前列腺癌的放療新進(jìn)展

1、前列腺癌的放療新進(jìn)展,,化療,手術(shù),放療70%,腫瘤的三大治療方法,概 述,,放療、手術(shù)以及化療是當(dāng)前腫瘤治療的三大手段。放射治療是治療惡性腫瘤的重要手段之一，目前稱它為放射腫瘤學(xué)。,● 據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，大約40%的惡性腫瘤患者可以治愈。 ● 大組資料統(tǒng)計(jì)表明，70%以上的惡性腫瘤患者在治療過程中接受過放射治療。,1998-2002年度我科腫瘤放療病人數(shù)量,概 述,三維適形放射治療采用先進(jìn)的影像技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)，使放療的高劑量

2、區(qū)分布與靶區(qū)形狀相吻合。在靶區(qū)處方劑量進(jìn)一步提高的同時(shí)，靶區(qū)周圍正常組織和器官卷入射野的范圍也減少，因而腫瘤局部控制率提高，正常組織的早期和后 期放射損傷并發(fā)癥下降，提高了患者的生存質(zhì)量，即三維適形放療雖然不開刀，不出血，但也可以像外科手術(shù)那樣“切 除”腫瘤。,定 義,原 理,三維適形放射治療的工作原理是通過現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行三維重組，制定最優(yōu)化的照射方案，以直線加速器為照射源，精確地對(duì)腫瘤或病灶進(jìn)行共面或非共面旋轉(zhuǎn)照射

3、。,圖像采集,,定位及等中心標(biāo)志,,三維重建與虛擬模擬,1,2,3,4,計(jì)劃優(yōu)選與劑量評(píng)價(jià),1,2,3,DVH直方圖,前列腺癌的放療新進(jìn)展,前列腺癌是男性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，在歐美等國(guó)，其發(fā)病率高居男性惡性腫瘤的第二位。其病因可能與種族、雄激素水平、環(huán)境因素及高脂飲食等因素有關(guān)。前列腺癌的治療依據(jù)病期、病理Ｇｌｅａｓｏｎ分級(jí)、血清前列腺特異性抗原（ＰＳＡ）值、年齡、一般狀態(tài)等不同而異，包括觀察、放射治療、根治性手術(shù)、內(nèi)分泌治

4、療等。放射治療在前列腺癌各階段的治療中都起著很重要的作用。,,早期及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)低的前列腺癌可接受單純外照射或近距離間質(zhì)放療同位素插植和粒子植入，中期及中度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的前列腺癌可用外照射加近距離間質(zhì)放療或術(shù)后補(bǔ)充放療，高危及晚期病人可行前列腺區(qū)或轉(zhuǎn)移病變部位的姑息減癥放療，結(jié)合去勢(shì)內(nèi)分泌治療或化療等。,術(shù)后放療適應(yīng)癥,侵出包膜：T3G分級(jí)≥7切端≤0.5厘米侵范了周圍組織的局部殘留PSA術(shù)后持續(xù)升高,,隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和放射影像學(xué)發(fā)展的

5、飛猛進(jìn)，放射物理及治療技術(shù)正發(fā)生重大變革。外照射的進(jìn)展包括：三維適形３ＤＣＲＴ和調(diào)強(qiáng)適形放療IＭＲＴ技術(shù)，它們被率先應(yīng)用在前列腺癌的治療中。傳統(tǒng)的前列腺癌外照劑量在６５～７０ Ｇｙ／７～８ Ｗ不同期別的５年局部控制率在９０％～５０％。,,根據(jù)常規(guī)分割的劑量—效應(yīng)關(guān)系，提高局部劑量有望提高局部控制率。美國(guó)ＭＤ Ａｎｄｅｒｓｏｎ醫(yī)院的研究提示了提高劑量與改善生存率和并發(fā)癥的關(guān)系。中高危組的病人接受６４～６６ Ｇｙ 對(duì)６８～７０

