴(yán)重不足,尤其我們社區(qū)藥師一個蘿卜一個坑，大量的時間忙于應(yīng)對門診工作。醫(yī)護人員對臨床藥學(xué)工作認(rèn)知不足，大約有40.3%的醫(yī)務(wù)人員聽說過，不了解。有部分藥師自己也認(rèn)為開展這項工作舉步維艱。,社區(qū)藥學(xué)的藥事質(zhì)控,制定單列的社區(qū)藥事質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),四、社區(qū)藥學(xué)的藥事質(zhì)控

17、,社區(qū)質(zhì)量控制的方式目前由各區(qū)自行制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并組織開展一年二次的質(zhì)控檢查，標(biāo)準(zhǔn)的難易程度有所不同，有些區(qū)可能參照二、三級醫(yī)院的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)2012年11月成立了上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會社區(qū)衛(wèi)生藥事與藥物治療學(xué)組，從2013年起社區(qū)藥學(xué)專委會就開始著手制定上海市統(tǒng)一的社區(qū)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；社區(qū)藥學(xué)團體的積極參與2015年12月上海市藥學(xué)會第十一屆理事會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會委員中首次有我們社區(qū)藥師的身影；2016年3月成立上海

18、市藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)社區(qū)藥學(xué)組。不僅可以從二三級醫(yī)院藥學(xué)專家獲得更多的信息資源，同時我們社區(qū)藥學(xué)專委會在不同場合多次呼吁盡快制定適合社區(qū)的藥事質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，完善社區(qū)藥事管理工作，進一步促進臨床合理用藥。,市級社區(qū)藥事質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的制定進展,四、社區(qū)藥學(xué)的藥事質(zhì)控,根據(jù)相關(guān)部門的要求，上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會社區(qū)衛(wèi)生藥事與藥物治療學(xué)組，綜合和借鑒不同區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)，著手建立相對統(tǒng)一的社區(qū)藥事質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，多位主任積極呼吁，在3月15日召開的醫(yī)院藥學(xué)專委會工作會議上

19、進行討論，張理事長還專門聽取大家的意見，強調(diào)標(biāo)準(zhǔn)的制定，對促進社區(qū)合理用藥，提升社區(qū)藥師能力的重要意義。標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容2014年4月29日下午，上海市社區(qū)衛(wèi)協(xié)藥學(xué)專委會在浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心召開藥事質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)會議。顧洪安主任對《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥事管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)(初稿)》按照七大指標(biāo)逐一進行講解，對標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行過程中可能存在的困難與問題也進行了解答。,社區(qū)藥學(xué)的創(chuàng)新方向,醫(yī)保網(wǎng),《關(guān)于本市進一步完善藥事管理促進合理用藥

20、相關(guān)工作的指導(dǎo)意見》滬衛(wèi)計藥政[2015]8號文，提出“要支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)部門積極參與社區(qū)衛(wèi)生綜合改革工作，鼓勵積極融入家庭醫(yī)生服務(wù)團隊”的要求，這也為我們社區(qū)藥師指出了一個工作的新方向。“1+1+1”簽約服務(wù)、延伸處方、長處方的實施，患者看病下沉社區(qū)，社區(qū)藥師的藥學(xué)服務(wù)更顯重要。藥師既是醫(yī)師和護士的用藥參謀，更是病人用藥的指導(dǎo)者。,五、社區(qū)藥學(xué)的創(chuàng)新方向,創(chuàng)新背景,醫(yī)保網(wǎng),窗口服務(wù),五、社區(qū)藥學(xué)的創(chuàng)新方向,開設(shè)用藥咨詢窗口

21、，建立合理用藥咨詢規(guī)范。每月二次由上門藥師接待至CHCC配藥的干預(yù)組病人： 核對病人是否按時配藥、詢問服藥情況； 指導(dǎo)病人正確使用、儲存藥品，使病人能安全、有效服用藥品。,窗口服務(wù),醫(yī)保網(wǎng),擬定中心藥師主導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)團隊實施方案，明確服務(wù)模式、工作職責(zé)和內(nèi)容；將課題和日常工作緊密結(jié)合，通過多種形式如健康教育、建立藥歷、個性化卡片、上門指導(dǎo)、短信或微信服務(wù)等；探索適合藥學(xué)服務(wù)的新模式，使我區(qū)的社區(qū)

