慢性腎炎概述

1、原發(fā)性腎小球腎炎的診斷和治療,國家衛(wèi)生計生委中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科李文歌,慢性腎臟疾病（CKD）定義：◇ 腎臟損傷 ≥3個月，包括結(jié)構(gòu)異常：影像學(xué)檢查◇ 或功能異常：蛋白尿、血尿監(jiān)測 ◇ GFR<60ml/min/1.73m2 達(dá)3個月以上，有或無尿檢異常,我國大陸地區(qū)CKD患病率10.8%,,我國尿毒癥的患病率約為0.03%,慢性腎炎包括： 1. 原發(fā)性慢性腎炎：約占50%以上（狹義：慢性腎炎） 2. 糖尿病腎?。杭s占2

2、0% 3. 高血壓腎損害：約占10% 4. 乙肝病毒相關(guān)腎炎 5. 狼瘡性腎炎 6. …,原發(fā)性腎小球腎炎的臨床分類（診斷）：1. 急性腎小球腎炎：急性腎炎綜合征2. 急進(jìn)性腎炎：血尿、蛋白尿、腎功能損傷持續(xù)加重3. 慢性腎炎：通常24h尿蛋白1.0-3.5g/d4. 無癥狀血尿或（和）蛋白尿（隱匿性腎炎）：通常24h尿蛋白＜1.0g/d5. 腎病綜合征：24h尿蛋白≥3.5g/d 低白蛋白血癥,,掌握

3、內(nèi)容一：急性腎炎的診斷,急性腎小球腎炎：臨床表現(xiàn)： 急性腎炎綜合征：急性起病，表現(xiàn)血尿、蛋白尿、高血壓、水腫等，可出現(xiàn)一過性腎衰。臨床特點：兒童青少年多發(fā)多見于鏈球菌等感染之后伴有低補體血癥，一般8周后恢復(fù)正常多可自愈腎活檢病理：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎。,急性腎小球腎炎：對于成年人，診斷急性腎炎一定要慎重，發(fā)病率很低！,急進(jìn)性腎小球腎炎：急性起病，表現(xiàn)血尿、蛋白尿、高血壓、水腫等，出現(xiàn)持續(xù)性腎衰，可以數(shù)周至數(shù)

4、月內(nèi)，進(jìn)展至尿毒癥（與急性腎炎的區(qū)別）。腎活檢病理：新月體性腎炎病理分為：Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型,急進(jìn)性腎小球腎炎：熟悉內(nèi)容Ⅰ型中可出現(xiàn)：肺出血-腎炎綜合征（Good-pasture綜合征） Ⅲ型多為：ANCA相關(guān)性小血管炎,掌握內(nèi)容二：腎病綜合征的診斷和治療原則,腎病綜合征是一個臨床診斷，是多種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)。腎病綜合征：24h尿蛋白定量＞3.5g（尿量應(yīng)＞1000ml），并且血漿白蛋白＜30g/L,腎病綜合征

5、（nephrotic syndrome，NS）概念：,臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，常見的原發(fā)性腎小球腎炎包括： 腎小球微小病變病、膜性腎病、IgA腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、系膜增殖性腎炎、膜增殖性腎炎等。,腎病綜合征概念：,臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，常見的繼發(fā)性腎小球腎炎包括：狼瘡性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎等。上述原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病的診斷有賴于腎穿刺活檢病理診斷。,腎病綜合征概念：,腎小球腎炎的診斷包括：（1）臨床診斷（

6、2）病理診斷,原發(fā)性腎小球腎炎的臨床分類（診斷）：1. 急性腎小球腎炎2. 急進(jìn)性腎炎3. 慢性腎炎4. 無癥狀血尿或（和）蛋白尿（隱匿性腎炎）5. 腎病綜合征：,原發(fā)性腎炎病理診斷：毛細(xì)血管內(nèi)增殖性腎炎腎小球微小病變病IgA腎病系膜增殖性腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化癥膜性腎病膜增殖性腎炎新月體性腎炎硬化性腎炎,血紅蛋白（Hb）：輕、中、重度貧血血壓：惡高、高血壓（Ⅰ－Ⅲ級）血尿：鏡下血尿（多少、畸形）、肉眼

