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文檔簡介
1、愈髖飲結(jié)合帶旋髂深血管蒂髂骨移植治療股骨頸骨折的臨 床 研 究,完成單位:常德市第一中醫(yī)院課題負責人:邵先舫主要研究人員:邵先舫、劉志軍、熊輝 張宏波、陳紹軍,技 術(shù) 研 究 報 告,一、 選題依據(jù)及創(chuàng)新點: 股骨頸骨折是臨床常見的骨折之一,其骨折后不愈合及股骨頭壞死仍是目前股骨頸骨折治療的棘手問題,發(fā)生率分別高達10~20%和20~40%,大多數(shù)學者主張應以手術(shù)治療為主,非手
2、術(shù)治療僅限于Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折。目前對股骨頸骨折的手術(shù)治療方法主要有三大類:一是各種類型的內(nèi)固定;二是人工關(guān)節(jié)置換;三是內(nèi)固定的同時進行帶血管蒂骨瓣移植。,在三類治療方案中,釘類內(nèi)固定雖是簡單常用方法,但骨折愈合所需時間長,骨折不愈合及股骨頭壞死時有發(fā)生,加之較長時間臥床,患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,對中老年患者甚至危及生命,盡管內(nèi)固定方式屢經(jīng)改革,股骨頸骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死和塌陷仍較一般骨折高,特別是移位明顯的頭下型和頭頸型骨
3、折,加之股骨頭血液循環(huán)損傷嚴重,2/3以上病例股骨頭處于缺血狀態(tài),因此在治療上僅靠單一的骨折復位內(nèi)固定很難避免并發(fā)癥的發(fā)生。人工關(guān)節(jié)置換近年來發(fā),展迅速,用于治療股骨頸骨折有其獨特之處,但仍需要清醒認識到,并發(fā)癥是十分嚴重的,假體移位、下沉甚至脫位、折斷等現(xiàn)象時有發(fā)生,需要二次手術(shù),給患者帶來不便和恐懼,從我們隨訪的病例來看,并發(fā)癥隨時間的延長而增多,而髖關(guān)節(jié)的功能優(yōu)良率隨時間延長而降低,應該認識到人工關(guān)節(jié)置換是一種非生理性的治療手段,
4、并發(fā)癥較多,術(shù)中切除了較多的骨質(zhì),一旦出現(xiàn)并發(fā)癥,補救非常困難。帶血管蒂骨瓣植骨治療,股骨頸骨折具有療效可靠,并發(fā)癥少的優(yōu)點,對于估計愈合困難的股骨頸骨折(如頭下、經(jīng)頸型骨折等),以及青壯年股骨頸骨折應優(yōu)先用此法治療。 本院骨傷科于1986年引進帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治療股骨頸骨折技術(shù),愈髖飲為本院治療骨折的院內(nèi)傳統(tǒng)處方,1996年我們設計本項目,前瞻性對比觀察帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術(shù)和單純開放復位內(nèi)固定兩種手術(shù)分別
5、與愈髖飲聯(lián)合應用治療股骨頸骨折的近遠期療效。,手術(shù)為外治法一種,中藥辯證施治為內(nèi)治方法,本項目以中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的原則——“內(nèi)外兼治”為指導,將現(xiàn)代醫(yī)學先進的外科技術(shù)與中醫(yī)中藥內(nèi)治的優(yōu)勢相結(jié)合。中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外兼治股骨頸骨折,此為本項目的創(chuàng)新點,旨在為進一步提高股骨頸骨折治愈率探索一套更為完善的治療方案,同時為中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學“內(nèi)外兼治”理論提供更完備的內(nèi)涵及科學理論依據(jù)。,二、 研究方案及主要結(jié)論 選擇30~50
