宮頸癌疾病查房1月份

1、課 程 安 排,,查房目標(biāo),了解宮頸癌的發(fā)病因素、臨床分期及治療原則能夠正確評估患者VTE評分理解宮頸癌篩查手段、三階梯診斷原則及隨訪；掌握宮頸癌的術(shù)后觀察要點及尿潴留的護(hù)理。,重點內(nèi)容,◆宮頸癌根治術(shù)后的觀察要點◆尿潴留的預(yù)見性護(hù)理干預(yù),宮頸癌是感染性疾病，可預(yù)防的疾病，也是世界目前唯一可以早期發(fā)現(xiàn)并治愈的癌癥！早期發(fā)現(xiàn)治愈率極高。早期篩查才能早期治療。規(guī)范的篩查方案很重要。,概述,宮頸癌示意圖,案例,患者因“陰道不規(guī)則

2、出血4月”入院。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無好轉(zhuǎn)，1月前陰道出血增多伴腥臭味，我院宮頸活檢：宮頸中分化鱗癌。2周前行后裝治療出院，復(fù)查宮頸包塊較前明顯縮小，現(xiàn)要求手術(shù)治療收住入院,一般資料,姓名：嚴(yán)素芳 性別：女年齡：50歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚籍貫：懷遠(yuǎn)縣文化程度：文盲入院時間：2014-01-02,住院號：237444聯(lián)系電話：158686520

3、19職業(yè)：農(nóng)民單位或住址：椒江區(qū)葭芷鎮(zhèn)西路151號病史收集日期：2014-01-10資料可靠程度：高經(jīng)濟(jì)情況：能夠支付醫(yī)療費用。,入院后,●T36.9℃，P84次?分，R20次?分，BP128?84mmHG，腹軟，無壓痛及無反跳痛。身高1.55m,體重70KG. ●醫(yī)囑：二級護(hù)理、普食、陰道擦洗，完善 各項檢查。,輔助檢查,1-3 陰超：宮體鈣化灶，宮頸后唇回聲不均伴較豐富血流1-3盆腔平掃：對比2013.12

4、.16片腫塊明顯縮小1-3心電圖：竇性心率、室性早搏、三聯(lián)律1-3B超：肝囊腫、膽囊息肉、左腎囊腫1-7心超示:左室略擴(kuò)大，左室舒張功能減低,疾病診斷,子宮頸鱗癌IB期放療后肝囊腫膽囊息肉左腎囊腫室性早搏,請問,室性早搏心電圖特點？,入院還需要收集哪些護(hù)理資料？,月經(jīng)史：15 5-7/30天，量多，血暗紅。這4月來一直有不規(guī)則陰道流血。既往史：13年前因意外致右側(cè)頭顱受傷手術(shù)治療，具體不詳，26年前行結(jié)扎術(shù)生育史：2-

5、0-0-2.育2子性生活：患者19歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系融洽。家族史：死于腸癌，母親死因不詳，有1姐3妹均體健。個人史：生于懷遠(yuǎn)縣，來臺州打工8年余，經(jīng)濟(jì)條件一般。,健康感知/管理型態(tài)：對疾病稍了解排泄形態(tài)：術(shù)前1天口服導(dǎo)瀉+清潔灌腸后解水樣便9次；術(shù)后第4天解大便1次，留置尿管7天后能自解小便，無排尿不適，腹腔引流管一根，引出血性液體。活動/運動型態(tài)：術(shù)后第1天床上活動，第2天協(xié)助床邊活動，第3天下床室內(nèi)活動，生活基本能自理營養(yǎng)

6、代謝形態(tài)：術(shù)1-3天禁食-流質(zhì)-半流質(zhì)，手術(shù)當(dāng)天感惡心嘔吐數(shù)次。,根據(jù)十一種健康型態(tài)評估收集異常,睡眠/休息型態(tài)：術(shù)前晚睡眠約6小時，易醒。術(shù)后睡眠可。認(rèn)知/與感知型態(tài)：術(shù)后當(dāng)天惡心、嘔吐數(shù)次，切口疼痛，NRS評分1-2分。,根據(jù)十一種健康型態(tài)評估收集異常,發(fā)病因素---,①HPV感染(Human papilloma virus)近年研究表明：HPV生殖道感染在宮頸癌病因中具有重要作用。70-80%與高危型16和18型有關(guān),H

7、PV病毒,已知的HPV型別有150多種， 低危型、中危型、高危型。 高危型：16、18、31、33、 宮頸病變、子宮頸癌

8、 低危型：6、11、42、43 良性宮頸改變、尖銳濕疣,發(fā)病因素---,②性行為及分娩次數(shù)③其他：吸煙…,提問,,診斷三階梯程序,,◆宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）高危型HPV DNA檢測◆ 陰道鏡檢查◆子宮頸組織檢查,宮頸癌篩查手段,陰性

