新生兒危重癥的識別及處理分解

1、新生兒常見危險(xiǎn)癥狀及疾病識別,,,新生兒分類,概 述,1、 根據(jù)胎齡分類 ①足月兒指胎齡＞37周至＜42足周的新生兒；②早產(chǎn)兒：指胎齡＞26周至＜37 足周的嬰兒；③過期產(chǎn)兒：指胎齡＞42周以上的新生兒,新生兒分類,概 述,2、 根據(jù)體重分類 ①正常體重兒：出生體重 2 500－4 000g新生兒； ②低出生體重兒：出生體重＜ 2 500g，凡體重不足 1 500g又稱極低出生體重兒，不足1 000g者稱超低出生體重兒；③

2、巨大兒：出生體重超過 4 000g,3、根據(jù)體重和胎齡的關(guān)系分類 ①小于胎齡兒：出生體重在同胎齡平均體重第10百分位數(shù)以下的新生兒；②適于胎齡兒：出生體重在同胎齡平均體重第10~90百分位數(shù)新生兒；③大于胎齡兒：出生體重在同胎齡平均體重第90百分位數(shù)以上的新生兒。,新生兒分類,新生兒分類,概 述,4、 根據(jù)生后周齡分類 ①早期新生兒：指出生后1周，圍生期以內(nèi)的新生兒，剛處于子宮內(nèi)外環(huán)境轉(zhuǎn)變階段，體內(nèi)臟器發(fā)育尚不完全，患病率與死亡

3、率較高，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及護(hù)理；②晚期新生兒：指出生后2～4周新生兒兒，一般情況雖已較穩(wěn)定，但護(hù)理仍屬重要。,5、 高危兒指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護(hù)的新生兒。以下情況可列為高危兒：①母親有糖尿病史，孕期有陰道流血史、感染史、孕期吸煙、吸毒、酗酒史，母親為Rh陰性血型，過去有死胎、死產(chǎn)史、性傳播病史等；②異常分娩史，包括：母有妊高征，先兆子癇、子癇，羊膜早破，羊水胎糞污染，胎盤早剝，前置胎盤，各種難產(chǎn)，手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、胎

4、頭吸引、臀位抽出、分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等；③出生時(shí)異常，如Apgar評分低，臍帶繞頸，早產(chǎn)兒，大（?。┯谔g兒，巨大兒，過期產(chǎn)兒，低出生體重兒，各種先天性嚴(yán)重畸形和疾病等。,新生兒分類,概 述,新生兒常見危重癥狀,１.哭聲變化,哭是新生兒尋求幫助的唯一方式正常的哭:餓、口渴、尿布濕、環(huán)境溫度 不適宜突然的短促的尖聲哭叫（腦性尖叫）、陣發(fā)性哭叫伴面色蒼白、持續(xù)哭吵且無法安慰、哭聲無力或哭

5、不出聲，均提示病情嚴(yán)重。有以下可能：HIE、顱內(nèi)出血、化腦、敗血癥等。,２.喂奶困難,吸吮能力差，吃奶量不及平時(shí)的一半或拒奶，嗆奶有以下可能：早產(chǎn)兒（胎齡≤34周）、感染、顱腦疾患、消化道畸形、代謝性疾病等。,３.發(fā)熱或體溫不升,發(fā)熱超過38℃ ，或體溫低于35.5℃常表示有嚴(yán)重感染、硬腫癥等可能,４.嗜睡或不易喚醒,意識狀態(tài)正常：新生兒易被喚醒，且能保持較長時(shí)間的清醒嗜睡：容易喚醒，但僅能保持短暫的清醒意識遲鈍：可以喚醒，但醒

6、來遲且不能保持清醒狀態(tài)淺昏迷：嗜睡，僅疼痛刺激可引起縮腿反應(yīng)昏迷：疼痛刺激也不能引起任何反應(yīng),５.皮膚青紫,生理性青紫，一般情況好，反應(yīng)好病理性青紫：中心性和周圍性中心性青紫原因有：心肺疾患、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、異常血紅蛋白增多周圍性青紫原因有：局部受壓所致、全身性疾?。ㄈ缧牧λソ?、休克、紅細(xì)胞增多癥等）,６.驚厥,要判斷是否為驚厥，首先應(yīng)排除新生兒生理性的顫抖及非驚厥性的呼吸暫停新生兒驚厥與嬰幼兒、年長兒表現(xiàn)不同，以局灶性、