7、血尿蛋白尿：腎病綜合征范圍、大量、少量腎臟功能：有無腎衰以及急與慢、輕與重,慢性腎炎的主要臨床表現(xiàn),腎臟的病理診斷,檢查包括：必須有下列三檢查才能準(zhǔn)確診斷（1）光鏡：HE、PAS、Masson、PAM染色（2）免疫病理：IgA、IgG、IgM、C3、C1q、FAR等（3）電鏡,HE染色,PAS染色,臨床表現(xiàn)：腎病綜合征腎臟病理：腎小球微小病變病、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、膜性腎病、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎、新月體性腎炎、IgA腎病

8、、系膜增生性腎炎、膜增殖性腎炎。,表現(xiàn)為腎病綜合征的原發(fā)性腎小球腎炎：,在中、老年腎病綜合征患者中，膜性腎病占的比例最多。對于老年膜性腎病患者，一定注意除外繼發(fā)性膜性腎病，如惡性腫瘤、淀粉樣變等。,表現(xiàn)為腎病綜合征的原發(fā)性腎小球腎炎：,臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，常見的繼發(fā)性腎小球腎炎包括：狼瘡性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎等。,腎病綜合征概念：,腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,1. 尿蛋白＞3.5g/d；2. 血漿白蛋白＜30g/L；3. 水腫；4

9、. 高脂血癥，其中前兩項是診斷NS必需的條件。,前2條是診斷腎病綜合征必須的條件,腎病綜合征的治療：,一般性治療：注意休息、低鹽飲食等。藥物治療。對癥支持性治療。預(yù)防并發(fā)癥治療。,2012年KDIGO發(fā)表了新版慢性腎炎診治指南包括： 1. 降壓和降尿蛋白治療 2. 糖皮質(zhì)激素治療 3. 免疫抑制劑治療 4. 其它藥物治療,腎病綜合征的治療：,2. 藥物治療：（1）糖皮質(zhì)激素治療；（2）細(xì)

10、胞毒性藥物、免疫抑制劑治療；（3）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療；（4）中醫(yī)、中醫(yī)治療；（5）……,腎病綜合征的治療：,2. 藥物治療：（1）糖皮質(zhì)激素治療原則：必須掌握！?。∽懔浚?.5-1.0mg/kg/d，一般為：40-60mg/d療程：通常為8周，必要時延長至12-16周，一般不超過16周慢減：一般是每2周減少原劑量的10%左右維持：減少至7.5mg~10mg/d時，可維持

11、性治療半年至1年,腎病綜合征的治療：,2. 藥物治療：（1）糖皮質(zhì)激素治療：用法：一般為40-80mg/d早晨約8點時一次頓服，以便盡可能減 輕潑尼松對機體內(nèi)分泌節(jié)律的影響,腎病綜合征的治療：,2. 藥物治療：（1）糖皮質(zhì)激素治療：注意事項：通常是在腎活檢后，在慢性腎小球腎炎病理診斷明確后才給以潑尼松治療。,腎病綜合征的治療：,2. 藥物治療：（1）糖皮質(zhì)激素治療：注意事項：大劑量服用潑尼松時，可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)

12、癥，如感染、股骨頭壞死和骨折、活動性出血、高血壓、電解質(zhì)紊亂等。使用的禁忌癥包括：嚴(yán)重感染（包括細(xì)菌、病毒、真菌等）、內(nèi)臟手術(shù)后、胃和十二指腸潰瘍、急性心肌梗死、精神病等。,腎病綜合征的治療：,2. 藥物治療：（1）糖皮質(zhì)激素治療：注意事項：在服用潑尼松期間，應(yīng)囑患者定期（≤1個月）就診，根據(jù)病情變化和不良反應(yīng)、并發(fā)癥等，及時調(diào)整劑量。,腎病綜合征的治療：,2. 藥物治療：（2）細(xì)胞毒性藥物、免疫抑制劑治療：在治療腎病綜合

