新農(nóng)合及農(nóng)村衛(wèi)生面臨挑戰(zhàn)與對(duì)策措施院長(zhǎng)培訓(xùn)

1、新農(nóng)合及農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展面臨挑戰(zhàn)與對(duì)策措施,省衛(wèi)生計(jì)生委 戴能光2015年1月,主 要 內(nèi) 容,新農(nóng)合面臨挑戰(zhàn)與對(duì)策措施一、面臨挑戰(zhàn) 二、對(duì)策措施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展面臨挑戰(zhàn)與對(duì)策措施,新農(nóng)合面臨挑戰(zhàn)及對(duì)策措施,緩解了農(nóng)村因病致貧、因病返貧狀況改善了農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施條件密切了黨群、干群關(guān)系建立了對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)定長(zhǎng)效的投入機(jī)制，極大地促進(jìn)了各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展。形成了各級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生部門(mén)主管，相關(guān)部門(mén)配合，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)作

2、，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，農(nóng)民群眾參與的新農(nóng)合管理運(yùn)行機(jī)制。,取得成效,積累經(jīng)驗(yàn),新農(nóng)合制度建設(shè)的過(guò)程，是一個(gè)求真務(wù)實(shí)、探索創(chuàng)新的過(guò)程，也是一個(gè)管理運(yùn)行機(jī)制不斷完善的過(guò)程。多年來(lái)，在各級(jí)黨委政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門(mén)的密切配合、共同努力下，我省各地在完善便民服務(wù)措施、外設(shè)農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)院、推行即時(shí)結(jié)報(bào)、建立重大疾病保障機(jī)制、改革支付方式、委托保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦服務(wù)等方面創(chuàng)造和積累了一些好經(jīng)驗(yàn)、好做法，多次在全國(guó)會(huì)議上做典型發(fā)言，受到國(guó)家和我省有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的

3、充分肯定。,一、面臨挑戰(zhàn),1、參合農(nóng)民門(mén)診和住院需求釋放；隨著參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度了解的逐步深入，保障的逐步提高，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件的逐步改善，公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的全面實(shí)施，經(jīng)濟(jì)發(fā)展，疾病譜變化，環(huán)境惡化，等等，促使服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療服務(wù)利用明顯增加；但有些需求是不理性的，門(mén)診轉(zhuǎn)住院、掛床住院、過(guò)渡利用等不合理需求；需求的層次也在不斷提升，不滿足于在基層就診,2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)： 近年來(lái)，各地、各級(jí)門(mén)診和住

4、院次均費(fèi)用都在以不同幅度增長(zhǎng)，但有些是在合理范圍內(nèi)的增長(zhǎng)，很多是不合理的過(guò)快增長(zhǎng)。醫(yī)療行為不規(guī)范問(wèn)題仍較突出，部分醫(yī)院大型設(shè)備檢查常規(guī)化，高值耗材隨意使用。部分醫(yī)院將藥占比控制與科室及個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤，藥占比雖然下降，但直接推高了次均費(fèi)用，群眾受益水平下降，實(shí)際負(fù)擔(dān)加重。為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，部分上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)渡服務(wù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收外科等常見(jiàn)病。醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，部分抵消了提高籌資標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)期，降低了參合居民的受益程度。,3、參合農(nóng)民保

5、障程度較低，受益期望值高；參合農(nóng)民保障程度總體上還較低，住院實(shí)際補(bǔ)償比平均僅為50%左右（縣級(jí)近60%、鄉(xiāng)級(jí)75%）；目前參合農(nóng)民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重，其中慢性病門(mén)診和轉(zhuǎn)縣外住院的大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，而且補(bǔ)償?shù)?；政府領(lǐng)導(dǎo)和參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償受益程度的期望值日益在增長(zhǎng)。,4、政府投入和個(gè)人繳費(fèi)未建立穩(wěn)定增長(zhǎng)機(jī)制：適應(yīng)參合農(nóng)民門(mén)診和住院需求的釋放，利用率的合理增長(zhǎng)，需要適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)；滿足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的合理增長(zhǎng)

6、，需要每年適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)；提高參合農(nóng)民的醫(yī)療保障水平，需要逐年適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)；綜合以上因素，需要確保政府投入和個(gè)人繳費(fèi)的穩(wěn)定增長(zhǎng)，否則將影響新農(nóng)合的穩(wěn)定發(fā)展。但是，為體現(xiàn)對(duì)自身健康的責(zé)任，應(yīng)提高個(gè)人繳費(fèi)所占比例。,5、基金到位、存儲(chǔ)和支付面臨風(fēng)險(xiǎn)：隨著新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，政府籌資負(fù)擔(dān)的逐年加重，地方政府補(bǔ)助資金按時(shí)足額到位的風(fēng)險(xiǎn)增加；隨著新農(nóng)合的持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，沉淀基金逐年加大，基金存儲(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)增加；隨著新農(nóng)合轉(zhuǎn)入常態(tài)運(yùn)行，重視

