導管室設施及工作規(guī)范

1、導管室設施及工作規(guī)范,1,衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材冠心病分冊 第二版,冠心病分冊編寫人員名單,主　　編　霍　勇　方唯一編　　者　(按姓氏筆畫排序)于　波　于世勇　馬長生　馬依彤　王樂豐　王偉民毛　懿　方唯一　石蘊琦　曲新凱　呂樹錚　喬樹賓劉　健　杜志民　李　浪　李為民　李占全　李建平李儉強　楊峻青　楊躍進　沈衛(wèi)峰　張　鉦　張大鵬陳　明　陳紀言　陳韻岱　周玉杰　鄭 楊 洪　濤　錢菊英 高　煒　郭麗

2、君　黃　嵐　葛　雷　葛均波　韓雅玲 竇克非　顏紅兵　霍　勇學術秘書　曲新凱,2,目錄,導管室設施及維護血管造影機其他設備導管室工作規(guī)范導管室人員職責導管室工作規(guī)范手術操作規(guī)程冠心病介入治療的護理工作規(guī)程質(zhì)量控制與質(zhì)量改進體系,3,導管室設施,心臟導管室需配備血管造影系統(tǒng)多導聯(lián)生理記錄儀（或導管工作站）高壓注射器除顫儀主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)藥品現(xiàn)代化的心臟導管室還應配備血管內(nèi)超聲光學干涉斷層

3、成像技術（OCT）冠脈旋磨儀操作間應安裝層流凈化裝控制室內(nèi)應配備網(wǎng)絡化數(shù)據(jù)后處理系統(tǒng),4,血管造影系統(tǒng)及維護,血管造影機是心臟導管室的核心設備由X線發(fā)生器和球管、影像生成系統(tǒng)、機械裝置（檢查床和C型臂等）、控制系統(tǒng)及計算機后處理系統(tǒng)幾部分組成,5,傳統(tǒng)的血管造影機,即影像增強器型血管造影機，當X線穿透人體后，通過幾次模擬信號轉換將病人的影像顯示出來影像質(zhì)量不理想X線利用效率低，衰減明顯輻射劑量大,6,數(shù)字化平板探測器血管造

4、影機,最大程度的利用了X線，減少了X射線的劑量具有更先進的算法和技術使其密度分辨率和空間分辨率有了顯著提高一般心血管專用的數(shù)字平板探測器尺寸為邊長20厘米左右，不影響機架大角度的投照，又能包括整個心臟和大血管開口部位,7,將穿透人體的X線信號直接轉換成數(shù)字信號，直接顯示出病人的影像信息,血管造影機的機械裝置,主要包括機架和檢查床機架有C型臂、雙C等形臂、L+C臂等安裝方式有落地和懸吊兩種要求運動范圍大、速度快、全方位需要保

5、證造影能做到全方位選擇和觀察投射角度，以減少死角盡量不妨礙手術醫(yī)生的操作檢查床縱向、橫向運動范圍要大，最好達到雙向180度旋轉，便于病人擺位和搶救,8,血管造影機的控制及計算機后處理系統(tǒng),用于影像數(shù)據(jù)的采集和存儲一般心血管介入影像數(shù)據(jù)需要1024×1024矩陣的高分辨率，采集頻率至少達到25幀/秒，并且能夠針對不同情況調(diào)整對心臟和冠狀動脈進行造影時，常以25幀/秒甚至30幀/秒的速率實時連續(xù)采集5秒或10秒影像影

6、像數(shù)據(jù)容量大，就要求采用海量存儲器進行數(shù)據(jù)的存儲，現(xiàn)在廣泛應用的存儲方式為光盤刻錄或硬盤存儲在心室和血管造影后，計算機可以利用左室分析軟件和狹窄分析軟件實時提取與定量診斷有關的功能性信息，添加在形態(tài)影像上,9,血管造影機的維護,專人專管，嚴禁未經(jīng)專業(yè)培訓的人員操作機器使用過程使用前首先檢查機架旋轉范圍內(nèi)有無障礙物阻擋開機后檢查機械系統(tǒng)和曝光均正常后，給探測器和球管部位套上無菌罩，保證手術無菌要求 操作過程中應小心，避免機架與患