13、征時，尤其是復(fù)發(fā)后的治療，腎上腺糖皮質(zhì)激素常需要聯(lián)合其它免疫抑制劑，以便增強療效和減少疾病復(fù)發(fā)等，免疫抑制劑一般不單獨使用。,腎病綜合征的治療：,2. 藥物治療：（2）細(xì)胞毒性藥物、免疫抑制劑治療： 環(huán)磷酰胺：成年人劑量通常為50mg，每日1-2次，累積劑量為6-8g。環(huán)磷酰胺副作用比較大，患者一定要在醫(yī)生指導(dǎo)服用下服用，副作用主要包括：骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，患者在服用期間，應(yīng)每周化驗血常規(guī)1-2次，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少時，

14、應(yīng)及時停藥，骨髓抑制一般多能恢復(fù)；化學(xué)性膀胱炎，表現(xiàn)為尿頻、尿急、血尿等，患者在服用時，應(yīng)多飲水，增加尿量以減輕藥物損傷；長時間服用，男性患者可導(dǎo)致睪丸萎縮、精子數(shù)量減少，女性患者可導(dǎo)致閉經(jīng)、卵巢纖維化等，對需要保持生育功能的青年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；脫發(fā)，一般停藥后可再生新發(fā)；此外，還有胃腸道癥狀、肝功能損傷等。,腎病綜合征的治療：,2. 藥物治療：（2）細(xì)胞毒性藥物、免疫抑制劑治療： 環(huán)孢素：成年人劑量通常為3～5mg/kg/d，

15、若出現(xiàn)腎功能不全，應(yīng)酌情減量，維持血濃度谷值為100～200ng/ml，一般服用3-6個月，根據(jù)療效和不良反應(yīng)，逐漸減量，一般服用時間超過1年。副作用主要包括：腎毒性、肝功能損傷、高血壓、高尿酸血癥、多毛、牙齦增生以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。,腎病綜合征的治療：,3. 對癥支持性治療：利尿劑：常用的利尿劑主要包括：噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑等。監(jiān)測電解質(zhì)變化、預(yù)防并發(fā)癥。氫氯噻嗪：成年人劑量通常為25mg，3次/d；螺內(nèi)酯：成年人劑量

16、通常為20mg，3次/d；氨苯蝶啶：成年人劑量通常為50mg，3次/d；呋塞米：成年人劑量通常為：20mg~100mg/d，分次口服或靜脈注射。,腎病綜合征的治療：,3. 對癥支持性治療：活性維生素D：腎病綜合征患者由于大量尿蛋白、導(dǎo)致血漿白蛋白降低，多可出現(xiàn)活性維生素D缺乏，此外，新近國內(nèi)、外臨床研究表明，服用活性維生素D對減少患者尿蛋白也有益。阿法骨化醇：成年人服用劑量每日為0.25-0.5μg，服用時間一般為3-6個月，對

17、于腎功能不全患者，服用時注意血漿鈣磷和甲狀旁腺激素水平的變化。,腎病綜合征的治療：,3. 對癥支持性治療：注意事項：通常應(yīng)從小劑量開始，為增強療效常常需要聯(lián)合使用，注意監(jiān)測患者血壓、血容量、電解質(zhì)和酸堿平衡改變等，尤其是在使用較大劑量、聯(lián)合應(yīng)用時，以及在兒童和老年患者中。,掌握內(nèi)容三：IgA腎病診斷,IgA腎?。篒gA腎病是一個腎活檢病理診斷：免疫球蛋白以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為主是我國最常見慢性腎炎，也多見于亞太地區(qū)臨床表現(xiàn)多

18、樣化疾病，部分患者可出現(xiàn)特征性表現(xiàn)臨床特征性表現(xiàn)：上感24-72h出現(xiàn)一過性肉眼血尿；血清IgA水平升高治療和預(yù)后多樣化,應(yīng)該掌握的內(nèi)容：1. 急性腎炎綜合征（急性腎炎）2. 腎病綜合征3. Good-pasture綜合征4. 腎病綜合征糖皮質(zhì)激素治療原則5. IgA腎病臨床特征性表現(xiàn)6. 慢性腎臟?。–KD）診斷與分期,慢性腎臟疾病（CKD）定義：◇ 腎臟損傷 ≥3個月，包括結(jié)構(gòu)異常：影像學(xué)檢查◇ 或功能異常：蛋白