北京大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)上消化道出血教案

1、2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),消化系統(tǒng)疾病急診,第一節(jié)上消化道出血,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),上消化道出血的定義,指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等病變引起的出血。一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或超出循環(huán)血容量的30%以上，此時(shí)除嘔血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭。大出血指3h內(nèi)輸血1500ml才能糾正休克,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),上消化道出血的發(fā)病因素,上消化道

2、疾病全身性疾病上消化道出血病因的統(tǒng)計(jì),2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),上消化道出血病因的統(tǒng)計(jì),潰瘍病--胃+十二指腸 48.7%食管靜脈曲張破裂 25.4%胃炎(急性胃粘膜病變) 4.5%胃腫瘤 3.1%,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),全身性疾病,血液病心血管疾病結(jié)締組織病尿毒癥應(yīng)激性潰

3、瘍急性傳染病,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),與上消化道出血有關(guān)的血液病,血小板減少再生障礙性貧血白血病血友病真性紅細(xì)胞增多癥播散性血管內(nèi)凝血,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),心血管疾病,急性心梗并休克充血性心衰腹主動(dòng)脈瘤向腸腔穿破遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥血管發(fā)育不良,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),結(jié)締組織病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),應(yīng)激性潰瘍,嚴(yán)重急性感染外傷

4、大手術(shù)后休克中風(fēng)成人呼吸窘迫綜合癥高度緊張持續(xù)狀態(tài),2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),急性傳染病,流行性出血熱鉤端螺旋體病,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),上消化道疾病,食管疾病胃部疾病十二指腸疾病胰腺及膽道疾病藥性對(duì)胃粘膜刺激,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),十二指腸疾病,十二指腸球部潰瘍十二指腸炎癥十二指腸憩室十二指腸腫瘤--壺腹癌,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),胰腺及膽道疾病,膽道感染膽石癥膽囊腫瘤與膽

5、管癌膽道蛔蟲(chóng)癥肝動(dòng)脈破裂胰腺癌、壺腹周圍癌、異位胰急性胰腺炎,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),藥物對(duì)胃粘膜刺激,腎上腺皮質(zhì)激素抗生素非甾體類抗炎藥抗凝劑部分感冒藥,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),胃部疾病,消化性潰瘍急性胃粘膜病變急慢性胃炎胃癌胃粘膜脫垂癥胃術(shù)后出血胃結(jié)核、息肉、扭轉(zhuǎn)、A硬化、平滑肌瘤,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),食管疾病,食管炎食管消化性潰瘍食管腫瘤食管靜脈曲張破裂--門(mén)靜脈高壓

6、食管異物食管裂孔疝食管賁門(mén)粘膜撕裂癥--（Malloy-Weiss）,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),上消化道出血的發(fā)病機(jī)理,潰瘍周圍小血管充血破裂胃粘膜充血、糜爛、炎癥等損傷胃粘膜及毛細(xì)血管胃粘膜分泌量及粘多糖組成發(fā)生改變使胃粘膜對(duì)酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，損傷血管脫垂的胃粘膜嵌頓于幽門(mén)管，痙攣致缺血壞死肝硬化、門(mén)靜脈炎、門(mén)靜脈血栓形成或門(mén)靜脈受鄰近腫塊壓迫致門(mén)靜脈高壓肝內(nèi)多發(fā)性膿腫膽管粘膜潰瘍侵蝕血管食管賁

7、門(mén)粘膜糜爛或撕裂癌組織缺血性壞死，糜爛或潰瘍，侵蝕血管而出血高碳酸血癥及缺氧-致消化道粘膜糜爛其它：凝血障礙、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，吻合口縫線滲血等。,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),上消化道出血的中醫(yī)病機(jī),濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏灼血絡(luò)，迫血妄行脾胃虛衰，失于統(tǒng)攝，血溢脈外情志過(guò)極，火動(dòng)于內(nèi)，氣逆于上----以上原因?qū)е卵谎?jīng)，血隨胃氣上逆而成嘔血，血下注腸道則成便血。反復(fù)出血，陰血虧損而虛火內(nèi)生，或血去氣傷，氣虛陽(yáng)衰，不能攝血。終致氣

8、血衰亡，陰陽(yáng)離決，出現(xiàn)厥證、脫證。,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),上消化道出血的臨床表現(xiàn),常見(jiàn)癥狀 （1）嘔血與黑便 （2）失血性周圍循環(huán)衰竭 （3）氮質(zhì)血癥 （4）發(fā)熱*常見(jiàn)體征*實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),（1）嘔血與黑便,嘔血前通常先覺(jué)上腹部不適、惡心。嘔吐物顏色：咖啡色—暗紅--鮮紅血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸

9、作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色血液在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)，Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵—柏油樣便出血量多而快--便血多--暗紅—鮮紅色,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),失血性周圍循環(huán)衰竭,與出血量與出血速度相關(guān)循環(huán)血容量減少—靜脈回心血量相應(yīng)不足—心排血量降低—引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時(shí)）出血后機(jī)體通過(guò)代償機(jī)制：使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來(lái)維持有效血容量，以保