6、 Ｇｙ的８年無生化失敗率ＰＳＡ－ＤＦＳ為６４％對(duì)８１％（Ｐ＜０．００１）。,,接受７０～７８ Ｇｙ時(shí)，無生化失敗率升至７１％～８０％。但因前列腺周圍存在尿道、膀胱、直腸等重要器官，傳統(tǒng)放療技術(shù)很難避免對(duì)這些正常組織損傷。并發(fā)癥與危險(xiǎn)器官受照劑量與體積相關(guān)，當(dāng)照射劑量為７０ Ｇｙ時(shí)直腸的ＩＩ、ＩＩＩ級(jí)并發(fā)癥是１２％；當(dāng)照射劑量為７８ Ｇｙ時(shí)則升至２４％。獲照射劑量７０ Ｇｙ的體積≤２６％時(shí)，直腸的ＩＩ、ＩＩＩ級(jí)并發(fā)癥為１３％，相反則達(dá)

7、５４％。,,三維適型放療著眼于利用現(xiàn)代影像及計(jì)算機(jī)技術(shù)準(zhǔn)確定位，優(yōu)化設(shè)野使三維高劑量分布與靶區(qū)的外形一致，靶區(qū)周圍的劑量在可接受的范圍內(nèi)。ＩＭＲＴ還可在３ＤＣＲＴ的基礎(chǔ)上，根據(jù)需求調(diào)節(jié)不同點(diǎn)的射線強(qiáng)度，對(duì)靶區(qū)內(nèi)的重要器官，例如前列腺包繞的尿道及前列腺內(nèi)局灶給予不同的劑量。,,近期召開的ＡＳＴＲＯ年會(huì)上有近百篇關(guān)于前列腺癌各種放療技術(shù)的文章，主要涉及３ＤＣＲＴ的劑量梯度、毒副作用評(píng)估、與其他方法聯(lián)合應(yīng)用，ＩＭＲＴ與３ＤＣＲＴ比較和分割方式

8、、質(zhì)量監(jiān)控、同位素插植和粒子植入的病人篩選及毒副作用等。,,我國(guó)前列腺癌發(fā)病率較低，且大多數(shù)病人診斷時(shí)已處于晚期，既往放射治療多用于姑息減癥。有研究提示，近二十年來我國(guó)前列腺癌發(fā)病率有上升趨勢(shì)，隨著醫(yī)療和生活水平的提高，ＰＳＡ和影像、活檢等技術(shù)普及，早期診治的病人將增加，所以了解放射治療在前列腺癌根治治療中的地位，應(yīng)用先進(jìn)放療技術(shù)提高病人的生存率及生存質(zhì)量已勢(shì)在必行。,,放射治療是前列腺癌的重要治療手段。放療是局限早期前列腺癌的根治性治

9、療手段之一，放療和激素綜合治療提高了局部晚期前列腺癌的局部控制率和生存率。最近幾年，三維適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療在前列腺癌的治療中得到廣泛應(yīng)用。,,前列腺癌適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療的目的在于提高腫瘤照射劑量，并減少周圍正常組織照射劑量。臨床研究證明，前列腺癌適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療提高了腫瘤局部控制率和無生化失敗生存率，而正常組織毒副作用降低或未增加。,,最近幾年，三維適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療在前列腺癌的治療中得到廣泛應(yīng)用。前列腺癌適形放療和調(diào)

10、強(qiáng)適形放療的目的在于提高腫瘤照射劑量，并減少周圍正常組織照射劑量。臨床研究證明，前列腺癌適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療提高了腫瘤局部控制率和無生化失敗生存率，而正常組織毒副作用降低或未增加。,一、前列腺癌照射靶區(qū)的確定,前列腺腫瘤區(qū)(大體腫瘤靶區(qū)GTV)指在通過臨床檢查、CT或其它影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的大體腫瘤，臨床靶區(qū)(CTV)定義為GTV加上可能受侵的亞臨床病灶。前列腺癌常為多灶性，且多侵犯兩葉，15%-66%的臨床T1和T2病變，在根治性前列腺

