新版基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范解讀

1、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）,,（結(jié)核病部分) 2017年10月,,,,,,肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范,一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者。二、服務(wù)內(nèi)容 （一）篩查及推介轉(zhuǎn)診 對(duì)轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)

2、行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。,肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范,（二）第一次入戶隨訪 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院或疾控中心管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)入戶訪視患者，具體內(nèi)容如下： （1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡

3、”的填寫方法、取藥、送痰的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥、送痰和復(fù)診。 （2）對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。 （3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。 （4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。 若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向縣區(qū)疾控中心報(bào)告。,督導(dǎo)員的選擇原則原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)

4、。如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過1.5km，或者村級(jí)醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)家庭成員督導(dǎo)管理人員條件：年齡在15歲以上。具備小學(xué)及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。志愿者督導(dǎo)管理人員條件：年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。,肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范,（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理

5、 1. 督導(dǎo)服藥 （1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。 （2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。,肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范,（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理 2. 隨訪評(píng)估 對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)

6、期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。 （1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （2）對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。,肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范,（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理 3.分類干預(yù) （1）對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)

7、間。 （2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。 （3）對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。 （4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。,肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范,（四）結(jié)案評(píng)估 當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括：記錄患者

8、停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估（復(fù)查），2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去復(fù)查及復(fù)查評(píng)估結(jié)果。,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖,肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范,五、工作指標(biāo) （一）肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。 （二）

9、肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。 規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上。,省市考核資料要求,各專業(yè)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備的清單主要有：各項(xiàng)目年初安排工作的計(jì)劃方案開展督導(dǎo)、培訓(xùn)的過程資料每次督導(dǎo)結(jié)束后的總結(jié)和通報(bào)。,省市考核鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需準(zhǔn)備的資料,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心準(zhǔn)備的資料清單有：組織管理方面：1.

10、各專業(yè)機(jī)構(gòu)相關(guān)指導(dǎo)的記錄2.項(xiàng)目宣傳開展資料3.年度內(nèi)部績(jī)效考核制度、方案、指標(biāo)等文件，考核結(jié)果應(yīng)用的有關(guān)制度規(guī)定，會(huì)計(jì)憑證。4.年度機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和對(duì)村醫(yī)考核的過程性資料。5.健康教育有關(guān)材料、記錄。6.整改資料。,鄉(xiāng)級(jí)應(yīng)整理歸檔的結(jié)防工作資料清單,1、年度工作計(jì)劃、總結(jié)；2、上級(jí)單位下發(fā)的相關(guān)文件；3、培訓(xùn)資料，包括通知、講義、報(bào)到冊(cè)、測(cè)試卷、照片等；4、上級(jí)單位督導(dǎo)報(bào)告；5、對(duì)村級(jí)督導(dǎo)報(bào)告；6、“3.24世界結(jié)