7、基金安全的高壓態(tài)勢(shì)弱化，基金支付風(fēng)險(xiǎn)增加；新農(nóng)合基金管理的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)都將影響穩(wěn)定運(yùn)行。,6、管理能力和管理水平不相適應(yīng)；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理隊(duì)伍不穩(wěn)定，人員結(jié)構(gòu)不合理，學(xué)歷層次偏低，醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏，不能滿足科學(xué)管理的需要，直接影響著日常管理工作的開(kāi)展；管理水平總體上還較低，缺乏精細(xì)化管理意識(shí)，現(xiàn)代化管理手段也未能較好地實(shí)現(xiàn)；監(jiān)管不嚴(yán)、措施不力，個(gè)別地區(qū)對(duì)明目張膽、明知故犯的違規(guī)、違紀(jì)甚至違法行為視而不見(jiàn)，甚至包庇袒護(hù)。,13,1

8、3,7、補(bǔ)償政策需不斷完善，利益導(dǎo)向作用有限。因基層服務(wù)能力提升不足甚至下滑，起付線、補(bǔ)償比等對(duì)基層的傾斜政策，難以發(fā)揮引導(dǎo)基層就醫(yī)的作用。同時(shí)，即時(shí)結(jié)報(bào)、“先診療，后結(jié)算”、保底補(bǔ)償、大病保障等便民惠民政策的實(shí)施在一定程度上消弱了利益導(dǎo)向作用，加之縣外轉(zhuǎn)診制度不健全等綜合因素，致使縣外轉(zhuǎn)診率居高不下。門(mén)診統(tǒng)籌及門(mén)診家庭賬戶(hù)，沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。,14,14,8、新農(nóng)合監(jiān)管任務(wù)繁重，難度加大。隨著新農(nóng)合基金數(shù)量不斷加大，基金的監(jiān)管

9、任務(wù)越來(lái)越艱巨，冒名頂替、違規(guī)套取和造假騙取新農(nóng)合基金的案件增加。案件特征省外：團(tuán)伙作案，手段隱蔽，數(shù)額巨大，反復(fù)作案省內(nèi)：提取轉(zhuǎn)診回扣，虛列收費(fèi)項(xiàng)目，虛開(kāi)收費(fèi)票據(jù)，編制虛假病歷套取資金,15,15,,9、部分地區(qū)出現(xiàn)基金超支部分地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)年基金超支，主要集中在市轄區(qū)、人口小縣。部分人口大縣也面臨超支風(fēng)險(xiǎn)。原因分析：需求大量釋放，基層與民營(yíng)醫(yī)院門(mén)診病人轉(zhuǎn)住院現(xiàn)象較為突出，而監(jiān)管不到位無(wú)序就醫(yī)，盲目轉(zhuǎn)診費(fèi)用控制不力歷年累

10、計(jì)結(jié)余逐步減少，甚至虧空,16,16,10、推進(jìn)醫(yī)改相關(guān)工作中出現(xiàn)的新問(wèn)題醫(yī)改成效有正面的、積極的，也帶來(lái)負(fù)面影響，甚至倒退，政府投入沒(méi)有換來(lái)靈活高效的運(yùn)行機(jī)制，而換來(lái)的是鐵飯碗、大鍋飯機(jī)制?；舅幬飳?shí)行零差率銷(xiāo)售以后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可用藥品范圍縮減，服務(wù)能力和診療效果受制約，參合患者流向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,其它挑戰(zhàn),11、社會(huì)辦醫(yī)遍地開(kāi)花，監(jiān)管缺位。12、大病保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌、即時(shí)結(jié)報(bào)：醫(yī)患雙方利益相向；統(tǒng)籌地區(qū)放松監(jiān)管、弱化責(zé)任；盲

11、目調(diào)整補(bǔ)償政策，轉(zhuǎn)嫁基金風(fēng)險(xiǎn)....13、藥品價(jià)格全面放開(kāi)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格逐步放開(kāi)，公立醫(yī)院改革后醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高。14、戶(hù)籍制度改革，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)一體化，服務(wù)均等化：制度整合、經(jīng)辦整合、籌資及保障水平銜接等等。,二、對(duì)策措施（攻堅(jiān)克難、凝聚力量）,完善補(bǔ)償政策,在基金安全前提下，逐步完善補(bǔ)償政策—優(yōu)化統(tǒng)籌補(bǔ)償方案：發(fā)揮門(mén)診統(tǒng)籌作用，提高門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線，逐步將縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病門(mén)診費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍；細(xì)化補(bǔ)償級(jí)別設(shè)置，適

