心功能不全的護(hù)理查房

1、心功能不全的護(hù)理查房,王秋華2017—2—23,概 述,心臟（泵）血流示意圖,三尖瓣,二尖瓣,目錄,定義病因、分類和臨床表現(xiàn)及主要體征心功能分級病例分析護(hù)理診斷健康教育,心功能不全（Cardiac insufficiency）,心功能不全（Cardiac insufficiency）， 又叫心力衰竭（心衰）是指在靜脈回流正常的情況下,由于原發(fā)的心臟損害導(dǎo)致心排血量減少,不能滿足機(jī)體代謝需要的一種綜合征.臨床上以肺

2、循環(huán)和體循環(huán)淤血及組織血液灌注不足為主要特征,故亦稱為充血性心力衰竭. 是各種原因所致心臟疾病的終末階段.,各種病因使心臟的舒縮功能發(fā)生障礙,心力衰竭的概念,（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。（2）心臟負(fù)荷過重 ：a壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：見于以下兩種情況

3、：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。,病因,感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動(dòng)；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)等； 心臟負(fù)荷太重如：妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴(yán)重脫水等；水電解質(zhì)紊亂：尤其是血鉀其他：治療不當(dāng)（如補(bǔ)液過多）、合并甲亢或貧血。,誘因,按其發(fā)展速度分

4、為:急性和慢性按其發(fā)生部位可分為:左心.右心和全心衰竭按有無癥狀可分為:無癥狀性心功能不全和充血性心功能不全,分類,呼吸困難： 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音 心臟增大、舒張期奔馬律,左心衰竭,臨床表現(xiàn),端坐呼吸,臨床表現(xiàn),右心衰竭,呼吸困難消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹

5、脹、少尿頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴(kuò)大 發(fā)紺,肝頸靜脈怒張,肝腫大,左心：呼吸心率加快，交替脈．心尖部可聞及舒張期奔馬律，兩肺底可聞及濕鑼音有時(shí)伴哮鳴．右心：頸靜脈充盈或怒張.肝大.水腫.胸骨左緣３～４肋間可聽到舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可有收縮期吹風(fēng)樣雜音．,,主要體征,全心衰竭,同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，

6、可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征 。,,心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。心悸.呼吸困難心絞痛等癥狀．,心功能Ⅱ級：體力活動(dòng)輕度受限。要限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。,心功能分四級,心功能Ⅲ級：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。,心功能IV級：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病

7、人亦有上述癥狀絕對臥床休息。,6分鐘步行試驗(yàn),6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離： 少于150 m，表明為重度心功能不全； 150～425 m為中度心功能不全； 426～550 m為輕度心功能不全。 本試驗(yàn)除用以評價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評價(jià)心衰治療的療效。,病人評估,病例導(dǎo)入,住

8、院號(hào) 183403 女 81歲 ，主訴：“雙下肢浮腫3天”，患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴氣促，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診擬“冠心病”收住我科。,病情介紹,入院體檢：體溫:36.5℃ 脈搏:57次/分 呼吸:20次/分 血壓:110/60mmHg，神志清，呼吸平順，全身皮膚無皮疹，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。唇無紫紺，伸舌居中，雙側(cè)鼻唇溝對稱，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩音，心界

9、向左擴(kuò)大，心率72次/分，房顫律，各瓣膜未聞及雜音，全腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力5級，肌張力正常。輔助資料：入科后心電圖示房顫。,治療 1、 囑低鹽低脂，多飲水，監(jiān)測生命體征，予硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集，硝酸異山梨酯片擴(kuò)冠脈，蘭索拉唑護(hù)胃，美托洛爾減少心肌耗氧，氨氯地平分散片控制血壓,阿托伐他汀鈣膠囊調(diào)脂，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿等治療。 2、予支持對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥治療。,輔助檢查,淋巴細(xì)胞數(shù)目 (LYM.

10、) 1.05 10E9/L 淋巴細(xì)胞百分比 (LYM%.) 15.9 血紅蛋白濃度 (HGB.) 83 g/L 紅細(xì)胞壓積 (HCT.) 30.5 紅細(xì)胞平均體積 (MCV.) 75.2 fL 平均血紅蛋白含量 (MCH.) 20.4 pg 平均血紅蛋白濃度 (MCHC.) 272 g/L 總蛋白 (TP) 62.5 g/L 白蛋白 (ALB) 37.9 g/L 前白蛋白 (PA) mg/dL 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT) 126 U/L 谷

11、草轉(zhuǎn)氨酶 (AST) 118 U/L AST線粒體同工酶 (ASTm) 20.3 U/L 乳酸脫氫酶 (LDH) 257 U/L α-羥丁酸脫氫酶 (HBDH) 261 U/L 葡萄糖 (GLU) 10.63 mmol/L B型鈉尿肽前體 (PBNP) 4144 pg/mL 粒細(xì)胞酯酶 (LEU.) +- 尿膽原 (URO) +- 尿白蛋白 (PRO) 2+ 隱血 (BLD) 2+ 酮體 (KET) +- 白細(xì)胞 (U_WBC) 92