7、者或工作人員相碰操作機器時嚴禁用力過猛；嚴禁一次踩線時間過長發(fā)生緊急情況時，按下床旁或控制面板上的緊急制動鈕手術完成后，仔細清理機器上的污物關機時保持停機位機房溫度始終保持在20度左右，濕度控制在40%-75%左右血管造影機機器應定期清潔、維護和保養(yǎng)，延長使用壽命,10,心臟導管室其它設備與維護,生理記錄儀用于顯示、記錄、儲存病人術中的心電、壓力信息。導管室應具備備用系統(tǒng)以及足夠的存儲介質(zhì)以保存這些重要的信息心電圖機

8、用于術中或術后需要了解病情時，應定期檢查，保證使用臨時起搏器應定期進行測試，了解其工作狀態(tài)，起搏器電池應及時更換血管內(nèi)超聲機應定期進行測試與維護,11,心臟導管室其它設備與維護,冠脈旋磨機應定期對旋磨機進行檢測與維護，定期檢查液氮罐內(nèi)液氮容積，擬行冠脈旋磨術以前，應準備好足夠的液氮，并檢查其壓力 心肺復蘇必備設施除顫器、墻壁氧、吸痰器、507輔助呼吸器、人工呼吸機等必須進行定期檢查、消毒處理等,12,導管室藥品與

9、管理,急救藥品 利多卡因、胺碘酮、肝素、硝酸甘油（靜脈、口服）、地爾硫卓（靜脈）、 硝普鈉、鹽酸烏拉地爾、腺苷、腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、 阿托品、速尿、西地蘭、可拉明、洛貝林、地塞米松、苯海拉明、嗎啡、杜 冷丁、非那根、安定等溶栓制劑 尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑 替羅非班（欣維寧）對上述藥品應定時清點、更新，使用后及時補充

10、,13,導管室一次性耗材的管理,冠心病介入診療需要大量的一次性使用的高值、低值耗材，管理非常重要導管室應設有儲存一次性低值耗材的倉庫現(xiàn)代化醫(yī)療中心應在導管室附近設立二級庫由專人進行管理負責對高值耗材進行驗收、清點、跟蹤記錄耗材的流向、核實收費情況導管室所需耗材從二級庫領取后，進行登記耗材使用后，將耗材條形碼粘貼在病歷中，包裝盒退還二級庫并登記,14,導管室人員職責及工作規(guī)范,（一） 導管室人員職責醫(yī)生護士技術員（二）

11、 導管室工作規(guī)范手術操作規(guī)程冠心病介入治療的護理工作規(guī)程質(zhì)量控制與質(zhì)量改進體系,15,導管室醫(yī)生職責,培訓教師：具有冠心病介入診療資質(zhì)以及冠心病介入診療培訓教師資質(zhì)具備以術者的身份獨立完成手術能力具備獨立指導和培訓接受培訓的人員掌握技術和獨立完成手術的能力術前應親自詳細了解病人病情， 掌握病人的適應證，制定詳細的手術方案，向病人及家屬介紹手術，獲取病人知情同意術中術后及時發(fā)現(xiàn)并熟練處理各種并發(fā)癥負責對病人的長期隨訪負

12、責對接受培訓人員的培訓、輔導和考核,16,導管室醫(yī)生職責,具備冠心病介入診療資質(zhì)醫(yī)生：除尚不具備培訓教師資質(zhì)，不能單獨指導接受培訓醫(yī)生獨立完成手術外，其它職責同培訓教師。接受培訓醫(yī)生：為本單位或外單位醫(yī)生，需要接受培訓以獲得冠心病介入診療資質(zhì)?？梢砸灾稚矸萃瓿墒中g或在培訓教師的指導下，以術者的身份完成手術。,17,導管室護士職責,熟悉和遵守導管室的各種規(guī)章制度、工作流程和治療常規(guī)熟悉導管室各種設備的功能、用途和操作規(guī)程熟悉