11、切除術(shù)后證實(shí)有包膜受侵，或合并前列腺周圍組織侵犯。因此，CTV應(yīng)包括整個(gè)前列腺，GTV等于CTV。在大部分腫瘤治療中心，根據(jù)PSA、Gleason分級(jí)和臨床T分期確定靶區(qū)大小和照射劑量。,,預(yù)后中等或預(yù)后不良的前列腺癌，精囊受侵的幾率明顯增高，CTV需包括精囊。大部分研究報(bào)告顯示，器官移動(dòng)產(chǎn)生的前列腺位置變化平均約為0.5cm，考慮到擺位誤差，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)在CTV的基礎(chǔ)上外放1.0-1.5cm，但前列腺后方為直腸，僅外放0.5cm

12、，以減少直腸照射劑量和并發(fā)癥。,,CTV是否要包括盆腔淋巴結(jié)仍有爭(zhēng)議。前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，主要淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位包括髂外、髂內(nèi)和骶前淋巴結(jié)，盆腔野可包括這些淋巴引流區(qū)。    正常組織的耐受劑量考慮如下：50%的膀胱<60 Gy，50%的直腸<60Gy，25%的直腸<70Gy，5%的股骨頸<50Gy。,二、照射劑量對(duì)局部控制率和生存率的影響,通過適形放療和調(diào)強(qiáng)放療提高前列腺的照射劑

13、量，能否提高局部控制率和生存率是臨床首先應(yīng)該考慮的問題。,1.局部控制率,前列腺癌照射劑量和腫瘤局部控制率的相關(guān)性在臨床研究中得到了證實(shí)，美國(guó)紐約S10an-Kettering癌癥中心(MSKCC)建立了前列腺癌照射劑量和腫瘤局部控制率的模型。前列腺癌三維適形放療后≥2.5年做前列腺活檢，腫瘤照射劑量從64.8Gy增加至81.0Gy，活檢陰性率從48%增加到94%，隨照射劑量增加，局部控制率增高。,2.無生化失敗生存率,三維適形放療(3

14、D-CRT)顯著改善了病人的無生化失敗生存率(bNED)，多個(gè)腫瘤中心的5~7年隨訪資料證明，三維適形放療增加了bNED生存率。治療前PSA>10ng／mL的病人，3-DCRT和常規(guī)外照射比較，提高了bNED約30%。,,在隨后的隨機(jī)研究中，301例T1-T3前列腺癌分別接受70Gy(150例)或78Gy(151例)照射，5年無PSA復(fù)發(fā)生存率分別為69%和79%(P=0.058)。在治療前PSA>10ng／mL病人，高劑

15、量照射顯著改善了無PSA復(fù)發(fā)生存率，分別為75%和48%(P二0.011)。在PSA≤10ng／mL時(shí)未觀察到劑量效應(yīng)。,,Zagars等報(bào)道的MDACC的回顧性資料，94例局限期前列腺癌接受74~ 78Gy三維適形放療，844例接受60~ 70Gy常規(guī)照射。低劑量組77Gy的3年無PSA復(fù)發(fā)生存率分別為61%，74%和96%(P<0.01)。進(jìn)一步分析療前PSA，臨床分期(T1-2比T3-4)，或Gleason 評(píng)分(6比7-

16、10)，除PSA<4.0ng／mL組外，都可發(fā)現(xiàn)照射劑量和bNED的線性關(guān)系。,,美國(guó)MSKCC報(bào)道，應(yīng)用三維適形和調(diào)強(qiáng)適形放療提高照射劑量對(duì)bNED的影響。腫瘤劑量以5.4Gy為階梯從64.8 Gy增加到86.4 Gy，96例接受64.8Gy，268例接受70.2Gy，446例75.6 Gy，250例81.0 Gy和40例86.4Gy。預(yù)后好(T1-2，PSA≤10.0ng／mL，Gleason≤6)的前列腺癌接受64.8~7

17、0.2Gy和≥75.6Gy的5年無PSA復(fù)發(fā)生存率分別為77%和90%(P=0.05)。,,預(yù)后中等(預(yù)后因素中，任一項(xiàng)高于上述值)病人兩組照射劑量的5年無PSA復(fù)發(fā)生存率分別為50%和70%(P二0.001)，預(yù)后不良病人(預(yù)后因素中有至少二項(xiàng)高于上述值)5年無PSA復(fù)發(fā)率分別為21%和47%(P=0.002)。這項(xiàng)研究證明了照射劑量對(duì)前列腺癌長(zhǎng)期生存的重要影響。,,Fox Chase癌癥中心報(bào)道了放療劑量和無PSA復(fù)發(fā)生存率的關(guān)系。

