危重病人的鼻飼及注意事項(xiàng)

1、危重病人的鼻飼及注意事項(xiàng),,——程旭,禁忌癥,有上消化道出血食管靜脈曲張鼻腔、食管手術(shù)的病人不可采用鼻飼。,鼻飼液,醫(yī)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液 瑞代 能全力 百普力自制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液 米湯 牛奶 藕粉等藥品等,置管的方法,1.備齊用物攜至病人床邊，對(duì)清醒者說(shuō)明治療目的，以取得配合。2.病人取坐位或臥位，頜下鋪治療巾，酌情取假牙，選擇通氣側(cè)鼻腔。3.清潔鼻腔，潤(rùn)滑胃管。左手用紗布裹著胃管，右手持止血鉗夾住導(dǎo)管前端測(cè)量

2、長(zhǎng)度（發(fā)際至劍突），沿一側(cè)鼻孔輕插入。當(dāng)導(dǎo)管插入14～16cm處（咽喉部），囑病人作吞咽動(dòng)作，使環(huán)咽肌開(kāi)放，導(dǎo)管可順利通過(guò)食管口。若病人出現(xiàn)惡心，應(yīng)暫停片刻，囑病人作深呼吸或吞咽動(dòng)作，隨后迅速將管插入，以減輕不適。若插入不暢時(shí)應(yīng)檢查胃管是否盤(pán)在口中。插管過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，表示誤入氣管應(yīng)立即拔出，休息片刻后重新插入。,置管的方法,4.昏迷病人，因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，為提高插管的成功率，在插管前應(yīng)將病人頭后抑

3、，當(dāng)插入14～16cm（會(huì)厭部）時(shí)，以左手將病人頭部托起向前屈，使下頜靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，胃管可順利通過(guò)食管口 .5.插入深度55-65厘米。,置管的方法,6.驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)。1）用注射器抽吸出胃液。2）用注射器注入10cm空氣，用聽(tīng)診器在胃部聽(tīng)氣過(guò)水聲。3）將胃管開(kāi)口端置于水中，如有大量氣體逸出，證明誤入氣管。,證實(shí)鼻飼管在胃內(nèi)的方法,,,,,2.聽(tīng)：氣過(guò)水聲,3.看：無(wú)氣泡冒出,1.抽：抽出胃液,置管的方

4、法,7.將胃管末端抬高反折，紗布包好后用橡皮圈纏緊，用別針固定于病員枕旁。8.整理單位，收拾用物，記錄鼻飼量。9.拔管時(shí)，一手將管口折疊夾緊。,鼻飼飲食的方法,鼻飼飲食的輸入采用3種方法。（1）分次灌注法：用注射器抽吸鼻飼飲食連接胃管緩緩注入胃內(nèi)，每日4～6次，每次200～300 mL左右；（2）緩慢滴注法：將輸液管插入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液的瓶塞中，500 mL滴入時(shí)間約4～6 h，每分鐘30～40滴；（3）連續(xù)經(jīng)泵滴注法：將輸液管插入腸

5、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液的瓶塞中，然后將輸液管卡入輸液泵內(nèi)，通過(guò)泵輪軸轉(zhuǎn)動(dòng)，擠壓輸液管內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液通過(guò)鼻飼管均勻地注入患者胃內(nèi)，500 mL滴入時(shí)間約4～6 h，每分鐘30～40滴。鼻飼飲食的溫度均控制在38 ℃～40 ℃,每日總量1 500～2 000 mL。夏天連續(xù)滴注過(guò)程中應(yīng)注意流質(zhì)密封，防止污染，冬天滴注過(guò)程中用熱水袋或加溫器保溫。鼻飼后給10～20 mL溫開(kāi)水沖洗鼻飼管，以防食物在鼻飼管中腐敗發(fā)酵或堵塞。,注意事項(xiàng),1. 插管過(guò)程中應(yīng)

6、觀察病人反應(yīng)，正確處理操作中遇到的問(wèn)題。 2.根據(jù)病人情況和需求制定膳食種類(lèi)。3.鼻飼前應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)。4.營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始輸注時(shí)濃度要低，從1/4-1/2濃度開(kāi)始，量從25ml/h開(kāi)始，6-24h后逐漸增加輸注速度。5.體位：危重病人應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30-45度?？杀苊膺M(jìn)食過(guò)程中及進(jìn)食后的嗆咳、返流、嘔吐等情況，減少肺炎的發(fā)生。6.每次鼻飼量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2h，須服用藥物時(shí)應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入；新鮮