13、消毒措施，各種介入診療技術的操作常規(guī)、了解手術并發(fā)癥和相關處理，以便配合術者順利完成手術參與病人的觀察與護理，包括對病人心電和血流動力學參數(shù)的監(jiān)測，隨時發(fā)現(xiàn)問題，報告給術者，并能夠隨時參與應對各種突發(fā)情況具有重癥監(jiān)護室培訓背景，熟悉心肺復蘇和各種急救技術，了解心血管急救藥物的給藥方法，熟練掌握靜脈注射熟悉導管室各種介入器械的性能、尺寸和用途，以配合術者準備選擇器械,18,導管室技術員職責,具備大型醫(yī)用設備上崗合格證；熟悉X線發(fā)生

14、器、電影脈沖系統(tǒng)、影像增強器、自動電影處理設備、壓力注射系統(tǒng)、視頻系統(tǒng)以及影像后處理工作站系統(tǒng)的原理和操作規(guī)程；應與電子或放射工程師一起，負責對整個放射影像系統(tǒng)進行定期的檢測與維護；具有熟練的電腦操作技術，負責影像資料的登記和保管。,19,導管室工作規(guī)范,20,手術操作規(guī)程,病人到達導管室后由當班護士負責核對患者姓名、性別、病房 床號、手術名稱，并引導患者換鞋、更衣、上檢查臺。導管室技術員負責錄入患者姓名、性別、年齡、病歷號，負

15、責操作期間的機器管理。助手按無菌操作原則對患者行上肢和/或雙側腹股溝區(qū)消毒、鋪無菌巾。護士協(xié)助第二助手負責連接壓力系統(tǒng)、造影劑、排氣及壓力換能器歸零。第一助手負責準備局麻藥、肝素和穿刺器械。按Seldinger法行橈動脈（或股動脈）穿刺，置入動脈鞘管，經(jīng)股動脈穿刺時，如外周動脈嚴重彎曲，可換用長動脈鞘管。經(jīng)鞘管注射肝素2500單位。在導引導絲導引下，送入造影導管，送入造影導管時必須以造影導絲在前引導。導絲前進遇有阻力時必須透

16、視明確原因并在透視下操作導絲前行；外周動脈嚴重彎曲影響導絲操作時可以換用超滑導絲。,21,冠狀動脈造影操作規(guī)程（1）,手術操作規(guī)程,手術時間超過1小時或術中發(fā)現(xiàn)患者處于高凝狀態(tài)時酌情追加肝素1000-2000單位。導管頭端進入主動脈竇后撤出導絲，連接壓力監(jiān)測系統(tǒng)并排氣、確認壓力曲線形態(tài)和壓力數(shù)值正常。導管到達冠狀動脈開口后必須先確認壓力曲線和數(shù)值正常方能注射造影劑。更換造影導管后必須以造影導絲引導前行，每次送入導管前應檢查鞘管內(nèi)是

17、否有血栓形成并用肝素鹽水沖洗動脈鞘管。左冠狀動脈造影常規(guī)體位包括左前斜加足、左前斜加頭、右前斜加頭及右前斜加足，右冠狀動脈造影常規(guī)體位包括左前斜位及右前斜位，根據(jù)患者冠脈情況必要時加用特殊體位。左心室造影前應先確認左室舒張末壓，當LVEDP≥35mmHg時禁止用高壓注射器行左室造影，必要時可以用手推注射器進行。,22,冠狀動脈造影操作規(guī)程（2）,經(jīng)股動脈穿刺者，檢查結束后先經(jīng)造影證實穿刺部位血管符合局部封堵或縫合條件，然后進行血管封

18、堵或縫合；否則可拔出鞘管，穿刺局部壓迫止血30分鐘，放松壓迫再觀察1～2分鐘，確認無活動出血后行加壓包扎。患者應由病房護士護接回病房。患者回病房后，主管／值班醫(yī)師應立即看視病人，檢查血壓、心率、穿刺局部有無出血、足背動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。經(jīng)股動脈穿刺血管縫合或封堵后，如確認傷口無滲出或出血，平臥6小時后可以活動；壓迫止血者平臥12小時后可以活動。經(jīng)橈動脈穿刺加壓包扎后可下床活動。術后24小時換敷料并檢查穿刺局部有無出血