6、歲急性外傷性股骨頸骨折患者,按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,觀察組選用開放整復內(nèi)固定加帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨,對照組單純采用開放復位內(nèi)固定,兩組均在術(shù)前開始口服中藥愈髖飲,分別于治療后1周、2周、4周、6周、8周、12周量化評定患者疼痛、腫脹、瘀斑、縱向叩擊痛、功能活動等5個主、次癥候,對比分析兩組間及組內(nèi)治療前后癥候計分,總值及單個癥候評分,結(jié)果:兩組治療后第1周起各癥候總積分與治療前對比均有非常顯著差異(P<0.01),兩組治療
7、后各時相點癥候總積分與治療前總積分的差值比較,存在非常顯著差異(P<0.01),提示觀察組各時相點癥候總體改善程度明顯優(yōu)于對照組。單項癥候積分比較,兩組在第6周、12周縱向叩擊痛、功能活動評分,治療前后積分差值有非常顯著差異(P<0.01),提示觀察組較對照組對縱向叩擊痛和功能活動的恢復改善作用強。,兩組在治療后2、4、8、12、20周分別攝取患髖X線片,觀察骨折愈合情況,結(jié)果:觀察組顯效率95%,對照組顯效率77%,兩組比較總有效率有
8、非常顯著差異(P<0.01),表明,觀察組方法治療股骨頸骨折,在促進骨折愈合,縮短骨折愈合時間方面明顯優(yōu)于對照組治療方法。三、技術(shù)成熟程度 愈髖飲是本院骨傷科臨床用于治療股骨頸骨折的協(xié)定組方,該方在中醫(yī)骨傷科治療骨折內(nèi)治法“首重氣血”、“腎主骨”等理論指導下,借鑒古代治傷名方,以化瘀理氣、補腎壯骨為原則組方,經(jīng)多年臨床應用觀察,療效顯著。,依據(jù)中西醫(yī)結(jié)合骨傷科治療骨折的原則,本課題組于1996年起將愈髖飲內(nèi)治與帶旋髂
9、深血管蒂髂骨瓣移植術(shù)相結(jié)合,應用于臨床治療股骨頸骨折,并作了前瞻性的臨床觀察,其對股骨頸骨折的近、中期癥候改善明顯,通過遠期隨訪,骨折愈合率明顯提高,該項目充分結(jié)合了中醫(yī)內(nèi)治法與西醫(yī)先進的外科技術(shù)治療骨折的優(yōu)勢,體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合“內(nèi)外兼治”治療骨折原則的科學性,使用該方法治療股骨頸骨折的療效總結(jié)和臨床技術(shù)分析報告,已在全省中西醫(yī)結(jié)合學會進行大會交流,得到省內(nèi)同行專家的高度評價,表明該項目技術(shù)已臻成熟。,四、推廣應用前景及意義
10、 股骨頸骨折是常見骨折之一,約占全身骨折的3.58%,隨著現(xiàn)代工業(yè)化的不斷深入及人類壽命的延長,發(fā)病率有增加趨勢。股骨頸由于功能解剖上的特點,骨折后不愈合率仍較一般骨折為高,約為10~20%,且由于股骨頭血液供應的特殊性,易發(fā)生股骨頭缺血壞死及塌陷的不良后果,發(fā)生率為20~40%,療效不令人滿意,由于股骨頸骨折的治療效果與其它部位的骨折相比顯著較差,不僅骨折不愈合率、股骨頭壞死率較高和其它并發(fā)癥較多,而且還有一定的死亡率。,因此股
11、骨頸骨折的治療方案一直是中西醫(yī)骨傷科領(lǐng)域研究的熱點。本項目通過十余年的臨床實踐,探索了一套較成熟的治療股骨頸骨折的中西醫(yī)結(jié)合方案,為這一臨床頑癥的攻克增添了一條新的思路和有效的治療途徑,如推廣應用,將取得巨大的社會效益和經(jīng)濟效益,有良好的應用前景。,臨 床 研 究 分 析 報 告,一、資料與方法1 病例選擇標準 1.1 診斷標準(根據(jù)《中藥新藥治療外傷性骨折的臨床研究指導原則》以及《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準
12、83;中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.1~001.9~94)制定以下骨折診斷標準。),1.1.1 西醫(yī)診斷標準 ①有直接暴力或間接暴力外傷史; ②局部癥狀:髖部疼痛、腫脹、功能障礙,下肢畸形、縱向叩擊痛; ③X線檢查:明確骨折診斷,并確定類型,排除病理性骨折。1.1.2 骨折類型標準: ①無并發(fā)癥的單純、新鮮(病程2周以內(nèi))閉合性股骨頸骨折;