22、藥學(xué)管理上了一個新臺階。,五、社區(qū)藥學(xué)的創(chuàng)新方向,探索建立以藥師為主導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)團隊模式,團隊建設(shè),醫(yī)保網(wǎng),制定個性化卡片和用藥記錄表 針對每個病人的具體病情和用藥情況制作藥物治療小卡片，寫明藥名及服用劑量、方法、時間；制定并提供個體化的用藥記錄表，要求病人每次用藥后自行記錄，避免漏服。,五、社區(qū)藥學(xué)的創(chuàng)新方向,個性化卡片,用藥記錄表,藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容,醫(yī)保網(wǎng),定期上門指導(dǎo) 藥師每月上門一次，發(fā)放

23、科普資料，核對用藥方法與醫(yī)囑相符性，核對藥物存量，了解自我監(jiān)測指標(biāo)記錄與變動情況，及時糾錯及指導(dǎo)。,五、社區(qū)藥學(xué)的創(chuàng)新方向,藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容,上門指導(dǎo),醫(yī)保網(wǎng),不定期服務(wù) 形式包括電話、短信或微信，及時了解重點信息，譬如血糖波動、ADRs，解答個別用藥疑問，必要時與家庭醫(yī)生商討解決方案后回復(fù)。健康教育 分2個層面，一是邀請三級醫(yī)院藥學(xué)及內(nèi)分泌學(xué)科專家為干預(yù)組病人提供針對性培訓(xùn)；二是院內(nèi)藥師自行組織講座，重點講解遵

24、醫(yī)囑服藥依從性的必要性等藥學(xué)科普知識。,五、社區(qū)藥學(xué)的創(chuàng)新方向,藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容,醫(yī)保網(wǎng),建立藥歷 研究對象一人一份藥歷，記錄內(nèi)容包括基本情況、生化檢驗指標(biāo)、藥物及用法用量、ADRs、醫(yī)囑遵從情況或未執(zhí)行醫(yī)囑的原因，以及家庭醫(yī)師用藥建議等。。,五、社區(qū)藥學(xué)的創(chuàng)新方向,建立藥歷,藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容,藥師下社區(qū)進行藥物科普知識宣傳和講座 2016年1-10月共有12人次參與講課與宣傳活動,2016年4月藥師下居委,

25、為殘疾人發(fā)放藥物手冊,2016年5月藥師下居委,藥師“學(xué)雷鋒”用藥咨詢與發(fā)放藥物手冊,2016年7月藥師下居委,五、社區(qū)藥學(xué)的創(chuàng)新方向,科普宣傳,2016年5月28日藥劑科積極配合協(xié)助開展在本街道舉辦的以“關(guān)注合理用藥，保障市民健康”為主題虹口區(qū)首次大型藥學(xué)聯(lián)動活動；,,,2016年8月9日，中心藥劑科在川北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為外街道社區(qū)居民作《你會吃藥嗎》的科普講座和用藥指導(dǎo)。,五、社區(qū)藥學(xué)的創(chuàng)新方向,,2017年4月20日，中心藥劑

26、科在曲陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為外街道社區(qū)居民用藥指導(dǎo)。,藥學(xué)聯(lián)動,醫(yī)保網(wǎng),窗口服務(wù),五、社區(qū)藥學(xué)的創(chuàng)新方向,,,,藥師每月走訪1次,每月不定期電話、短信或微信隨訪,利用來CHSC配藥機會，開展針對性藥學(xué)服務(wù),隨訪方式,一年,,主要內(nèi)容,制定個性化卡片用藥記錄表了解自我監(jiān)測指標(biāo)變動情況解答用藥疑問健康教育建立藥歷,藥學(xué)服務(wù),醫(yī)保網(wǎng),五、社區(qū)藥學(xué)的創(chuàng)新方向,干預(yù)組由31.5%提高到90.4%,用藥依從性,糖化血紅蛋白達標(biāo)率,不良反應(yīng)

27、發(fā)生率,對照組由36.0%提高到61.3%,干預(yù)組由30.1%提高到52.1%,對照組由45.3%仍為45.3%,干預(yù)組由41.1%下降到4.1%,對照組由41.3%下降到38.7%,經(jīng)1年研究，干預(yù)開始、干預(yù)12個月,《藥學(xué)服務(wù)干預(yù)對社區(qū)多藥治療2型糖尿病患者的影響》,五、社區(qū)藥學(xué)的創(chuàng)新方向,,有針對性地社區(qū)藥學(xué)服務(wù)干預(yù),顯著提高遵醫(yī)囑行為,用藥依從性提高,,抓社區(qū)科研，實現(xiàn)了市級課題“0”的突破，獲市衛(wèi)計委課題1項、區(qū)級課題1項