19、、血腫、假性動脈瘤，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。,23,冠狀動脈造影操作規(guī)程（3）,手術操作規(guī)程,手術操作規(guī)程,冠脈造影后如需行介入治療，應追加肝素使總量達70-100u/公斤體重。操作每超過1小時經(jīng)靜脈追加肝素1000-2000單位。在導引導絲導引下，送入指引導管，送入指引導管時必須以導引導絲在前引導。導絲前進遇有阻力時必須透視明確原因并在透視下操作導絲前行；外周動脈嚴重彎曲影響導絲操作時可以換用超滑導絲。指引導管進入主動脈竇后撤出導絲，連

20、接壓力監(jiān)測系統(tǒng)、排氣、確認壓力曲線及數(shù)值正常。指引導管到達冠狀動脈開口后應先確認壓力曲線及數(shù)值正常才能注射造影劑。PTCA導絲應盡量放至靶血管遠端。擬行單純球囊擴張者球囊直徑與病變處血管直徑之比為l比0.9～1.1，擬植入支架者預擴張可選用2.5mm直徑的球囊。治療結束應重復造影確認效果滿意、無局部血管并發(fā)癥方能撤出導引導管。病房護士負責護送患者入CCU。橈動脈入路術后即刻拔除鞘管，加壓包扎，股動脈入路采用封堵或縫合后，加壓

21、包扎，或術后4～6小時拔除動脈鞘管，壓迫止血后加壓包扎。術后患者每月門診隨訪1次。,24,冠狀動脈介入治療操作規(guī)程,手術報告書寫流程,內(nèi)容包括手術適應證、手術時間、使用的各種藥物及劑量、相關的血流動力學指標、使用的各種器械、詳盡的冠脈及心室造影結果、手術過程與結果、各種并發(fā)癥的出現(xiàn)情況、后續(xù)的治療及隨訪建議。冠脈造影的結果應包括左、右冠脈的開口有無異常、如左主干存在病變應詳細描述，前降支及其對角支、間隔支情況，回旋支及其鈍緣支、下側

22、支情況，右冠狀動脈及其后降支、左室后側支情況。心室造影結果應包括心室腔有無擴大，心室壁是否增厚，各室壁（前壁、下壁、心尖、后壁及側壁）運動情況（正常、運動減弱、不運動、運動異常、室壁瘤形成），還應記錄估測的或是測量得到的左室射血分數(shù)，當存在瓣膜返流時，應描述嚴重程度。,25,手術操作結束以后，應該及時完成手術報告,冠心病介入治療的護理工作規(guī)程,要根據(jù)情況和介入手術開展的種類準備手術器械、敷料及物品，分類包包、嚴格消毒、標記日期，使用時

23、嚴格核對，保障手術物品的使用和安全。手術包分為常規(guī)導管器械包，手術衣包，大孔巾包，臨時起搏導管包，備用器械包，備用手術衣包，備用治療巾包等。常規(guī)導管器械包應包括不銹鋼大方盤一個（90cm×35cm）；直止血一把（14cm）；刀柄一把（11號刀片）；消毒皮鉗一把（20cm）；巾鉗4把（12cm）；剪刀一把（12-14cm）；針持一把（12cm）；不銹鋼彎盤一個（20cm×15cm）；不銹鋼換藥碗4個（分別為大、中、

24、小）；不銹鋼藥杯2個（50ml）；治療巾6塊；細紗布20塊。對于非常規(guī)使用的手術物品，如冠脈旋磨導管，應提前準備好，以保證術中使用。,26,手術物品的準備,冠心病介入治療的護理工作規(guī)程,為了術中使用方便，通常選用兩個長110cm*寬80cm的治療車連接為介入手術平臺。防止治療車移動，下方車輪可設置腳踏制控鎖。開臺時護士面向手術臺。右側治療車為術者使用區(qū)域，放置常規(guī)導管包，左側治療車為助手使用區(qū)域，放置手術衣包。鋪設時面向治療車可

