護理查房宋欣榮

1、護 理 查 房 ——骨盆多發(fā)性骨折+雙側(cè)股骨干骨折,,骨2科，29床，余凌云，住院號：237997，女性，30歲，因車禍致骨盆、雙大腿腫痛、活動受限16小時，X線示：雙側(cè)股骨干骨折，雙側(cè)恥骨支骨折，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離，B超示：中期妊娠。于2015年2月14日13時30分由他院轉(zhuǎn)入我科治療。來時測T：36.4℃，P126次/分，R23次/分，BP119/73mmHg,醫(yī)囑予雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引，留置導(dǎo)尿，臥氣墊床、監(jiān)測生命

2、體征，抗休克、補液對癥支持治療。生活自理能力評分：25分，Braden評分：11分，morse評分：0分。于當日上午查房時發(fā)現(xiàn)會陰部有一長約10厘米撕裂傷創(chuàng)面，急診在全麻下行會陰部撕裂傷清創(chuàng)縫合+骨盆閉合復(fù)位外固定支架固定術(shù)，術(shù)后生命體征正常，會陰部置切口引流管一根引流暢，無明顯液體引流出，切口引流管于術(shù)后第3天拔除。雙下肢脛骨結(jié)節(jié)牽引，按骨牽引常規(guī)護理，骨盆外固定支架在位，針眼處皮膚干燥，無松動，留置尿管暢，尿色清，按留置尿管常規(guī)護理

3、。因入院四日未解大便，遵醫(yī)囑予乳果糖口服，次日解大便一次，之后大便一直淋漓不盡，不能自控，遵醫(yī)囑予必奇口服，無改善。2月18日，患者訴陰道水樣排出物，B超示：死胎，孕囊變形，請婦產(chǎn)科會診，予口服藥物（米菲司酮配伍米索）流產(chǎn)，晚18時經(jīng)陰道排出妊娠,病史介紹,,物，死胎如孕周大小，胎盤娩出完整。當日晚8時T：39℃，遵醫(yī)囑予復(fù)方氨基比林2毫升肌注，23:00測體溫37.7℃，次日體溫恢復(fù)正常。因糾正貧血，多次輸入紅細胞、血漿，輸完均無不良

4、反應(yīng)。經(jīng)過積極的術(shù)前準備，于2015年3月2日在全麻下行雙側(cè)股骨干骨折切復(fù)植骨內(nèi)部定術(shù)，術(shù)后生命體征正常，雙大腿置切口引流管各一根，醫(yī)囑予補液、抗炎、營養(yǎng)支持治療，切口引流管于3月5日拔除，現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，雙大腿切口敷料外無滲出，會陰部滲出明顯，傷口愈合不佳（每日及時更換塑料），雙下肢末梢血運及感覺正常。骨盆外固定支架固定在位，針眼處每日予75％酒精點滴，留置尿管于3月7日更換一次，尿色清，全身受壓部位皮膚完好。,病史介紹,,,雙側(cè)

5、恥骨支骨折，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離,,,雙側(cè)股骨干骨折,,,骨盆外固定支架,,P1 疼痛：與多發(fā)性骨折、撕裂傷、中期妊娠引產(chǎn)有關(guān)（2.14—3.5）目標：患者無疼痛或疼痛較輕措施：1.觀察患者疼痛情況，正確疼痛評分； 2.遵醫(yī)囑使用止痛藥物，觀察用藥后的作用及不良反應(yīng)； 3.安慰病人，與患者溝通，指導(dǎo)患者采取轉(zhuǎn)移注意力的方法； 評價：患者疼痛已明顯減輕。（3.7）,護理診斷及護理措施,,

6、P2 焦慮、恐懼：與意外創(chuàng)傷、中期妊娠、擔心預(yù)后有關(guān)；（2.14-2.18；2.14-3.6）目標：患者無焦慮或焦慮恐懼減輕。措施：1.主動與患者溝通，向病人及家屬介紹與病情有關(guān)的問題； 2.鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心； 3.耐心解答病人的問題，關(guān)心患者，及時幫助其解決合理需要，建立良好的護患感情；評價：患者的焦慮情緒已明顯好轉(zhuǎn)，恐懼感消失。（3.7）,,P3 有體液不足的危險：與骨盆及股骨干多發(fā)性骨折有關(guān)

7、；（2.14-3.7）目標：遵醫(yī)囑及時補充液體，保證充足的血容量。措施：1.置患者平臥位，雙下肢抬高，減少搬動； 2.入院時迅速建立兩組靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補液，必要時加壓輸血、輸液； 3.吸氧，保持呼吸道通暢； 4.持續(xù)心電監(jiān)護，觀察生命體征的變化； 5.觀察神志、意識、皮膚溫度及尿量變化； 6.注意保暖。評價：患者未出現(xiàn)血容量不足現(xiàn)象。（3.7）,,P4 有體溫升高的

8、可能：與多發(fā)傷及術(shù)后吸收熱有關(guān)；（2.14-3.9）目標：監(jiān)測體溫，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，及時處理。措施：1.每日定時監(jiān)測體溫； 2.體溫異常（升高）時，遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時給予退熱藥物； 3.注意保暖，鼓勵患者多飲水，及時更換汗?jié)褚挛?；評價：除藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)暫時性的體溫升高現(xiàn)象，體溫均在正常范圍內(nèi)。（3.9）,,P5 感染：與多發(fā)傷、長期臥床、引產(chǎn)、留置尿管、骨牽引、骨盆外固定支架、手術(shù)有關(guān)；（2.

