甲狀腺疾病護(hù)理

1、第七章內(nèi)分泌代謝性疾病病人護(hù)理,第二節(jié) 甲狀腺疾病,* 單純性甲狀腺腫* 甲狀腺功能亢進(jìn)癥* 甲狀腺功能減退癥,單純性甲狀腺腫,概 述,單純性甲狀腺腫是指由多種原因引起的非炎癥性或非腫瘤性甲狀腺腫大，一般不伴有甲狀腺功能異常的臨床表現(xiàn)。當(dāng)本病患病率超過(guò)10%時(shí)，稱為地方甲狀腺腫。,請(qǐng)思考：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[有哪些病因？,一.病因和發(fā)病機(jī)制,一、病因,1.碘缺乏:是地方性甲狀腺腫的主要原因。2.致甲狀腺腫物質(zhì) * 食物:卷心菜

2、、蘿卜、黃豆、白菜、小米、核桃等。* 藥物:硫脲類、磺胺類、水楊酸等。* 高碘:如常年引用含碘高的水。3.甲狀腺激素合成障礙：先天性某些酶缺陷。 4.甲狀腺激素需要量增加:發(fā)育、妊娠、哺乳。,二、發(fā)病機(jī)制,各種病因,TH不足,甲狀腺代償性增生、腫大,TSH分泌增加,,,,,請(qǐng)根據(jù)病因思考： 單純性甲狀腺腫的發(fā)病機(jī)制？,二. 臨床表現(xiàn),1.癥狀：主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大引起的壓迫癥狀。2.體征：主要體征為甲狀腺腫大。,,三、檢

3、查及診斷,1.甲狀腺功能檢查：血清T3、T4基本正常。2.甲狀腺131I攝取率及T3抑制試驗(yàn)：131I攝取率增高，但無(wú)高峰前移，可被T3所抑制。3.TSH：多正常。4.甲狀腺掃描：可見(jiàn)彌漫性甲狀腺腫，常呈均勻分布。,一、檢查,二、診斷,甲狀腺?gòu)浡阅[大 甲狀腺功能基本正常,,四、治療要點(diǎn),★,,根據(jù)病因進(jìn)行治療。,1.補(bǔ)充碘劑2.甲狀腺制劑3.手術(shù)治療,請(qǐng)思考：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[是不是服碘越多越好？,五、護(hù)理診斷及措施,（一）

4、護(hù)理診斷,1. 自我形象紊亂 與甲狀腺腫大致頸部增粗有關(guān)。2. 潛在并發(fā)癥 呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽因難等 與腫大的甲狀腺壓迫鄰近組織器官有關(guān)。3. 知識(shí)缺乏 缺乏使用藥物及正確的飲食方法等知識(shí) 與缺乏指導(dǎo)有關(guān)。,1.配合治療：指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑補(bǔ)充碘劑。2.病情觀察：觀察病人甲狀腺腫大的程度、質(zhì)地，有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛。 3.心理護(hù)理：指導(dǎo)病人恰當(dāng)修飾，消除自卑。4.健康指導(dǎo)：多進(jìn)食含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等海產(chǎn)類食品。

5、避免大量攝入阻礙TH合成的食物和藥物。妊娠期、哺乳、成長(zhǎng)發(fā)育期增加碘的攝入。,（二）護(hù)理措施,單純性甲狀腺腫是指甲狀腺腫大，但不伴有甲狀腺功能異常臨床表現(xiàn)。碘缺乏是地方性甲狀腺腫的主要原因。主要治療護(hù)理補(bǔ)充碘劑。,課堂小結(jié),甲狀腺功能亢進(jìn)癥,病人，女，30歲，怕熱、多汗、多食、體重下降、突眼、脖子增粗、脾氣暴躁、心慌氣短5個(gè)多月。近日因勞累后，出現(xiàn)高熱、心悸、急促。體檢：病人消瘦，神志恍惚，煩躁，T39.1℃，P142次/分，R32

6、次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲狀腺腫大，可聞及血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺危象。,病例導(dǎo)入,見(jiàn)案例視頻22,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1、為什么不診斷為單純性甲狀腺腫？2、甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)T4、T3、TSH與單純性甲狀腺腫有什么不同？3、什么是甲狀腺危象？怎樣治療、護(hù)理？,病例導(dǎo)入,概 述,甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢），系指由多種病因?qū)е碌募谞钕偌に兀═H）分泌過(guò)