25、用手先將最外面包布打開后調(diào)整直角，鋪向治療車右側及上下外緣，再將左側手術衣包布打開調(diào)整直角鋪向左側治療車最外緣，使左右兩側邊緣臺面上已為無菌區(qū)域，再將器械包移至右側治療車中間。用無菌長鉗把內(nèi)層無菌布單分別向左右上下鋪設，使治療平臺成為完整無菌平臺。用無菌長鑷分別將麻藥杯放置在大治療盤的右下角和左上角，以存放術中用藥。鉗一個換藥碗及消毒皮鉗放置左側治療車上，倒入消毒液以備助手消毒使用，再分別將另外3個換藥碗依大小次序放置右側治療平臺的上

26、方，分別倒入兩碗肝素鹽水，另一個以備PCI或其它造影時存放造影劑時使用。隨后將各類消毒手術衣包、大孔巾包打開外展保持無菌放置臺上。,27,手術臺鋪設,冠心病介入治療的護理工作規(guī)程,病人進入導管室平臥導管手術床后，護理人員要在第一時間接好心電圖監(jiān)護電極，開放靜脈，然后將手術區(qū)域暴露。由配臺護士或參加手術的助手進行手術區(qū)域皮膚消毒。手術區(qū)皮膚消毒時由消毒者刷手后將治療臺上準備好的無菌消毒碗用左手拿出，巡回護士倒入2%碘呋或皮膚消毒液，右

27、手持消毒皮鉗夾起碗中浸透消毒液紗布進行消毒。消毒完成后，消毒者將把用過的消毒碗鉗傳給臺下護士，進行無菌手術區(qū)鋪巾。護士協(xié)助消毒者鋪無菌塑布以及大孔單，大孔單以穿刺點為中心上下鋪展。,28,手術區(qū)消毒、鋪巾,冠心病介入治療的護理工作規(guī)程,儀器連接介入手術需要監(jiān)測壓力、沖洗管路、注入對比劑，因此，需要護士協(xié)助術者連接上述三條管路。護士首先將外包裝剪開完全保持無菌遞與臺上，再由術者把連接部分傳 遞臺下護士。在操作過程中，護士要避免接

28、觸無菌部分，護士接過的物品防止再次掉入 手術臺上造成污染。如有不慎落入污染及時更換無菌物品。術中與術者的配合手術開始后，護士要對病人的心電圖、壓力圖形（有時還有 血氧飽和度）進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，及時匯報給術者需要為術者準備各種器械，如指引導管、導絲、球囊、支架等。護士需將上述物品的外包裝打開后，遞給術者，操作過程中注意無菌操作。護士應保持高度的警惕性，隨時準備配合術者對病人的病情變化進行處理。,29,儀器連接與手術配合,冠

29、心病介入治療的護理工作規(guī)程,術后護士或助手帶手套把使用后的器械清點并用清水將使用過的器械上面血跡及污染物沖洗干凈后放在污物區(qū)，以備供應室收回。系統(tǒng)分類，打包，消毒，避免造成交叉感染。手術使用過的污染布類敷料需在當日由衛(wèi)生員送洗衣處交換，把前日洗回的布類物品清點接收后送回供應室，以備包裹。遇有血液污染傳播疾病的各類敷料物品，按醫(yī)院感染管理隔離要求將污染物放入醫(yī)療垃圾袋嚴緊包裹，貼上特殊處理標簽，交醫(yī)療垃圾管理 員直接焚燒。,30,術后

30、處理,質(zhì)量控制與質(zhì)量改進體系,心臟導管室應該具備完善的質(zhì)量控制與質(zhì)量改進體系，以保證冠脈介入診療工作的質(zhì)量。術前討論制度：任一冠心病診療操作，都需要至少兩名以上的醫(yī)生討論明確其適應證。其中，至少1名為具備冠心病介入診療資質(zhì)的人員。特殊病人，需要兩名以上的具備冠心病介入診療資質(zhì)的醫(yī)生討論決定診療方案。導管室例會制度：導管室應每周召開1次例會，討論1周來所完成的病例，對其適應證的把握、操作的規(guī)范性等進行討論，并提出改進方案。病例