13、 ②按骨折線部位分型:頭下、經(jīng)頸型股骨頸骨折; ③ Garden分型:Ⅲ、Ⅳ型。,1.1.3 中醫(yī)證候診斷標準: 氣滯血瘀證 主癥:骨折,疼痛,腫脹,瘀斑。 次癥:口渴,尿赤,便秘。 舌脈:舌質(zhì)紅或有瘀斑,苔黃,脈浮數(shù)或脈弦緊。1.2 納入病例標準 ①符合西醫(yī)診斷標準; ②符合中醫(yī)證候診斷標準;,③年齡30~50歲,男女性別不限;
14、 ④骨折后未經(jīng)其它任何內(nèi)服、外敷藥物治療者; ⑤自愿作為受試對象,并接受試驗,保證完成療程。1.3 排除病例標準 ⑴不符合以上診斷標準、類型標準及中醫(yī)證候診斷標準。 ⑵病程2周以上者; ⑶年齡30歲以下和50歲以上者; ⑷骨病(骨腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等因素)所致病理性骨折。,⑸多發(fā)性骨折(一處以上)或合并血管、神經(jīng)、內(nèi)臟損傷者;
15、⑹開放性骨折、嚴重軟組織缺損或感染。 ⑺哺乳妊娠期婦女。 ⑻嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病患者。 ⑼合并其它系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病或精神病患者; ⑽過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者; ⑾治療不合作者。,1.4 中止和撤出臨床試驗標準 ①不能堅持治療者; ②出現(xiàn)嚴重不良事件; ③臨床試驗過程中出現(xiàn)嚴重的其它并發(fā)疾病者;
16、 ④癥狀惡化,必須采取緊急措施者,包括整復固定后再次移位需手術(shù)治療者; ⑤合并使用了本方案禁止使用的藥物者。,2 療效評定標準 2.1 中醫(yī)證候評定標準 參照《中藥新藥治療外傷性骨折的臨床研究指導原則》以及《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》,制定以下癥狀體征量化計分標準(見表1)。觀察骨折初期及經(jīng)治療后癥狀體征共6項,每項根據(jù)程度分別計0分、2分、
17、4分、6分。,3 臨床試驗方法 3.1 研究對象 3.1.1 一般資料 觀察組217例,其中男性143例,女性74例,年齡30~50歲;對照組180例,其中男性108例,女性72例,年齡31~48歲,兩組資料見表2,經(jīng)統(tǒng)計學處理,兩組性別經(jīng)χ2檢驗,年齡經(jīng)t檢驗,P>0.05,組間均衡性良好,具有可比性。,兩組病例均選擇單純、新鮮、閉合性股骨頸骨折患者,病程(患者從創(chuàng)傷至住院后開始
18、接受治療的時間)均在2周以內(nèi)。其中觀察組左側(cè)股骨頸骨折98例,右側(cè)股骨頸骨折119例,頭下型156例,經(jīng)頸型61例,GardenⅢ型88例,Ⅳ型129例;,對照組左側(cè)股骨頸骨折48例,右側(cè)股骨頸骨折132例,頭下型129例,經(jīng)頸型51例,GardenⅢ型72例,Ⅳ型108例。骨折類型分布情況見表3,兩組經(jīng)χ2檢驗,P>0.05,骨折類型分布構(gòu)成無顯著差異。,兩組病例就診時病情,根據(jù)證候量化計分標準及病情分級評定標準統(tǒng)計,分布情況為
19、:觀察組輕度22例,中度105例,重度90例;對照組輕度18例,中度87例,重度75例,見表4。兩組經(jīng)χ2檢驗,P>0.05,病情分布構(gòu)成無顯著性差異,組間均衡性良好。,3.2 治療方法 3.2.1 愈髖飲處方:自然銅15g 骨碎補15g 當歸20g 川芎10g 威靈仙20g 續(xù)斷20g 牛膝20g 元胡10g 土鱉蟲20g 血竭10g 五加皮10g 滇三七10g 藥材來源:組方中藥均按《藥典》所載