7、多，引起的一組臨床綜合征。其中以Graves?。ㄓ址Q彌漫性毒性甲狀腺腫）最為多見(jiàn)。,一.病因和發(fā)病機(jī)制,一、病因,1.遺傳因素：GD有明顯的遺傳傾向。2. 免疫因素：GD病人的血清中存在TSH受體抗體（TRAb）。是器官特異性自身免疫性疾病。3. 應(yīng)激因素：應(yīng)激因素對(duì)本病的發(fā)生發(fā)展有重要的影響，如細(xì)菌感染、創(chuàng)傷、精神刺激等因素破壞機(jī)體免疫穩(wěn)定性，使有免疫監(jiān)護(hù)和調(diào)節(jié)功能缺陷者發(fā)病。,負(fù) 反 饋

8、 下丘腦 垂體 靶腺（甲狀腺）,,,,,,TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合，模擬TSH作用，使T3、T4增多，不受負(fù)反饋抑制。,TRH TSH T3、T4,,二、發(fā)病機(jī)制,二. 臨床表現(xiàn),,* 高代謝征候群：低熱、多汗、乏力等。* 精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言

9、、易怒、細(xì)顫等。* 心血管系統(tǒng)：心率90-120次/分。休息、睡眠時(shí)心率仍快。* 消化系統(tǒng)：多食消瘦，腹瀉等。 * 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌無(wú)力、肌萎縮等。* 生殖系統(tǒng)：女月經(jīng)量少，男陽(yáng)痿等。* 造血系統(tǒng)：三系減少等。,1.甲狀腺毒癥表現(xiàn),為什么？,2.甲狀腺腫大,甲狀腺腫大呈彌漫、質(zhì)軟、無(wú)壓痛。腫大程度與甲亢程度關(guān)系不大。在甲狀腺上下極可觸及震顫，可聞及血管雜音，甲狀腺震顫和雜音為本病較特異的體征。,3.突眼 （突眼程度與甲亢程度關(guān)系

10、不大）,▲單純性突眼（良性突眼 ）突眼度<18mm，瞬目減少；向下看，上眼瞼不能隨眼球下落；向上看，前額皮膚不能皺起；看近物，眼球輻湊不良。,,* 浸潤(rùn)性突眼（惡性突眼）突眼度＞19mm，不對(duì)稱；眼部不適癥狀明顯；其余同良性突眼。,4.甲狀腺危象（甲亢惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)）★,*發(fā)病機(jī)理：交感神經(jīng)興奮 但垂體－腎上腺皮質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)減弱使 大量 T3、T 4 釋放入血*誘因： 感染、精

11、神刺激、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)。,*表現(xiàn)：（1）原有甲亢癥狀加重。（2）高熱（390C以上）、 心率快（140-240次/分）、 呼吸急促、煩躁、大汗、 嘔吐、腹瀉。 （3）休克、昏迷、死亡。,5.甲亢性心臟病 主要表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭、心律失常（以心房顫動(dòng)最為常見(jiàn)）。6.甲亢的特殊類型* 淡漠型甲亢（老年甲亢）* 妊娠期甲亢* T3型甲亢* T4 型甲亢* 亞臨床型甲亢,三、檢查

12、及診斷,（一）檢查,1.血清甲狀腺激素升高TT3、TT4、FT3、FT4升高TT3、TT4診斷價(jià)值低于FT3、FT4T4 意義大于T3 （T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，T3 80%由T4轉(zhuǎn)換 ）2. 血清反T3（rT3）增高 3.促甲狀腺激素（TSH）降低：是反映垂體軸或甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。,4.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮 試驗(yàn)陰性。 5.三碘甲狀腺原氨酸（T3）抑制試驗(yàn)陰性：用于鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢。 6

13、.甲狀腺刺激性抗體（TSAb）陽(yáng)性：是早期診斷GD的重要指標(biāo)之一，可判斷病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)，還可作為治療停藥的重要指標(biāo)。7.影像學(xué)檢查：有助于甲狀腺性質(zhì)的診斷。,（二）診斷,甲狀腺毒癥表現(xiàn)、甲狀腺腫大、突眼,FT3、FT4或（TT3、TT4）增高,TSH降低,結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,四、治療要點(diǎn),★,1.抗甲狀腺藥：抑制T3、T4合成硫脲類：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶咪唑類：他巴唑、甲亢平2.放射碘治療：如放射性131I等 3