12、當(dāng)拉開(kāi)起付線、報(bào)銷(xiāo)比例差距，可以取消縣、鄉(xiāng)級(jí)分段。落實(shí)重大疾病保障政策：適當(dāng)提高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)審核監(jiān)管，提高入徑率，嚴(yán)控變異率。修訂診療范圍目錄：補(bǔ)充新增項(xiàng)目，剔除濫用項(xiàng)目，調(diào)整部分項(xiàng)目納入比例。完善新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策：提高比例、擴(kuò)大范圍，切實(shí)發(fā)揮基本保障和大病保險(xiǎn)的協(xié)同作用。,強(qiáng)力推進(jìn)支付制度改革,完善總額預(yù)付制度：強(qiáng)化預(yù)算管理的科學(xué)性，按照“月分析、季考核、半年調(diào)控、年終結(jié)算”辦法，嚴(yán)格落實(shí)總額控制綜合考核和獎(jiǎng)懲措施。推進(jìn)新

13、農(nóng)合按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)，全面推行息縣、宜陽(yáng)按疾病分組分類(lèi)支付辦法（A/B/C路徑）。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，確定服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量要求、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式；與藥品及耗材供應(yīng)商通過(guò)談判進(jìn)一步降低藥品及高值耗材價(jià)格。,推動(dòng)建立分級(jí)診療制度,非正常轉(zhuǎn)診：下調(diào)20個(gè)百分點(diǎn)；常見(jiàn)病定額補(bǔ)償：25個(gè)病種；在醫(yī)療聯(lián)合框架內(nèi)，建立完善的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度，下轉(zhuǎn)患者免除下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線，上轉(zhuǎn)

14、患者只需補(bǔ)交差額部分，住院患者因病情需要到上級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的檢查、檢驗(yàn)和遠(yuǎn)程診療等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可在下級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。 ——能力不足，無(wú)序就醫(yī)的無(wú)賴(lài)選擇加快建立基層首診制度，逐步形成轉(zhuǎn)診按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)、下轉(zhuǎn)優(yōu)惠報(bào)銷(xiāo)、未經(jīng)轉(zhuǎn)診不予報(bào)銷(xiāo)的制度，引導(dǎo)常見(jiàn)病、多發(fā)病患者留在基層，慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診，促進(jìn)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療格局。 ——合理引導(dǎo)，回歸理性的必然趨勢(shì),加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管,日常

15、監(jiān)管不放松，重大問(wèn)題零容忍——落實(shí)五個(gè)機(jī)制：協(xié)議管理、督導(dǎo)檢查、分析通報(bào)、責(zé)任追究、實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)日常管理、重點(diǎn)督查、運(yùn)行分析、服務(wù)行為實(shí)時(shí)監(jiān)控，落實(shí)定期通報(bào)、責(zé)任追究機(jī)制；加大日常巡查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控力度，加強(qiáng)對(duì)異常、高額醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)警和分析，落實(shí)住院病歷抽查審核制度，重點(diǎn)審核檢查、檢驗(yàn)、耗材、用藥、收費(fèi)的合理性。,加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管,日常監(jiān)管不放松，重大問(wèn)題零容忍——對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額控制、按病種付費(fèi)、重大疾病保障、次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)和目錄外

16、費(fèi)用控制，以及分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等方面的違規(guī)行為按規(guī)定落實(shí)相應(yīng)的處罰措施。協(xié)議不落實(shí)，危害很大加強(qiáng)民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，實(shí)行屬地化分級(jí)負(fù)責(zé)；補(bǔ)償款可采取網(wǎng)上銀行轉(zhuǎn)賬方式直接將補(bǔ)償款打入?yún)⒑限r(nóng)民或其監(jiān)護(hù)人的銀行卡。嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)健康體檢、免費(fèi)診療等不正當(dāng)手段誘導(dǎo)參合病人住院就診；,加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管,日常監(jiān)管不放松，重大問(wèn)題零容忍——加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)診行為的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊有關(guān)單位和人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上下串通，收受轉(zhuǎn)診回扣、業(yè)務(wù)提成等違法違

17、紀(jì)現(xiàn)象，對(duì)違反規(guī)定的相關(guān)人員按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。加強(qiáng)政策和監(jiān)管技能學(xué)習(xí)培訓(xùn)，包括保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員開(kāi)展新農(nóng)合政策落實(shí)監(jiān)管年活動(dòng)。,加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管,“新農(nóng)合政策落實(shí)監(jiān)管年”活動(dòng)——分內(nèi)職責(zé)，無(wú)可替代目標(biāo)：推進(jìn)新農(nóng)合政策落實(shí)、提升新農(nóng)合監(jiān)管水平內(nèi)容：完善監(jiān)管制度：修訂完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法等文件健全監(jiān)管隊(duì)伍：充實(shí)隊(duì)伍，優(yōu)化結(jié)構(gòu)，提高素質(zhì)提高監(jiān)管能力：加強(qiáng)能力培訓(xùn)，推進(jìn)系統(tǒng)建設(shè)，并開(kāi)展知識(shí)競(jìng)