7、輕微型發(fā)作多見，而典型的強(qiáng)直性、陣攣性發(fā)作較少見,A 輕微型B 強(qiáng)直型C 多灶性陣攣型D 限局性陣攣型E 全身性肌陣攣型,對驚厥記錄的注意點(diǎn),1）驚厥的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，2）能否自行緩解3）是否伴有呼吸、心率、皮膚顏色的改變等,可能的原因有：窒息后引起的HIE、產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血、化腦、宮內(nèi)感染、代謝異常、核黃疸、先天性腦發(fā)育不全等。,７.呼吸異常,正常呼吸時(shí)不費(fèi)勁，40次/分，若呼吸稍有些快慢不均，時(shí)深時(shí)淺，但不伴有皮膚青

8、紫等現(xiàn)象也屬正常安靜時(shí)呼吸≥60次/分或≤30次/分，有三凹征/鼻翼扇動/呼氣性呻吟/抽泣性呼吸等，甚至出現(xiàn)呼吸暫停，皮膚青紫，均提示呼吸異常，應(yīng)及時(shí)處理。常見原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、心臟疾病、先天性畸形，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重癥感染、代謝酸中毒、低血糖及血液系統(tǒng)疾患等。,８.嘔血和便血,首先應(yīng)排除母血咽入綜合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的可能原因有：新生兒出血癥、應(yīng)急性潰瘍、急性胃腸炎、NEC、嚴(yán)重感染致DIC、血液

9、系統(tǒng)疾病及先天性消化道畸形。,９.其他,腹脹、反復(fù)嘔吐、血尿或皮膚明顯發(fā)黃等情況,新生兒出現(xiàn)任何一項(xiàng)或一項(xiàng)以上危險(xiǎn)癥狀或體征，都表明病情危重，應(yīng)給予及時(shí)處理如果條件限制，無法作進(jìn)一步處理，應(yīng)立即轉(zhuǎn)往上級有條件的醫(yī)院治療,新生兒常見危重疾病,一 新生兒窒息,定義,新生兒窒息是出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。 新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。,窒息的本質(zhì)是缺氧，凡是

10、影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息。1.孕母因素 ① 孕母有慢性或嚴(yán)重疾病 ② 妊娠并發(fā)癥 ③ 孕婦吸毒、吸煙或被動 吸煙、年齡≥35歲或 ＜16歲及多胎妊娠等。 2.胎盤因素 前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化等,3.臍帶因素 臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)、過短或牽拉等。 4.胎兒因素 ① 早產(chǎn)兒、巨大兒等； ② 先天性畸形：如食道閉鎖、肺發(fā)育不 全、先天性心臟病等；

11、 ③ 宮內(nèi)感染； ④ 呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎糞吸入。5.分娩因素 頭盆不稱、宮縮乏力、臀位等。,臨床表現(xiàn),胎兒宮內(nèi)窒息新生兒窒息多臟器受損癥狀（并發(fā)癥）,并發(fā)癥,缺氧缺血可造成多器官受損 , 但不同組織細(xì)胞對缺氧的易感性各異 , 其中腦細(xì)胞最敏感 ，其次為心肌、肝和腎上腺 ; 而纖維、上皮及骨骼肌細(xì)胞耐受性較高 , 因此各器官損傷發(fā)生的頻率和程度則有差

12、異。,①中樞神經(jīng)系統(tǒng) : 缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血 ； ②呼吸系 統(tǒng) : 羊水或胎糞吸入綜合征、持續(xù)性肺動脈高壓及肺出血等 ; ③心血管系統(tǒng) : 缺氧缺血性心肌損害 , 表現(xiàn)為心律紊亂、心力衰竭、心源性休克等 ;,④泌尿系統(tǒng) : 腎功能不全、衰竭及腎靜脈 血栓形成等 ; ⑤代謝方面 : 低血糖或高血糖、低鈣及低納血癥等 ; ⑥消化系統(tǒng) : 應(yīng)激性潰殤、壞死性小腸結(jié)腸炎及黃瘟加重或時(shí)間延長等。,二新生兒缺氧缺血性腦病,新生兒