10、證重要器官灌注。出血量過(guò)大，出血不止或未能及時(shí)補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒----死亡,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),氮質(zhì)血癥,出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能低下—氮潴留經(jīng)補(bǔ)充血容量糾正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高較明顯,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),上消化道出血合并發(fā)熱,一般不超過(guò)38.50C，可持

11、續(xù)3~5天。由于血容量減少貧血周圍循環(huán)衰竭血分解蛋白的吸收 以上原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),上消化道出血的體征,開(kāi)始可感到疲乏—精神萎靡—煩躁—反應(yīng)遲鈍—譫妄—模糊—嗜睡—昏迷皮膚蒼白、濕冷心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進(jìn)右上腹壓痛+黃疸+腹水征—注意肝膽,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,一般檢查：

12、 周圍血象 大便潛血 血小板計(jì)數(shù)+出血時(shí)間+血管脆性 凝血酶原時(shí)間+凝血活酶時(shí)間*生化檢查：血清電解質(zhì)、血尿素氮、肝功*胃鏡、鋇餐、動(dòng)脈造影、核素掃描*吞線、米勒-阿博特（Miller-Abbott）雙腔管,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),上消化道出血診斷與鑒別診斷,出血病因和部位的診斷出血量

13、的估計(jì)出血是否停止的判定出血程度的分級(jí)鑒別診斷危重指標(biāo),2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),出血病因和部位的診斷,仔細(xì)詢問(wèn)病史 ----是否有潰瘍病、胃炎、肝炎、腎炎？ ----有無(wú)嗜酒、服藥史？ ----有無(wú)誘因？根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失—潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張—肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊

14、腫大—膽道？伴吞咽困難----返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向----血液?。扛尾。磕蚨景Y？中年以上、上腹痛、厭食消瘦---胃癌？,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),出血量的估計(jì),根據(jù)血容量減少致周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血量20ml， 糞便潛血試驗(yàn) （+）出血量50~70ml 可見(jiàn)黑便出血量500~1000ml 柏油樣便出血量﹤400ml 無(wú)癥狀出血量﹥500ml 頭暈\乏力

15、\心悸\BP↓胃內(nèi)存血﹥ 300ml 嘔血 暗紅﹥咖啡色量血壓及脈搏與出血量的關(guān)系血紅蛋白低于100g/L，RBC ↓50%尿素氮﹥8.5mmol/L,血肌酐正常時(shí),出血﹥1000,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),出血是否停止的判定,下胃管或三腔管 對(duì)幽門(mén)以上判定可靠反復(fù)嘔血便血,便血次數(shù)頻,黑色→暗紅，腸鳴亢進(jìn)， ！出血未止Hb、RBC壓積持續(xù)↓

16、 ！出血未止大出血2~3天后如BUN仍不下降，除腎功能受損外， 可能！出血未止治療后循環(huán)功能改善，意識(shí)模糊→清醒，體力漸恢復(fù) 出血已止,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),潰瘍、胃炎、胃粘膜病變治療,H2受體拮抗劑 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁胃質(zhì)子泵阻滯劑：奧美

17、拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑插胃管，冰鹽水洗胃后，注入去甲腎保留胃內(nèi),2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),食管胃底V破裂出血的治療,三腔二囊管壓迫止血應(yīng)用垂體后葉素應(yīng)用生長(zhǎng)抑素—施他寧鏡下套扎治療鏡下硬化治療手術(shù)治療—斷流術(shù)+分流術(shù),2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),外科手術(shù)適應(yīng)癥,反復(fù)多次出血，經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有癌變者膽道出血：積極控制出血和感染后，應(yīng)擇期手術(shù)對(duì)癌腫出血診斷一旦明確

18、，應(yīng)盡早手術(shù),2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),上消化道出血的中醫(yī)治療,胃熱壅盛肝火犯胃脾失統(tǒng)攝,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),上消出血--胃熱壅盛型,主證：脘腹脹痛，嘔血紫暗或鮮紅，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷飲，舌紅苔黃而干，脈弦滑數(shù)治法：清胃瀉火，化瘀止血例方：瀉心湯+十灰散常用藥：生大黃、黃芩、川連、側(cè)柏葉、山梔子、紫珠草、茜草根、蒲公英,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),上消化道出血—肝火犯胃型,主證：嘔血色鮮紅或紫暗

19、，大便色黑如漆，口苦目赤，心煩易怒，或有黃疸脅痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)治法：瀉肝清胃，涼血止血例方：龍膽瀉肝湯常用藥：龍肝草、山梔子、黃芩、生地、丹皮、藕節(jié)、生大黃、茜草根,2024/2/12,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),上消出血--脾失統(tǒng)攝型,主證：嘔血纏綿不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色蒼白，唇甲淡白，神疲乏力，頭暈納呆，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱治法：健脾益氣，溫中止血例方：歸脾湯或獨(dú)參湯常用藥：人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、黃芪、白芨、烏賊骨。,