18、照射劑量從66~79Gy， 各有357例病人分別接受≥74Gy 3D-CRT和<74 Gy常規(guī)放療或3D-CRT，其5年無PSA復(fù)發(fā)率分別為71%和56%(P=0.003)。,,同樣，照射劑量對(duì)5年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和疾病專項(xiàng)生存率和總生存率有影響，高劑量組和低劑量組分別為97%比88%(P=0.0004)，99%比94%(P：0.007)，和88%比79%(P二0.01)。UCSF的Roach等報(bào)道50例Gleason 5~10分和P

19、SA<20ng／mL的前列腺癌接受高劑量三維適形放療，高于71 Gy和低于71 Gy照射組的4年無PSA復(fù)發(fā)生存率分別為83%和0% (P=0.03)。,三、放療并發(fā)癥,前列腺癌放射治療的近期并發(fā)癥主要為直腸和泌尿道毒副作用，包括直腸出血、前列腺炎、直腸或肛門狹窄、膀胱炎、尿道狹窄和膀胱攣縮等，部分病人放療后出現(xiàn)性功能障礙。    常規(guī)外照射劑量70Gy時(shí)，耐受性好。60%的病人將出現(xiàn)RTOG／EO

20、RTC近期直腸和泌尿道2級(jí)或2級(jí)以上毒性。癥狀在放療第三周出現(xiàn)，放療結(jié)束后幾天至數(shù)周恢復(fù)。適形放療或調(diào)強(qiáng)適形不,,常規(guī)照射時(shí)，晚期毒副作用發(fā)生的危險(xiǎn)性隨劑量超過70Gy而增加，Lei- bel等報(bào)道前列腺癌照射>70Gy，6.9%的病人出現(xiàn)3-4級(jí)毒副作用，而低于 70Gy，僅為3.5%。Sandler等報(bào)道照射劑量>68Gy，3年時(shí)3-4級(jí)直腸毒性為9%，低于68Gy照射僅為2%。,,Schultheiss等報(bào)道712例病

21、人接受常規(guī)照射或適形放療，5年2或3級(jí)晚期直腸毒性71~74Gy為27%，74~77Gy為35%，>77Gy為43%(P<0.001)。直腸并發(fā)癥和直腸前壁照射的劑量和體積有關(guān)，稱為體積效應(yīng)。Lee等報(bào)道PTV為76Gy，使用直腸鉛擋塊降低2~3級(jí)直腸毒性至7%，無直腸鉛擋塊為22% (P=0.003)。,,三維適形放療能更好地保護(hù)正常組織，減少膀胱和直腸毒性。Fox Chase癌癥中心報(bào)道三維適形放療和常規(guī)放療比較，2級(jí)直

22、腸和泌尿道毒副作用分別有34%和57%(P<0.001)。,,Dearnaley等隨機(jī)分組，適形放療或常規(guī)照射 64Gy，晚期2級(jí)直腸毒性分別為5%和 15%(P二0.01)。Zelfsky等用三維適形或IMRT治療1100例Tlc-T3期前列腺癌，腫瘤劑量以5.4Gy為劑量梯度從 64.8Gy增加到86.4Gy。三維適形放療時(shí)， 照射劑量和直腸毒性有關(guān)， 64.8~70.2Gy和75.6~81 Gy病人在5年時(shí)2度直腸毒性分別為

23、5%和14% (P<0.001)。,,調(diào)強(qiáng)適形放療進(jìn)一步降低了直腸照射劑量，Zelefsky等報(bào)道3D-CRT和 IMRT直腸壁接受75Gy照射體積分別為14%和9%(P<0.001)，而且IMRT顯著改善了PTV劑量(81 Gy)。61例病人應(yīng)用常規(guī)六野適形放療81 Gy，189例應(yīng)用IMRT 81Gy，3年2度直腸毒性發(fā)生率分別14%和2%(P<0.001)， IMRT并未降低泌尿道毒副作用。,泌尿系統(tǒng)的適應(yīng)癥及療