9、14-3.9）目標：及時發(fā)現(xiàn)感染征象，及時報告醫(yī)生。措施：1.遵醫(yī)囑正確使用抗生素； 2.監(jiān)測體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告； 3.觀察陰道分泌物及傷口敷料滲出情況； 4.加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力； 5.多飲水，按留置尿管常規(guī)護理； 6.骨牽引及骨盆外固定支架處，每日滴75％酒精兩次，注意觀察針眼滲出情況；評價：患者暫未出現(xiàn)感染征象。（3.9）,,P6 軀體移動障礙：與外

10、傷強迫體位有關(guān)；（2.14- ）目標：患者能最大限度的活動肢體。措施：1.與患者一起制定合理的鍛煉計劃，并鼓勵實施； 2.指導(dǎo)患者做力所能及的活動； 3.指導(dǎo)患者主動活動健側(cè)肢體； 4.協(xié)助患者做好日常生活護理；評價：患者在幫助下可以進行力所能及的活動。（3.9),,P7 有皮膚完整性受損的危險：與多發(fā)傷及長期臥床、強迫體位有關(guān)；（2.14- ）目標：無壓瘡發(fā)生。措施：1.臥氣墊床；

11、 2.勤擦洗，保持床單位清潔干燥； 3. 禁止托拉拽，使用便具時，動作要輕； 4.每班交接皮膚情況；評價：患者受壓部位皮膚完好。（3.9）,,,P8 知識缺乏：缺乏疾病護理及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練知識（2.14-3.9）目標：患者能夠掌握疾病護理及功能鍛煉的相關(guān)知識。措施：1.向患者介紹疾病護理的相關(guān)知識； 2.指導(dǎo)患者正確的康復(fù)鍛煉方法， 3.經(jīng)常與患者交流，增加患者的知識；評價：患者

12、能掌握疾病相關(guān)知識及康復(fù)訓(xùn)練的方法。（3.9）,,P9 有導(dǎo)管滑脫的可能：與留置尿管及引流管有關(guān)（2.14- ）目標：未出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫。措施：1.妥善固定切口引流管及導(dǎo)尿管，告知患者放置導(dǎo)管的目的及注意事項； 2.加強巡視，每班交接檢查導(dǎo)管的位置及固定情況； 3.正確記錄引流液的量及性狀；評價：患者未出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫。（3.9）,,P10 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與外傷、長期臥床進食差有關(guān)；目標：患者能保證機

13、體正常的需要量。措施：1.指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素飲食； 2.給予心理護理，鼓勵患者合理進食； 3.指導(dǎo)患者勤做深呼吸、順時針按摩腹部，促進腸蠕動；評價：患者能合理進食，保證機體的正常需要。,,P11 睡眠型態(tài)改變（失眠）：與疾病及陌生的住院環(huán)境有關(guān)；（2.14-3.9）目標：盡可能的保證患者有充足的睡眠。措施：1.保持良好的病房環(huán)境，保持床單清潔干燥； 2.保證良好的睡眠環(huán)境；

14、 3.多與患者交流，避免或減少影響睡眠的因素； 4.使用止痛藥物，盡量使患者不感到疼痛為宜,減少因疼痛對睡眠的影響； 5.必要時遵醫(yī)囑使用藥物輔助睡眠。評價：患者夜間睡眠良好。（3.9）,,P12 醫(yī)護合作處理的問題：下肢深靜脈血栓形成：與手術(shù)損傷血管壁，靜脈回流緩慢，術(shù)中低體溫及長期臥床有關(guān)；（2.14- ）措施：1.加強對高危因素的評估，采取各項相應(yīng)的護理措施，有效預(yù)防DVT的形成； 2.嚴密

15、觀察病情，如發(fā)現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、腓腸肌深壓痛及伴有活動受限，需認真聽取患者主訴，及時報告醫(yī)生處理，抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿靜脈回流； 3.患者麻醉清醒后，即可指導(dǎo)其行患肢的功能鍛煉，協(xié)助進行雙下肢向心性按摩以促進局部血液循環(huán)； 4.避免血管壁的損傷，盡量避免或減少下肢血管的穿刺以防血管損傷； 5.飲食護理，囑患者多飲水，多吃蔬菜水果，避免便秘，以防腹壓過大影響靜脈回流。,,P13

16、 潛在并發(fā)癥：肺部感染，泌尿系感染，褥瘡，廢用性綜合征；肺部感染：與疾病本身及咳嗽無力，長期臥床有關(guān)； 1.指導(dǎo)患者多飲水，行有效咳嗽及深呼吸； 2.協(xié)助患者翻身，扣背； 泌尿系感染：與長期臥床及留置尿管有關(guān)； 1.妥善固定尿袋于恥骨聯(lián)合下，防止逆行性感染； 2.指導(dǎo)患者多飲水，每日2500-3000ml； 3.留置尿管期間，每日用0.5％的碘伏行會陰護理bid，操作時嚴

17、格執(zhí)行無菌技術(shù)：,,廢用綜合征：與肢體活動受限及缺乏功能鍛煉知識有關(guān)； 1.指導(dǎo)患者進行正確的功能鍛煉，如股四頭肌的等張與等長收縮，關(guān)節(jié)的伸屈訓(xùn)練； 2.鼓勵患者在疾病允許及可耐受的情況下，主動進行最大幅度的肢體活動；,,1.指導(dǎo)患者進行正確的功能鍛煉；2.出院后，囑患者繼續(xù)臥床休息，遵醫(yī)囑告知患者可下地活動的時間；3.告知出院帶藥的用藥注意事項；4.指導(dǎo)患者增加營養(yǎng)，合理飲食；5.告知患者遵醫(yī)囑定期隨訪。,健康