20、道地藥材,指定主產(chǎn)地由常德市第一中醫(yī)院藥劑科一次購進: 制劑:全方水煎制劑由常德市第一中醫(yī)院煎藥房采用多功能煎藥機提取。,3.2.2 治療方案,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,觀察組 采用開放復位內(nèi)固定加帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨術(shù):采用硬膜外麻醉或全身麻醉,取Smith-Peterson切口,皮膚向內(nèi)牽開并稍做皮下游離,在腹股溝韌帶處顯露股動脈,切開股動脈鞘后見到走向外上方的動脈及靜脈,切開腹外斜肌鞘,沿血管束向髂
21、前上棘及髂嵴解剖。結(jié)扎進入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的分支,進入髂骨約2-3分支后切取4cm×5cm骨膜及2cm×5cm髂骨內(nèi)板,可見骨塊斷面鮮血溢出,以鹽水紗布包好備用。,沿髂嵴切開臀肌并牽向外側(cè),顯露關(guān)節(jié)囊,十字切開關(guān)節(jié)囊,顯露骨折斷端,皮膚向外牽開并稍做皮下游離,顯露股外側(cè)肌,切開股外側(cè)肌,將骨折復位,直視下復位滿意后,于股骨大粗隆下2.5cm處以3枚空心釘或1枚加壓螺絲釘固定。在股骨頭頸前側(cè)開骨槽,檢查所取髂骨塊骨面出
22、血活躍,將骨塊修整與骨槽合適后經(jīng)髂腰肌下隧道植入骨槽內(nèi),此時應注意血管蒂不能扭轉(zhuǎn)。骨塊外層皮質(zhì)向上,將骨塊一端插入股骨頭骨糟內(nèi),,再將其余部分嵌入骨槽,所取的骨膜包繞植骨區(qū)后縫合于股骨頸骨膜上,然后逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后保持屈髖45°、屈膝、外展30°、中立位,術(shù)后8周進行不負重功能訓練,之后扶雙拐不負重下地活動 對照組 采用單純開放復位多針或空心螺紋釘內(nèi)固定,不作植骨。 觀察組、
23、對照組患者于入院后均給予愈髖飲水煎劑,每日一劑,分兩次口服;兩組同時按常規(guī)治療醫(yī)囑方案給予治療。藥物治療療程為6周。,二、 結(jié)果1 骨折愈合療效 按“骨折愈合療效判定標準”兩組資料統(tǒng)計后結(jié)果見表5,觀察組的總有效率高于對照組,經(jīng)Ridit分析,總有效率比較有非常顯著性差異(P<0.01)。,2 中醫(yī)證候療效 2.1兩組不同時相點癥狀體征總積分之和的比較結(jié)果,2.2.1 兩組不同時相點疼痛評分的比較結(jié)果,2
24、.2.2 兩組不同時相點腫脹評分的比較結(jié)果,2.2.3 兩組不同時相點瘀斑評分的比較結(jié)果,2.2.4 兩組不同時相點縱向叩擊痛評分的比較結(jié)果,2.2.5 兩組不同時相點功能測定評分的比較結(jié)果,三、討論:(一)帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治療股骨頸骨折的優(yōu)勢(二)旋髂深血管的解剖特點和供血機制(三)帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術(shù)適應癥的選擇 年齡50歲以下青壯年患者,股骨頸頭下型或頭頸型骨折,GardenⅢ、Ⅳ型,骨折不易
25、愈合或有可能發(fā)生股骨頭缺血性壞死者,陳舊性股骨頸骨折不愈合者。(四)帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植手術(shù)成功的要點,綜上所述,帶旋髂深血管蒂的髂骨(骨膜)瓣移植治療股骨頸骨折是一種生理性治療,通過綜合因素共同促進骨折愈合,能縮短骨折愈合時間,有效的防止骨折不愈合、股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥,骨折愈合后髖關(guān)節(jié)功能并不會隨著時間的延長而變差,因此遠比人工關(guān)節(jié)置換者好,另外,切取該骨膜瓣后并不危及股骨頭的血供。 缺點:進行此手術(shù)時,對術(shù)