7、果汁和奶液應(yīng)分別注入，防止產(chǎn)生凝塊。鼻飼完畢應(yīng)用30mL-50mI溫開(kāi)水沖管，避免鼻飼液存積在管腔中變質(zhì)，造成胃腸炎或堵塞管腔。,注意事項(xiàng),7. 鼻飼初期有些病人可發(fā)生腹脹、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)等情況。對(duì)腹瀉病人要加強(qiáng)肛周皮膚的處理，同時(shí)化驗(yàn)大便，以與腸炎等引起的腹瀉相鑒別。8.注意膳食的調(diào)節(jié)，如排便次數(shù)多，大便酸臭，可能是進(jìn)入過(guò)多的糖類(lèi)所致大便稀臭，呈堿性反應(yīng)，可能為蛋白質(zhì)消化不良.9.長(zhǎng)期鼻飼的病人可發(fā)生便秘，這類(lèi)病人營(yíng)養(yǎng)劑中要增加

8、纖維素的攝入，必要時(shí)應(yīng)給適量的潤(rùn)腸藥。長(zhǎng)期鼻飼的老年病人應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，在外觀上可觀察到病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，如病人面色的光澤度，皮膚的彈性，指甲是否飽滿、紅潤(rùn)等。以上這些指標(biāo)的監(jiān)測(cè)對(duì)鼻飼病人非常重要，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方。,注意事項(xiàng),10.長(zhǎng)期鼻飼者應(yīng)每天進(jìn)行口腔護(hù)理：(1)由于不經(jīng)口飲食，要特別重視患者口腔衛(wèi)生，以防真菌感染、腮腺炎等，每日口腔護(hù)理3次，并觀察口腔黏膜狀態(tài)；（2）患者處于昏迷狀，應(yīng)定時(shí)在鼻飼前翻身

9、拍背吸痰，預(yù)防褥瘡和墜積性肺炎11.胃管保留時(shí)間：根據(jù)胃管質(zhì)地來(lái)更換，如為硅膠可留置一個(gè)月，在末次灌注后拔出，次晨更換，插入另一側(cè)鼻孔。拔管動(dòng)作要輕柔而迅速，以免引起嘔吐或反流液被吸入氣管。12.注意觀察：在為病人吸痰時(shí)可刺激氣管造成劇烈咳嗽，或同時(shí)出現(xiàn)嘔吐反射，使胃內(nèi)壓上升而發(fā)生返流現(xiàn)象，有可能使胃管脫出而盤(pán)繞在口腔內(nèi)。13.食管、胃底靜脈曲張、食管癌和食管梗阻的病人禁忌鼻飼。,臨床藥物鼻飼目前存在的問(wèn)題,鼻飼藥物應(yīng)盡可能使用液

10、體制劑，若該藥物沒(méi)有液體劑型，可以將固體片劑藥物搗碎和水混合后， 用注射器經(jīng)喂養(yǎng)管推入胃腸道內(nèi)。此時(shí)應(yīng)盡量將片劑藥物研成粉末狀， 并在溫水中充分地?fù)u勻，以防止堵塞喂養(yǎng)管。 但有些藥物不能研碎，因?yàn)橛行﹦┬偷乃幬镅兴榉貌坏_(dá)不到應(yīng)有的效果，造成經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，可能還會(huì)產(chǎn)生副作用。,固體制劑,選擇正確的鼻飼時(shí)間,防止鼻飼時(shí)胃-食管反流，多潘立酮，鼻飼前30min灌入。EN前給藥：美托洛爾，瑞格列奈，枸櫞酸莫沙比利，多潘立酮，阿莫西林膠囊，氯雷

11、他定。EN后給藥：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ィó悩?lè)定，欣康）、二甲雙胍（格華止，迪化唐琔）。臨床上空腹給藥，飯前1h或飯后2h；EN前給藥是指EN前30-60 min服用；EN后給藥是指EN后15-30min服用。,鼻飼中并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理,,,,,腹瀉,誤吸,惡心、嘔吐,鼻、咽、食管黏膜損傷,一、腹瀉,l．發(fā)生原因,2．臨床癥狀 病人出現(xiàn)大便次數(shù)增多、不成形或水樣便，伴有(或無(wú))腹痛，腸鳴音亢進(jìn)。,,3．預(yù)防及處理 （1）

12、每次鼻飼液量不超過(guò)200ml，并可給予適量的助消化藥或止瀉藥。（2）菌群失調(diào)病人，可口服乳酸菌制劑； (3)鼻飼液濃度可由低到高 (4)鼻飼液配制過(guò)程中應(yīng)防止污染，每日配制當(dāng)日量，食物及容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用。 (5)認(rèn)真評(píng)估病人的飲食習(xí)慣，對(duì)牛奶、豆?jié){不耐受者，應(yīng)慎用含此2種物質(zhì)的鼻飼液。 (6)注意保持肛周皮膚的清潔干燥。,二、 誤吸,胃內(nèi)食物經(jīng)賁門(mén)、食管、口腔流出，誤吸至氣管，可致吸入性肺炎，甚至窒息。表現(xiàn):鼻飼過(guò)程