12、 個(gè)/ul,病情演變,1-13 患者訴咳嗽加重，以干咳為主，22：00訴心前區(qū)不適，伴惡心，心肌三項(xiàng)：肌酸肌酶同功酶 12.20 ng/mL、肌紅蛋白 > 1000.0 ng/mL、超敏肌鈣蛋白I 0.234 ng/mL；B型鈉尿肽前體 10016 pg/mL。1-16 胸部CT示：1、慢性支氣管炎并雙側(cè)肺氣腫。2、心影明顯增大呈普大型，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈壁硬化。3、雙胸腔少量積液。4、肝右葉見點(diǎn)狀鈣化灶。肝左葉低密度灶，建議進(jìn)一

13、步檢查。1-23 實(shí)驗(yàn)室回報(bào)：血鉀 (K) 1.7 mmol/L1-25 今日檢驗(yàn)科報(bào)告危急值血k 1.9mmol/l2-18患者現(xiàn)出現(xiàn)雙足底部瘀斑，查體足背動(dòng)脈搏動(dòng)未見異常，雙下肢彩超未見異常，考慮微循環(huán)血栓形成？2-20 00：20分遙測心電監(jiān)護(hù)示心率46次/分，患者呈昏迷狀、疼痛刺激無反應(yīng)，呼之不應(yīng)、無呼吸，血壓未能測出，指脈氧飽和度0%，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，體查：心率0次/分，無呼吸，大動(dòng)脈

14、未捫及波動(dòng)，四肢青紫、濕冷?？紤]患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭,護(hù)理診斷1,診斷 體液過多 與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高及水、鈉潴留有關(guān)目標(biāo) 水腫消退，出入水量基本平衡，皮膚無破損措施 1予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入 2保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位，避免水腫部位長時(shí)間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成 3協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)

15、跌倒。評價(jià) 患者水腫漸消退，皮膚完整無破損,護(hù)理診斷2,診斷 活動(dòng)無耐力 與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān)目標(biāo) 病人活動(dòng)耐力增加，能保持最佳活動(dòng)水平措施 1 臥床休息，生活護(hù)理由家人協(xié)助完成?！　?2逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生?！　?讓病人了解活動(dòng)無耐力原因及限制活動(dòng)的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的因素?！　?指導(dǎo)臥床病人每2h進(jìn)行肢體活動(dòng)，防止

16、靜脈血栓形成，必要時(shí)協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。評價(jià) 患者床邊活動(dòng)，未出現(xiàn)心慌胸悶,護(hù)理診斷3,診斷 氣體交換受損 與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān) 目標(biāo)病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。措施 1為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。 2、向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等 3、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會(huì)病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地

17、深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽,患者咳嗽無力時(shí)適當(dāng)予化痰藥霧化吸入。評價(jià) 患者呼吸平穩(wěn)，血氧正常,護(hù)理診斷4：潛在并發(fā)癥 惡性心律失常 猝死密切觀察患者意識(shí)、生命體征、心律、心率、胸悶、胸痛等不適情況，準(zhǔn)備好搶救設(shè)備如除顫、搶救車，避免一切可能加重心臟復(fù)測的的因素，如飽餐、用力排便等，控制患者輸液速度及液體量,護(hù)理診斷5,診斷 知識(shí)缺乏 與缺乏知識(shí)來源及對疾病與治療缺少了解有關(guān)目標(biāo) 患者對疾病

18、知識(shí)有所了解措施 1飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒?！　?活動(dòng)指導(dǎo)：逐步增加活動(dòng)量，避免勞累，以活動(dòng)時(shí)不出現(xiàn)心慌、氣促為度?！　?預(yù)防感冒，注意保暖，避免情緒激動(dòng)。評價(jià) 患者對疾病知識(shí)有所掌握,健康教育,1,指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，注意避免心功能不全的誘發(fā)因素。休息為減輕心臟負(fù)荷的主要方法.在輕度心力衰竭患者,限制體力活動(dòng)即可；重度心力衰竭時(shí),則宜臥床休息.還要注意解除病人

19、的精神負(fù)擔(dān).合理安排活動(dòng)與休息，病人應(yīng)明確即使心功能恢復(fù)也應(yīng)盡量從事輕工作?！?,飲食應(yīng)清淡.易消化.富營養(yǎng)，每餐不宜過飽，低熱量飲食,足夠的維生素,中等量的蛋白質(zhì),適量的碳水化合物及脂肪. 多食蔬菜水果，防止便秘。戒煙酒。 少量多餐,三餐加兩次點(diǎn)心.避免餐后胃腸過度充盈,橫膈抬高 壓迫心臟.夜間有陣發(fā)性呼吸困難者,宜將晚餐時(shí)間提前,晚飯后不再進(jìn)食物或水分. 食物要容易消化,以流質(zhì)和半流質(zhì)為好,如大米粥,藕粉,

20、蛋花湯,牛奶,酸奶,細(xì)面條,餅干,面包片等.避免吃堅(jiān)硬生冷,油膩及刺激性食物,容易脹氣的食物(如紅薯,土豆,南瓜等).,健康教育,3,低鹽.每天控制在3g以內(nèi).若水腫明顯,尿量減少, 氣短,心慌,不能平臥時(shí),應(yīng)嚴(yán)格無鹽飲食.包括咸 菜,醬菜,咸肉,醬油及一切腌制品,均禁忌,另外水 量也應(yīng)控制.4,禁食或少食的食物還有油條,油餅,霉豆腐,香腸, 咸肉,臘肉,熏魚,海魚,咸蛋,醬菜,皮蛋,