26、者技術(shù)水平要求較高,要求術(shù)者熟悉顯微外科解剖知識,具備一定的顯微血管操作技術(shù),方能保證手術(shù)成功,因手術(shù)具有一定難度,影響該方法的推廣應用。,(五)愈髖飲結(jié)合帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治療股骨頸骨折的臨床療效探討 骨折后骨骼的完整性、連續(xù)性被破壞,失去支撐、負重的功能,臨床證候分為全身與局部兩大部分,而局部證候除因骨骼結(jié)構(gòu)破壞出現(xiàn)的畸形、異?;顒雍凸遣粮校ㄒ簦┲?,患者主觀痛苦癥狀主要表現(xiàn)為傷肢的疼痛、腫脹以及瘀斑、局部壓
27、痛、縱向叩擊痛和功能障礙等體征,早期癥狀最突出的表現(xiàn)又是疼痛和腫脹。對疼痛的原理,中醫(yī)學有一種抽象的概括,這就是氣血“不通則痛”,相反“通則不痛”。,愈髖飲是遵循活血祛瘀的原則所組的治療骨折的經(jīng)驗方,其復方組成的各單位中藥藥理已為大量現(xiàn)代研究闡明,主要藥效機制集中在促進血液循環(huán),重建破損的正常循環(huán)環(huán)境。本項目運用愈髖飲結(jié)合帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治療股骨頸骨折,通過不同時相點臨床證候的量化評定,證實了該方能明顯改善骨折早期疼痛、腫脹等癥
28、狀,同時對瘀斑、縱向叩擊痛、功能障礙等體征亦有明顯加速恢復的作用,遠期隨訪骨折愈合療,效,其結(jié)果證實了本項目設計的治療方案對股骨頸骨折不僅能有效改善近中期臨床癥狀體征,同時能縮短骨折愈合時間,減少骨折不愈合率及股骨頭壞死率,達到促進骨折愈合的目的,提示愈髖飲結(jié)合帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治療股骨頸骨折,通過帶血管蒂骨瓣的植入,結(jié)合中藥活血祛瘀的藥理作用,能促進局部新生血管重建,局部循環(huán)得到重建,使致痛、致腫刺激因素得到迅速排除,必定能減輕
29、癥狀和體征,也改善了股骨頸骨折后血運破壞這一影響愈合的難題。,從各時相點證候計分統(tǒng)計結(jié)果顯示,對疼痛、腫脹改善的效果最顯著,用藥后第1周即出 現(xiàn)非常明顯的計分下降,提示對疼痛、腫脹的減緩起效快,作用較對照組要強;從瘀斑、縱向叩擊痛、功能障礙三個體征計分統(tǒng)計結(jié)果分析,在治療后第2周到第6周出現(xiàn)非常顯著的療效意義,提示對三個體征均有促進恢復改善的作用;總體療效分析結(jié)果也證實了觀察組治療方案有明顯改善癥狀體征作用。,中醫(yī)理論強調(diào)辨證論治
30、,對骨折的治療在謹遵“祛瘀”的原則下,采用三期辨證體系,中、后期常結(jié)合補益肝腎、壯骨續(xù)筋法則。骨折愈合是一個復雜的過程,愈髖飲治療骨折對人體骨折后斷端新生血管重建的調(diào)控機理如何?以及愈髖飲復方的有效生物活性成份是什么?都是留給本課題有待進一步深入研究的方向。,典型病例X線片之一,黃功發(fā),男,48歲,因左髖部疼痛,活動受限1天于2001年5月7號入院。 患者因不慎平地滑倒致傷,左髖先著地,當即感左髖疼痛,活動受限,不能站立
31、行走,當時無昏迷嘔吐,自己外敷紅花油,未見任何好轉(zhuǎn),遂來我院就診。入院時癥見左髖疼痛,腫脹,活動受限,一般情況可,精神食納可,二便調(diào),夜寐欠安。,查:左髖腫脹,瘀斑,壓痛,左腹股溝中點壓痛明顯,叩痛,左下肢縱軸叩擊痛明顯,左髖主、被動活動皆受限,左下肢屈髖、屈膝、外旋、短縮畸形,短縮約2cm,左下肢血運、神經(jīng)功能正常,左大腿、小腿周徑與健肢相等,舌淡紅,苔薄白,脈弦緊。 入院后經(jīng)骨牽引5天,于2001年5月13日行開放復
32、位內(nèi)固定加帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨術(shù)。,術(shù)前正位片,,術(shù)后第二周,,術(shù)后一個半月,,術(shù)后兩個月,,術(shù)后三個月,典型病例X線片之二,謝冬成,男,50歲,因右髖部疼痛,活動障礙3天于2003年6月19日入院。 患者因下樓時不慎摔倒,右髖先著地,當即感右髖疼痛,活動受限,不能站立行走,當時無昏迷嘔吐,未做任何處理,三天來未見任何好轉(zhuǎn),且疼痛、腫脹感日漸加重,遂來我院就診。入院時癥見右髖疼痛,腫脹,活動受限,一般情況可,精神食納
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