18、賽、技能比武等活動(dòng)加大監(jiān)管力度：分階段注重監(jiān)管效果：改善指標(biāo)，查處通報(bào)一批典型案件建立長(zhǎng)效機(jī)制：,提升信息化管理水平,參合人員基本信息核對(duì)縣級(jí)新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)升級(jí)改造省縣數(shù)據(jù)同步，強(qiáng)化運(yùn)行分析和實(shí)時(shí)監(jiān)控非即時(shí)結(jié)報(bào)住院費(fèi)用信息推送,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展改革面臨挑戰(zhàn)與對(duì)策措施,面臨挑戰(zhàn),服務(wù)能力下降：水平、數(shù)量、病人結(jié)構(gòu)人才流失嚴(yán)重：編制、待遇、價(jià)值、榮譽(yù)基礎(chǔ)設(shè)施薄弱：房屋、設(shè)備、環(huán)境服務(wù)功能錯(cuò)位：重醫(yī)輕防、重防輕醫(yī)監(jiān)督管

19、理缺位：質(zhì)量、安全、服務(wù)機(jī)制改革滯后：公益性、積極性、可持續(xù)性執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)堪憂：糾紛、事故、賠償,醫(yī)療功能萎縮原因分析,基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目實(shí)施，重點(diǎn)轉(zhuǎn)移，指導(dǎo)思想錯(cuò)位人員工資有了基本保障，端上了“鐵飯碗”，安于現(xiàn)狀工資總量難突破，收入差距未拉開(kāi)，吃起了“大鍋飯”，骨干人員積極性下降。城市醫(yī)院大規(guī)模擴(kuò)張，縣級(jí)醫(yī)院新建擴(kuò)建，對(duì)人才的剛性需求增加，虹吸了臨床骨干人才。執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)加大，為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)而放棄收治外科病人骨干人員榮譽(yù)感、積極性受到

20、挫傷，部分人員自謀出路，個(gè)體開(kāi)業(yè)。,醫(yī)療功能萎縮原因分析,新農(nóng)合總額預(yù)付后，為控制費(fèi)用、避免超支而推諉高費(fèi)用病人上級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力強(qiáng)，看病就醫(yī)更放心上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境好，住院服務(wù)更舒心上級(jí)醫(yī)院可即時(shí)結(jié)報(bào)，報(bào)銷(xiāo)結(jié)算也省心民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展迅速，常見(jiàn)病人流向民營(yíng)醫(yī)院其它：相關(guān)部門(mén)的反復(fù)檢查？——惡性循環(huán),對(duì)策措施,充分認(rèn)識(shí)新形勢(shì)下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的地位和作用。重心下移，資源下沉；?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制準(zhǔn)確把握鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位，糾正重防輕

21、醫(yī)現(xiàn)象，合理安排人員崗位，確?；踞t(yī)療與基本公共衛(wèi)生同步協(xié)調(diào)發(fā)展持續(xù)加強(qiáng)人才培養(yǎng)和人員培訓(xùn)，落實(shí)編制、待遇、績(jī)效工資等相關(guān)政策，遵循規(guī)律，永不放棄,對(duì)策措施,不斷改善基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備條件和就醫(yī)環(huán)境努力營(yíng)造學(xué)習(xí)環(huán)境、學(xué)術(shù)氛圍，提升技術(shù)水平積極推進(jìn)縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，構(gòu)建穩(wěn)定長(zhǎng)效的分工協(xié)作機(jī)制，建立完善分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控，建立責(zé)任險(xiǎn)，分散執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。,體現(xiàn)公益性，調(diào)動(dòng)積極性，發(fā)揮主動(dòng)性,把好方向：基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生統(tǒng)

22、籌推進(jìn)搞好環(huán)境：基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，環(huán)境衛(wèi)生整治建好機(jī)制：落實(shí)兩個(gè)機(jī)制，調(diào)動(dòng)兩個(gè)積極性抓好隊(duì)伍：引進(jìn)、培養(yǎng)、留住人才，提高技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量、管理效率樹(shù)好品牌：打造特色專(zhuān)科、培育核心價(jià)值、推進(jìn)精細(xì)管理、營(yíng)造學(xué)術(shù)氛圍...,河南省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處,人才建設(shè)重在持續(xù),加大投入：時(shí)間上保證、層次上提高落實(shí)政策：協(xié)調(diào)編制、落實(shí)待遇、調(diào)整績(jī)效分配比例更新觀念：尊重人才流動(dòng)規(guī)律，加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)——引進(jìn)、培養(yǎng)、穩(wěn)定同等重要，缺一不可,其他有關(guān)問(wèn)