9、 陽性,25-64歲婦女高危型HPV檢測,陰性 輕度 提出HPV 分型檢測僅用于已被證實為 高危型HPV 陰性

10、 陽性 陽性或細(xì)胞學(xué)陰性的人群 陰性的人群,5年后復(fù)查,細(xì)胞學(xué),HPV16分型或mRNA或p16,陰道鏡,3-5年復(fù)查,陰道鏡,,,,,,,輔助檢查,CA125CA1

11、99CEASCCA：特異性CTMRI,治療：,早期手術(shù)治療中晚期放療化療可提高生存率,治療原則,手術(shù)治療,,主要用于早期子宮頸癌（IA-IIA)期患者。IA1期：筋膜外全子宮切除術(shù)IA2期：改良廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)IB1和IIA1期：廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，必要時行腹主動脈旁淋巴取樣IB2和IIA2期：廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和腹主動脈旁淋巴取樣，,臨床分期(FIGO　2009

12、年),Ⅰ期：癌灶局限在宮頸（擴(kuò)展至宮體將被忽略） ⅠA：鏡下浸潤癌(所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為Ib期）間質(zhì)浸潤深度﹤5㎝，寬度小于等于7㎜ ⅠB：臨床癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶﹥IA期Ⅱ期:腫瘤超越子宮，但未達(dá)盆壁或未達(dá)陰道下1/3 　　 ⅡA：腫瘤侵犯陰道上2/3,無明顯宮旁浸潤　　 ⅡB：有明顯宮旁浸潤，但未達(dá)盆壁Ⅲ期：腫瘤已擴(kuò)展到盆壁壁，在進(jìn)行直腸指檢時，在腫瘤和盆壁之間無間隙

13、。腫瘤累及陰道下1/3，由腫瘤引起的腎盂積水或腎無功能的所有病例，除非已知道由其他原因所引起。Ⅳ期：腫瘤超出真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直　　　腸粘膜。,,,放射治療,曼切斯特法：A點：穹窿上2cm、中軸外2cm。65~80GYB：A點平面軸旁開5cm。40-50GY,放射治療,⑴腔內(nèi)治療：后裝治療（afterloading）：常用銫132（132Se）、銥192（192Ir）為放射源。⑵體外照射：高能X線，60鈷，（60C

14、O），直線加速器等前后四野垂直方式：B點：40~50GY。,預(yù)防,①普及、規(guī)范宮頸癌篩查，早期發(fā)現(xiàn)CIN，并及時治療高級別病變，阻止宮頸癌發(fā)②廣泛開展預(yù)防宮頸癌相關(guān)知識的宣教，提高接受宮頸癌篩查和預(yù)防性傳播性疾病的自覺性。③ HPV疫苗能有效預(yù)防HPV16、18相關(guān)CI N的發(fā)生。,病情經(jīng)過㈠,1-7 在氣插全麻下行經(jīng)腹廣泛全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)畢返回病房，查體：留置尿管通暢,尿色清，右頸內(nèi)深靜脈一根留置通暢，

15、腹腔引流管一根，固定妥，靜脈鎮(zhèn)痛泵一根。陰道無出血，切口敷料干潔。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，NRS評1-2分，ADL評分：65分，Braden評分：19分，跌倒/墜床評分：3分。,病情經(jīng)過㈡,術(shù)后予一級護(hù)理、禁食，鼻塞吸氧2L/分8小時，心電監(jiān)護(hù)18小時，沙袋壓迫8小時，抗炎營養(yǎng)補(bǔ)液治療?；颊呋夭》亢蟾袗盒拿黠@，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，遵醫(yī)囑予胃復(fù)安治療后好轉(zhuǎn)，當(dāng)天15h共引出血性液體：111ml。,病情經(jīng)過㈢,1-8術(shù)后第一天切口疼痛 NRS評1分

16、。肛門未排氣，取半臥位，自主床上活動，切口敷料干潔，深靜脈處無紅腫，無滲出。醫(yī)囑予低分子肝素鈣預(yù)防血栓形成，繼續(xù)抗炎補(bǔ)液等治療。24小時腹腔引流管引出血性液體215ml。尿量正常。測體溫最高達(dá)37.5℃。夜間入睡可。1-9患者無明顯切口疼痛，協(xié)助床邊活動，切口敷料干潔，留置尿管暢，色清。24小時腹腔引流管引出血性液體170ml。醫(yī)囑予停止痛泵，四磨湯口服。測體溫正常。,病情經(jīng)過㈣,1-10術(shù)后第三天，肛門排氣。留置導(dǎo)尿管暢，腹腔引流管