13、缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。 新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。,,定 義,意識 過度興奮 嗜睡、遲鈍 昏迷肌張力 正常

14、 減低 松軟原始反射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失驚厥

15、 無 常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無 無或輕 常有瞳孔改變 無 無或縮小 不對稱或擴(kuò)大前囟張力 正常 正?；蛏燥枬M 飽滿緊張 病程及預(yù)后 興奮癥狀在2

16、4小 癥狀在多在1周末 病死率高，多在 時(shí)內(nèi)最明顯，3天 消失，10天后仍不 1周內(nèi)死亡，存活 內(nèi)漸消失，預(yù)后好 消失者可能有后遺癥 癥狀可持續(xù)數(shù)周，

17、 后遺癥可能性大,分度 輕度 中度 重度,,,,HIE臨床分度,三 呼吸窘迫綜合征,定義 又稱肺透明膜病，病理上以終末細(xì)支氣管至肺泡壁上附有嗜伊紅性透明膜為特征。主要原因是缺乏肺表面活性

18、物質(zhì)(PS);多見于早產(chǎn)兒，生后不久(2～6小時(shí)內(nèi))出現(xiàn)呼吸窘迫,并進(jìn)行性加重；胸部X片呈細(xì)顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征，重者白肺。,PS成分、產(chǎn)生及作用,進(jìn)行性加重的呼吸窘迫 (12hrs內(nèi))鼻扇和三凹征呼吸快 (RR>60/min)呼氣呻吟發(fā)紺胸廓扁平，肺部呼吸音減弱恢復(fù)期易出現(xiàn)PDA3天后病情將明顯好轉(zhuǎn),胸 片,雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影,RDS胸片,肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征,

19、RDS胸片,白肺,RDS胸片,一般治療氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機(jī)械通氣其他PS替代療法,保溫保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)抗生素,生命體征監(jiān)測糾正酸中毒PDA的治療,四 新生兒黃疸,新生兒黃疸的分類,（一）生理性黃疸： （1）出現(xiàn):生后2～3天 （2）4～6天達(dá)高峰: ≦205.2 μmol/L （3）及時(shí)消退：足月兒?2周，早產(chǎn)兒3～4周 （4）一般情況好,（二）病理性黃疸（1）出

20、現(xiàn)早：24小時(shí)內(nèi)（2）進(jìn)展快：>85μmol/L/d （12 μmol/L/h ）（3）程度重：足月兒> 205.2μmol/L；早產(chǎn)兒?； DB >34μmol/L（4）持續(xù)時(shí)間長:足月兒> 2周;早產(chǎn)兒> 3～4周（5）退而復(fù)現(xiàn),新生兒黃疸分類,,五 新生兒溶血病,有報(bào)道:HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血 ;膽紅素腦病為HDN最嚴(yán)重的并發(fā)癥;,新生兒溶

21、血病,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類26個(gè)血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見;,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,六 新生兒敗血癥,一、定義 指病原體侵入新生兒血液循環(huán)，在其中生長、繁殖、產(chǎn)生毒素并發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合癥。常見的病原體為細(xì)菌，也可為真菌、病毒、原蟲 發(fā)病率：我國活產(chǎn)足月兒1－10 ‰ 極低體重兒164 ‰ 病死率：20%,二、病因及發(fā)

22、病機(jī)理1、病原菌：細(xì)菌、真菌、病毒 國內(nèi)：葡萄球菌占首位，大腸桿菌次之。 機(jī)會致病菌（表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、空腸彎曲菌、幽門螺桿菌 國外：B組鏈球菌（GBS)、李斯特菌為主要致病菌。,臨床表現(xiàn),早發(fā)型,晚發(fā)型,1.生后7天內(nèi)起病 2.感染發(fā)生在出生 前或出生時(shí)、垂直傳播 大腸桿菌等G-桿菌為主 3.常呈暴發(fā)性多器 官受累病死率高,1.出生后7天后