14、.手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)4.輔助用藥：β受體阻滯劑等。,,又稱PTU，阻止T4 轉(zhuǎn) T3，甲狀腺危象首選,破壞 甲狀腺,各種治療對(duì)比,請(qǐng)思考： 甲亢的藥物治療及放射碘治療的適應(yīng)癥與禁忌癥？,5.甲狀腺危象的搶救：* 去除誘因* 吸氧* 降溫：物理，藥物降溫（異丙嗪 + 度冷?。? 用藥： PTU 復(fù)方碘溶液 心得安 HC,,,,過(guò)1-2小時(shí),首選,,,哪些誘因？,,6.浸潤(rùn)性突眼的

15、治療 用利尿劑、免疫抑制劑、球后放療、甲狀腺片 + 抗甲狀腺藥。7.甲亢性心臟病治療 首選放射碘治療，不適合放射碘治療的病人可使用抗甲狀腺藥物、β-受體阻滯劑等藥物治療。,五、護(hù)理診斷及措施,（一）護(hù)理診斷/問(wèn)題,1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與代謝率增高有關(guān)。 2.個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效 與性格及情緒改變有關(guān)。 3.有組織完整性受損的危險(xiǎn) 與浸潤(rùn)性突眼有關(guān)。 4.潛在并發(fā)癥 甲狀腺危象。,（二）護(hù)

16、理措施,1．抗甲狀腺藥治療護(hù)理：要堅(jiān)持用藥，一個(gè)療程1.5-2年。從小劑量開始使用。密切觀察有無(wú)粒細(xì)胞減少、肝臟損害、藥疹等不良反應(yīng)。脈搏減慢、體重增加是用藥有效指征。 2．放射性131I的治療護(hù)理：空腹服131I兩小時(shí)后方可進(jìn)食。治療前后1個(gè)月內(nèi)避免服用含碘的藥物和食物。警惕甲狀腺危象、甲減、甲狀腺炎、突眼惡化等并發(fā)癥發(fā)生。,3.甲狀腺危象的護(hù)理,配合搶救：建立靜脈通道、氧氣、降溫。遵醫(yī)囑用藥（見(jiàn)治療）環(huán)境適宜：涼爽、安靜、空氣

17、流通。注意安全：口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、防外傷。 避免誘因監(jiān)測(cè)病情：生命體征、神志、出入量、躁動(dòng)情況。,,4.突眼護(hù)理,白天藥水，晚上濕膏，出門墨鏡， 防止?jié)?，睡覺(jué)抬頭，飲食低鹽。7．日常護(hù)理 環(huán)境：涼爽、安靜，減少探視，避免各種不良的情緒刺激。 飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、高礦物質(zhì)、低纖維素的飲食。避免刺激性食物、飲料。禁食含碘食物。心理：對(duì)病人和藹、耐心，盡量避免引起病人情緒激動(dòng)。,8.病情觀察（1）

18、觀察生命體征、神志、體重、突眼、甲狀腺腫的程度。 （2）了解激素監(jiān)測(cè)結(jié)果。（3）警惕甲狀腺危象的表現(xiàn)。9.健康教育：指導(dǎo)病人合理休息、飲食、用藥。定期復(fù)查血象、甲狀腺功能、肝功能等。指導(dǎo)妊娠期甲亢病人避免對(duì)自己及胎兒造成影響的因素。,病例分析,,1．診斷分析 該病人有甲狀腺毒癥表現(xiàn)、甲狀腺腫大并可聞及血管雜音、突眼，F(xiàn)T4、FT3升高，TSH降低，符合甲亢診斷；此外病人神志恍惚、高熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、煩躁不安，符

19、合甲狀腺危象的診斷。故初步診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺危象。,2、護(hù)理分析 甲狀腺危象——立即建立靜脈通道。吸氧。環(huán)境安靜、涼爽、通風(fēng)?？诜TU、復(fù)方碘溶液、β-受體阻滯劑，靜脈用氫化可的松。有病情變化可能——嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化情況。,病例分析,用多種藥物——觀察藥物療效及副作用。高熱——降溫?？谇?、皮膚護(hù)理。煩躁不安、情緒改變——安全、心理護(hù)理。浸潤(rùn)性突眼——突眼護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——飲食護(hù)理。活動(dòng)