17、122ml血性液體。醫(yī)囑進(jìn)流質(zhì)飲食后無惡心嘔吐，自行室內(nèi)活動。夜間睡眠6-7小時。白細(xì)胞8.5*10^9/L、Hb82g/L,補(bǔ)充資料,該患者術(shù)前VTE評分？術(shù)后VTE評分？依據(jù)是什么？,提問（-）,,患者術(shù)日（1-7）哪些護(hù)理問題,1.有感染的危險手術(shù)創(chuàng)傷、留置腹腔引流管、留置導(dǎo)管、頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管有關(guān)2.自理能力低下與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后留置各導(dǎo)管、輸液、心電監(jiān)護(hù)及吸氧有關(guān)3.舒適的改變：惡心嘔吐與麻醉用藥、止痛泵持續(xù)使用、禁食時

18、間長、使用抗生素等有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成、腸粘連等與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量與手術(shù)后禁食有關(guān),,你作為當(dāng)班責(zé)任護(hù)士， 采取哪些主要護(hù)理措施？,護(hù)理措施,1.觀察腹部體征、切口敷料及陰道有無出血情況，2小時內(nèi)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸半小時一次，后1小時一次并記錄，體溫監(jiān)測q8h。重視患者主訴。2. 觀察導(dǎo)尿管、引流管的量、性狀、顏色，及時傾倒并妥善固定。3.講解留置各管道、心電監(jiān)護(hù)的

19、目的、注意事項及配合。4.講解禁食目的，保持口腔清潔，示范漱口方法。5.指導(dǎo)深呼吸和吞咽動作，遵醫(yī)囑胃復(fù)安止吐營養(yǎng)補(bǔ)液治療。6.保持床單位整潔、舒適。口腔護(hù)理、會陰護(hù)理二次。7.翻身1-2小時一次，督促家屬給予下肢環(huán)抱運動。8.鼻塞吸氧2升/分，告知其目的及注意事項。9.關(guān)注疼痛評分，沙袋切口加壓8小時。10.保持病室安靜，留陪人一位。11.告知患者手術(shù)很成功，保持體力，盡量避免吸入過多空氣。,提問,,宮頸癌根治術(shù)后

20、近期并發(fā)癥,并發(fā)癥,手術(shù)并發(fā)癥：損傷、出血術(shù)后并發(fā)癥：出血、瘺、淋巴囊腫、膀胱功能障礙、感染、腸梗阻、下肢靜脈血栓、血栓性靜脈炎等,,宮頸癌根治術(shù)后 尿潴留預(yù)見性護(hù)理？,討論,,你如何為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)？,隨訪,子宮頸癌治療后復(fù)發(fā)50%在1年內(nèi)；75-80%在2年內(nèi)。治療后2年內(nèi)應(yīng)3-4月復(fù)查一次；3-5年內(nèi)每6月復(fù)查一次；第6年開始每年復(fù)查一次。隨訪內(nèi)容包括盆腔檢查、陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸部X線射片、血

21、常規(guī)及子宮頸鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCCA)等。,宮頸癌治療新進(jìn)展,宮頸癌時女性常見惡性腫瘤，僅次于乳腺癌占惡性腫瘤第二位。早期以手術(shù)治療為主，中晚期則主要以放射治療為主，體外放療+高劑量 率腔內(nèi)后裝放療是臨床經(jīng)典的治療模式之一【1-3】。近20年來，放療的設(shè)備和技術(shù)取得了較大的進(jìn)展 ，以計算機(jī)技術(shù)和腫瘤影像技術(shù)為基礎(chǔ)的三維立體定向放療技術(shù)包括三 維體外照射和三維腔內(nèi)治療手段已日趨成熟，并廣泛應(yīng)用于子宮癌的治療。,,包括三維適形放療（3DC

22、RT），強(qiáng)調(diào)放療等在內(nèi)的 三維放療技術(shù)已逐步應(yīng)用于臨床 3DCRT是射線高劑量區(qū)域與臨床病變靶區(qū) 由放療師篩選射線的入射方向和形狀，調(diào)整劑量分布使高劑量區(qū)分布的形狀在三維方向（前后，左右，上下方向）上 與靶區(qū)的形狀一致，使其空間定位更精確，從而降低了病灶周圍正常組織的受照劑量【1】。,,目前，3DCRT已廣泛應(yīng)用于臨床各期別的子宮頸癌，尤其對于無法耐受手術(shù)，手術(shù)后需要補(bǔ)充放療及放療后盆腔復(fù)發(fā)的患者其臨床療效藥優(yōu)于傳統(tǒng)體外照射。何報寧