23、起病 2.感染發(fā)生在出生時(shí) 或出生后、水平傳播葡萄球菌、機(jī)會致病菌為主 3.常有臍炎、肺炎或 腦膜炎等局灶性感 染病死率較早發(fā)型低,新生兒敗血癥癥狀 早期不典型為其最大特點(diǎn) 多表現(xiàn)為“六不”： 不吃、不哭、不動、體溫不升、面色不好（或反應(yīng)不好）、體重不增。,出現(xiàn)下列癥狀應(yīng)高度懷疑敗血癥 黃疸 肝脾腫大 出血傾向 休克 其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸

24、窘迫或暫停、青紫 合并癥：肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎,七 新生兒呼吸暫停,定義 新生兒呼吸暫停是指呼吸停止≥20s，或呼吸停止＜20s，但同時(shí)伴有心率減慢(＜100次/min)，皮膚青紫或蒼白，肌張力減低等癥狀。 如果呼吸停止5～10秒以后又出現(xiàn)呼吸，不伴有心跳減慢、皮膚青紫或蒼白等表現(xiàn)稱為周期性呼吸。周期性呼吸是良性的，因呼吸停止時(shí)間短，故不影響氣體交換。而呼吸暫停是一種

25、嚴(yán)重現(xiàn)象，如不及時(shí)處理，長時(shí)間缺氧，可引起腦損害，對將來小兒智力發(fā)育是有影響的。本病早產(chǎn)兒發(fā)病率高。,分類 原發(fā)性呼吸暫停 多發(fā)生在胎齡<34周或出生體重<1750g的早產(chǎn)兒。為早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育未成熟所致，不伴其它疾病。 繼發(fā)性呼吸暫停 可發(fā)生在足月兒和早產(chǎn)兒。常繼發(fā)于下述情況：缺氧、嚴(yán)重感染、呼吸疾病、中樞神經(jīng)疾病、代謝紊亂（低血糖、低血鈣、低血鈉等）、環(huán)境溫度過高或過低、胃食道反流

26、、插胃管或氣管插管、母親用過麻醉鎮(zhèn)靜藥等。,臨床表現(xiàn) 呼吸暫?！?0s，或呼吸暫停＜20 s，但同時(shí)伴有心率減慢＜100次/min，出現(xiàn)皮膚青紫或蒼白、肌張力底下，均可診斷為呼吸暫停。心肺監(jiān)護(hù)儀或呼吸心動描計(jì)可協(xié)助診斷。一小時(shí)內(nèi)呼吸暫停發(fā)作超過 2～3次，為呼吸暫停反復(fù)發(fā)作。原發(fā)性呼吸暫停常在生后 2～7d開始出現(xiàn)，在生后數(shù)周內(nèi)可反復(fù)發(fā)作。繼發(fā)性呼吸暫停病情變化與原發(fā)病密切相關(guān)。發(fā)作時(shí)出現(xiàn)青紫、肌張力低下、心率變慢、血氧飽和度下

27、降、血壓降低，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)可致腦缺氧損傷，甚至死亡。,八 新生兒低血糖癥,定義,新生兒低血糖系指新生兒全血血糖<2.2mmol/L(40mg/dL)者。 在新生兒期較常見，其發(fā)生率在足月兒中約占1‰—3‰，早產(chǎn)兒占43‰，SGA（小于胎齡）兒可達(dá)60/‰臨床分早期過渡型、繼發(fā)型、典型或暫時(shí)性低血糖癥、嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作型等4型。 由于新生兒腦細(xì)胞代謝需要大量糖，血糖過低可導(dǎo)致腦細(xì)胞不可逆的損傷。因此不論有無癥狀

28、，對于新生兒低血糖都應(yīng)早期診斷、早期治療。,診斷要點(diǎn),病史1.母親多有糖尿病、妊娠高血壓綜合征史。2.患兒有紅細(xì)胞增多癥、ABO或Rh血型不合溶血病、圍產(chǎn)期窒息、感染、硬腫癥等病史，尤其是早產(chǎn)兒多見。3.也可見于高胰島素血癥、遺傳代謝缺陷病如半乳糖血癥、糖原累積病患兒。,,臨床表現(xiàn),1.癥狀多發(fā)生在生后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)，表現(xiàn)為嗜睡、拒乳、震顫、呼吸暫停、陣發(fā)性青紫、昏迷、眼球異常轉(zhuǎn)動、心動過速，有時(shí)多汗、蒼白和體溫不升。2.