20、無(wú)耐力——生活護(hù)理。缺乏本病知識(shí)——進(jìn)行健康指導(dǎo)。,課堂小結(jié),甲亢是甲狀腺激素分泌過(guò)多所致。以甲狀腺腫大、高代謝癥候群、突眼為特征。血T3、T4增高，TSH降低。最嚴(yán)重的表現(xiàn)是甲狀腺危象。常用抗甲狀腺藥物、放射性131I及手術(shù)治療。甲狀腺危象搶救關(guān)鍵是環(huán)境、用藥、降溫、安全。重點(diǎn)護(hù)理措施是甲狀腺危象護(hù)理、放射性131I護(hù)理、突眼護(hù)理。,甲狀腺功能減退癥,概 述,甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減） 是由各種原因?qū)е碌臋C(jī)

21、體內(nèi)甲狀腺激素含量降低或存在甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。分為：,,,,1.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥2.繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥 3.甲狀腺激素抵抗,一、病因,二、發(fā)病機(jī)制,原發(fā)性甲狀腺功能減退癥,TH抵抗,機(jī)體產(chǎn)生TH效應(yīng)少,TSH分泌不足,TH合成減少,繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥,,,,,,,,三、臨床表現(xiàn),1.低代謝癥狀：怕冷、體重增加、反應(yīng)遲鈍、精神抑郁、厭食、腹脹、便秘。2. 粘液性水腫表現(xiàn)：表情淡漠、面色蒼白、

22、顏面浮腫、語(yǔ)速緩慢、毛發(fā)稀疏、鼻唇增厚等。3.粘液性水腫昏迷：為粘液性水腫最嚴(yán)重的表現(xiàn)。寒冷、感染是最常見(jiàn)的誘因，表現(xiàn)為嗜睡，體溫＜35℃，呼吸減慢，心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降，反射減弱或消失。,3．循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心音弱、心率慢等。4．內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)：性欲減退，女性病人可閉經(jīng)，男性病人可出現(xiàn)陽(yáng)痿。5．神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)：手足皮膚呈姜黃色、肌肉松弛無(wú)力、肌萎縮、腱反射減弱。,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1.血常規(guī)及血生化檢查：提示貧血、血膽固醇、甘油

23、三酯增高。2.甲狀腺功能檢查：FT4降低，血清TSH增高（是最敏感的診斷指標(biāo)）。甲狀腺131I攝取率降低。 3.TRH興奮試驗(yàn)：可鑒別病變部位。4.影像學(xué)檢查：有助于病灶的確診。,四、診斷要點(diǎn),典型臨床表現(xiàn),FT4降低、血清TSH增高、甲狀腺131I攝取率降低,五、治療要點(diǎn),1.甲狀腺制劑替代治療：各種類型的甲減，均需用甲狀腺激素替代，永久性甲減者需終身服用。2.對(duì)癥治療 3.粘液性水腫昏迷的治療（1）靜脈注射甲狀腺激素，清

24、醒后改口服。（2）保暖、吸氧、保持呼吸道通暢。（3）氫化可的松靜滴。,七、護(hù)理措施,1．病情觀察：觀察生命體征、精神、 神志、語(yǔ)言、體重、動(dòng)作、胃腸道癥狀2．用藥護(hù)理：甲狀腺制劑從小劑量開始，逐漸增加，注意用藥的準(zhǔn)確性。用藥前后分別觀察脈搏、體重及水腫情況,3. 飲食護(hù)理： 給予高蛋白、高維生素、低鈉、低脂 肪飲食，注意補(bǔ)充富含粗纖維的食物及足夠的水分.,4. 對(duì)癥護(hù)理:如保暖、促進(jìn)排便、保護(hù)皮膚等5. 粘液性

25、水腫昏迷的護(hù)理 （1）保持呼吸道通暢，吸氧，備好氣 管插管或氣管切開設(shè)備。（2）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予急救藥物。,（3）監(jiān)測(cè)生命體征和動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓?，觀察神志、煩躁、出汗情況，記錄出入量。（4）采用升高室溫法保暖，不局部加熱。6．健康教育：指導(dǎo)用藥、日常生活、復(fù)查。,課堂小結(jié),甲減是甲狀腺激素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足所致。主要表現(xiàn)為全身代謝降低，器官功能下降。血清FT4降低、TSH增高，甲狀腺131I攝取率降低。粘液性水