13、中，病人出現(xiàn)嗆咳、氣喘、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速，咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎---體溫升高、咳嗽、肺部啰音,原因：,,3．預(yù)防及處理鼻飼時(shí)應(yīng)抬高頭30～45°，病情容許時(shí)，可采用半臥位。 當(dāng)出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難—立即停止鼻飼、取右側(cè)臥位吸出氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步反流(2)選用管徑適宜的胃管，注意鼻飼量及灌注速度，可用逐次遞增鼻飼量的方法或采用輸液泵控制以勻速輸入。 (3) 翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免

14、胃因機(jī)械性刺激而引起返流。呼吸道損傷氣管切開(kāi)病人每次注人量不能過(guò)多，防止嘔吐引起吸人性肺炎。吸痰時(shí)，禁止注入。(4) 喂養(yǎng)時(shí)輔以胃腸動(dòng)力藥，可解決胃輕癱、返流等問(wèn)題，一般在喂養(yǎng)前半小時(shí)由鼻飼管內(nèi)注入。,三、惡心、嘔吐,1．原因 常因鼻飼溶液輸注的速度過(guò)快與量過(guò)大引起。2．臨床表現(xiàn) 病人可感覺(jué)上腹部不適、緊迫欲吐、面色蒼白、流涎、出汗等，吐出胃內(nèi)及腸內(nèi)容物。,,3．預(yù)防及處理(1)可減慢輸注速度，液量以遞增的方

15、法輸入，一般每日1000 ml，逐步過(guò)渡到常量2OOO～2500 ml，分4～6次平均輸注，每次持續(xù)30～60 min，最好采用輸液泵24 h均勻輸入法。(2)溶液溫度保持在40℃左右可減少對(duì)胃腸的刺激。(3)顱腦損傷病人鼻飼時(shí)，注意區(qū)別因顱內(nèi)壓增高而引起的惡心、嘔吐，可及時(shí)給予脫水劑，以緩解癥狀。,(四)鼻、咽、食管黏膜損傷,1．原因,2．臨床表現(xiàn)有口腔、鼻黏膜糜爛、出血，咽部及食管灼熱、疼痛，吞咽困難等臨床表現(xiàn)。有感染時(shí)，

16、可出現(xiàn)發(fā)熱。,,3．預(yù)防及處理(1)插管前進(jìn)行有效溝通。操作熟練，選擇適宜的鼻飼管。注意食管的解剖生理特點(diǎn)。插管不暢時(shí)切忌暴力，以免損傷鼻、咽、食管黏膜。(2)長(zhǎng)期鼻飼者，每日進(jìn)行口腔護(hù)理及石蠟油滴鼻1～2次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥糜爛。更換胃管時(shí)晚上拔出，次晨再由另一鼻孔插入。(3)鼻腔黏膜損傷引起出血較多時(shí)，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗布條填塞止血；咽部黏膜損傷，可用地塞米松5mg、慶大霉素8～16萬(wàn)U加入20

17、 ml生理鹽水內(nèi)霧化吸人，以減輕黏膜充血水腫；食管黏膜損傷出血可給予制酸、保護(hù)黏膜藥物。,鼻飼中并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理,胃管脫出 1.告知患者及家屬胃管的重要性，增加依從性 2.固定安全，有效 3.定時(shí)巡視檢查 4.講解防止胃管脫出的相關(guān)知識(shí) 5.對(duì)躁動(dòng)的患者適當(dāng)約束 6.移動(dòng)患者前、后固定好鼻飼管。,胃內(nèi)殘留:1.評(píng)估胃內(nèi)殘留液 a.胃內(nèi)容物小于100ml繼續(xù)鼻飼,但減慢速度； b.胃內(nèi)殘留量>

18、100ml，提示有胃潴留，需延長(zhǎng)輸注間隔或暫時(shí) 停止鼻飼，或?qū)⑽竷?nèi)潴留物抽干凈后，按常量減半進(jìn)行鼻飼， 同時(shí)可加服胃動(dòng)力藥，如嗎丁啉、西沙比利，促進(jìn)胃排空。若抽出物為咖啡色液體，則很可能有胃出血發(fā)生，應(yīng)抽出胃內(nèi)容 物，觀察出血量大小。匯報(bào)醫(yī)生、處理。,鼻飼中并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理,胃內(nèi)殘留:2.喂養(yǎng)時(shí)一定要保證抬高床頭30-45度角；3.持續(xù)泵入者每4小時(shí)回抽胃內(nèi)容物，4.定時(shí)鼻飼者